波前像差引導LASIK手術(shù)的角膜組織切削深度研究.doc

波前像差引導LASIK手術(shù)的角膜組織切削深度研究【關(guān)鍵詞】切削深度；準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)；波前像差【摘要】 目的 探討應(yīng)用VISX CustomVue系統(tǒng)進行波前像差引導的LASIK手術(shù)的角膜組織切削深度，并與標準LASIK手術(shù)的角膜切削深度進行比較。方法 選擇接受CustomVue個體化LASIK手術(shù)的近視患者54倒102眼，記錄術(shù)中角膜切削深度；同時根據(jù)患者的術(shù)前驗光，應(yīng)用VISX Star S4 OPM模擬軟件，計算這些患者進行標準LASIK所需要的角膜切削深度，并對CustomVue切削深度與標準切削深度進行比較。結(jié)果 54例102眼中，CustomVue實際切削深度為(99. 6522. 82)m。應(yīng)用6.0 mm光學區(qū)和8.0 mm修邊區(qū)的標準LASIK的最大切削深度為（75. 40士20. 03）m;6.5 mm光學區(qū)和8.0 rnm修邊區(qū)的最大切削深度為(86. 04士23. 46) y,CustomVue實際切削深度比標準LASIK切削深度增加(34.519.0)%(t=24. 620，P=0.000)。CustomVue實際切削深度比大光區(qū)LASIK切削深度增加（18.1土16.9）%(t=13. 643，P=0. 000)。結(jié)論 應(yīng)用CustomVue進行個體化LASIK手術(shù)，對角膜的切削深度要高于同等大小光學區(qū)的標準LASIK手術(shù)。在考慮進行波前像差引導的個體化切削時，應(yīng)該注意考慮患者的角膜厚度。 近年來，波前像差引導的個體化切削在準分子激先角膜原位磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)中得到廣泛應(yīng)用。波前像差引導的LASIK手術(shù)可以矯正高階像差，進行理想的切削設(shè)計，改善術(shù)后的視覺質(zhì)量，因此比傳統(tǒng)的LASIK手術(shù)具有更多優(yōu)勢，也受到了眼科醫(yī)生和患者的逐漸認可。 由于角膜屈光手術(shù)的基本原理是通過準分子激光切削改變角膜曲率，需要將角膜中央?yún)^(qū)變薄，因此角膜厚度是制約手術(shù)設(shè)計的一個重要因素。為確保手術(shù)的安全性，應(yīng)該盡量減少角膜的切削深度。本研究的目的是從角膜切削深度的角度評價波前像差引導的LASIK手術(shù)，為手術(shù)設(shè)計提供相應(yīng)的依據(jù)。1 資料與方法1.1 一般資料 選擇在我院接受CustomVue波前像差引導的LASIK手術(shù)的近視患者54例102眼，其中男26例，女28例；年齡18 43歲，平均(28. 486. 40)歲；右眼和左眼各51眼。所有患者均排除角膜屈光手術(shù)禁忌證。1.2 術(shù)前檢查和手術(shù)方法 術(shù)前進行常規(guī)角膜屈光手術(shù)前檢查，包括睫狀肌麻痹檢影驗光和NIDEK RT-2100綜合驗光儀主覺驗光，同時應(yīng)用Wavescan波前像差測量儀在暗室內(nèi)進行波前像差測量，并進行手術(shù)設(shè)計，一般按照光學區(qū)6.5 mm、修邊區(qū)8.0mm進行設(shè)計，部分散光度數(shù)較大的患者按照儀器軟件提示進行適當調(diào)整。應(yīng)用VISX Star S4進行波前像差引導的LASIK手術(shù)。其中74眼應(yīng)用微角膜刀制作角膜瓣，28眼應(yīng)用IntraLase飛秒激光制作角膜瓣。掀開角膜瓣后進行虹膜定位，然后進行準分子激光切削。術(shù)后常規(guī)用藥和復查。1.3 分析項目 所有患者在術(shù)中記錄最大角膜切削深度。同時根據(jù)患者的術(shù)前驗光，應(yīng)用VISX StarS4 0PM模擬軟件，計算這些患者進行標準IASIK（包括6.0 mm光學區(qū)、8.0 mm修邊區(qū)和6.5 mm光學區(qū)、8.0 mm修邊區(qū)）所需要的角膜切削深度，并對CustomVue切削深度與標準切削深度進行比較。1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件處理數(shù)據(jù)。對于不同驗光方法的檢查結(jié)果，以及不同設(shè)計的手術(shù)角膜切削深度分別進行配對t檢驗。切削深度差值的相關(guān)因素采用Pearson相關(guān)性分析。 2結(jié)果 2.1 主覺驗光與波前像差測量結(jié)果應(yīng)用Wavescan波前像差儀檢查的近視球鏡度數(shù)和等效球鏡度數(shù)明顯低于NIDEK綜合驗光儀的主覺驗光結(jié)果(P0.05)(見表1)。2種驗光方法對球鏡、柱鏡和散光軸位的檢查結(jié)果具有較高的相關(guān)性(Pearson相關(guān)性分析：r=0. 981,0. 937 ,0. 488，P0.001).2.2不同手術(shù)設(shè)計的最大角膜切削深度 術(shù)中記錄的實際最大角膜切削深度為( 99.722. 8) m。應(yīng)用VISX Star S4 0PM模擬軟件計算標準IASIK的最大角膜切削深度：無修邊小光學區(qū)（6.0 mm光學區(qū)）設(shè)計時為(66.8 +19. 9)m；修邊小光學區(qū)(6.0mm光學區(qū)，8.0 mm修邊區(qū))設(shè)計時為(75.420.0)m；修邊大光學區(qū)（6.5 mm光學區(qū)，8.0 mm修邊區(qū)）時為(86.0 +23.5) m。CustomVue實際切削深度比標準光學區(qū)LASIK切削深度增加(34.519.0)%(t=24.620，P=0. 000)；CustomVue實際切削深度比大光學區(qū)LASIK切削深度增加(18.116.9)%(f=13.643,P =0.000).2.3 CustomVue切削深度增加的相關(guān)因素分析將波前像差引導的實際最大切削深度與大光學區(qū)標準LASIK的最大切削深度之差定義為切削差值。應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析方法，評價切削差值與術(shù)前主覺驗光、波前像差測量的各項指標的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)切削差值與術(shù)前波前像差測量的柱鏡度數(shù)的相關(guān)性最大(r=0. 699P=0.000，JP0. 001)，與球鏡度數(shù)也具有一定相關(guān)性(r =0. 280，P=0.004，P0. 05）。3討論 高階像差在人眼廣泛存在，傳統(tǒng)的角膜屈光手術(shù)后高階像差會增加。波前像差引導的角膜屈光手術(shù)是在術(shù)前通過各種方法進行波前像差檢查，在手術(shù)過程中通過“個體化切削”，矯正術(shù)前的高階像差，降低術(shù)后誘導的高階像差，達到改善視黨質(zhì)量、預(yù)防眩光等目的，目前已經(jīng)得到了廣泛的認可。目前已經(jīng)有很多研究證實波前像差引導的角膜屈光手術(shù)可以改善術(shù)后視覺質(zhì)量。但是，目前對波前像差的各組成部分與視力之間的精確關(guān)系，以及波前像差與切削模式之間的數(shù)字化關(guān)系尚處于初步探索中。不同廠家生產(chǎn)的準分子設(shè)備采用的切削模式各不相同，對波前像差的矯正結(jié)果也有待于進一步的臨床驗證1。無論應(yīng)用哪種儀器，實施波前像差引導的角膜屈光手術(shù)，都包括以下2個重要的環(huán)節(jié)：首先是應(yīng)用波前像差儀對患者的術(shù)前波前像差進行準確測量，其次是將波前像差的測量結(jié)果轉(zhuǎn)化為適當?shù)募す馇邢髂Ｊ健?】。 對于高階像差的測量，目前主要是應(yīng)用客觀波前像差儀，包括出射型光學像差儀、視網(wǎng)膜像型像差儀和入射型可調(diào)式屈光計等。這些波前像差儀可以同時測量低階像差（包括近視、遠視和散光）和高階像差，用于手術(shù)設(shè)計。而傳統(tǒng)的角膜屈光手術(shù)是按照術(shù)前主覺綜合驗光進行手術(shù)設(shè)計的。對于波前像差儀的近視和散光的檢查結(jié)果，不同研究者使用不同儀器的報告有所差異，但基本都認為波前像差儀的驗光結(jié)果與主覺驗光和檢影驗光具有很高的一致性3,4。本組研究應(yīng)用的Wavescan波前像差儀屬于出射型像差儀，其測量原理是目前應(yīng)用景廣泛的HartmannShack傳感器。本組患者的波前像差儀和主覺驗光的球鏡、柱鏡和散光軸的結(jié)果具有很高的一致性，其中波前像差儀的近視球鏡度數(shù)低于主覺驗光結(jié)果。我們認為這可能是由于波前像差儀對低階像差（包括近視和散光）的計算采用的是不同于眼鏡矯正的計算方法，因此在結(jié)果的換算上會有所差異5。另外，波前像差檢查是在暗室內(nèi)進行的，而主覺驗光是在標準照明條件下進行，暗光下睫狀肌調(diào)節(jié)能力下降，也會使得近視度數(shù)測量偏低。角膜屈光手術(shù)后角膜厚度不足是發(fā)生嚴重并發(fā)癥的重要原因【6】。因此，醫(yī)生在進行角膜屈光手術(shù)設(shè)計時，除了要考慮術(shù)后的視覺效果，還必須考慮到手術(shù)對角膜組織的切削深度，以保證手術(shù)的安全性。波前像差引導的手術(shù)，需要采用和傳統(tǒng)屈光手術(shù)不同的切削模式，因此對角膜的切削深度也有所差異。傳統(tǒng)的準分子激光應(yīng)用的是6.06.5 mm的大光斑照射方式，這種光斑足夠視力矯正所需，但是光斑式切削的治療區(qū)域無法自由變化，對散光的治療效果不理想，更無法進行波前像差矯正。矯正波前像差需要應(yīng)用小光斑和飛點掃描。飛點掃描是指每個激光光點打到角膜上的位置是隨機抽取的，但所有光點疊加的結(jié)果可使光點在角膜上獲得理想的分布，從而使切削表面更加光滑，并且可以用程序控制多種掃描方式，能夠非常精確的消融角膜。小光斑高速飛點掃描的準分子激光系統(tǒng)具有治療時間短、矯正精度高、角膜切削表面極其光滑等優(yōu)點，易于集成波前像差技術(shù)，實現(xiàn)“個體化切削”。飛點掃描需要進行分層切削和光斑掃描的層內(nèi)疊加和錯層疊加，其最大角膜切削深度會高于大光斑掃描7-9。雖然不同品牌的儀器的切削模式有所差異，但為達到“個體化切削”，波前像差引導的切削都需要采用小光斑和飛點掃描模式。同時，為確保切削后的角膜有光滑的表面，切削區(qū)分為光學區(qū)和修邊區(qū)2部分，光學區(qū)主要起光學成像作用，修邊區(qū)起到光學區(qū)和非切削區(qū)之間的光滑過渡作用，減少術(shù)后角膜上皮的增生，并能夠降低術(shù)后高階像差10。無論是小光斑飛點掃描，還是修邊區(qū)的設(shè)計，盡管目前存在很多具體的設(shè)汁方法，但基本上都會明顯增加角膜的切削深度，這也成為制約波前像差引導的角膜屈光手術(shù)的一個重要因素。 本研究選擇目前應(yīng)用較為廣泛的CustomVue系統(tǒng)，旨在探討波前像差引導的LASIK手術(shù)與傳統(tǒng)LASIK手術(shù)對角膜切削深度的差異以及相關(guān)影響因素。通過本組病例，我們發(fā)現(xiàn)，波前像差引導的LASIK手術(shù)對角膜組織的切削深度，普遍高于傳統(tǒng)的LASIK手術(shù)，在散光度數(shù)較高的患者尤為明顯。VISX準分子設(shè)備在傳統(tǒng)LASIK手術(shù)矯正散光是大光斑的橢圓形切削模式，相對比較節(jié)約角膜組織，而波前像差引導的手術(shù)采用小光斑飛點掃描，切削模式差異較大，切削深度的增加也較為明顯。2種手術(shù)方法對組織切削深度的差異與高階像差本身的大小并沒有明顯的相關(guān)性，提示在波前像差引導的手術(shù)設(shè)計中，高階像差的矯正屬于細微的修整，并不會明顯影響角膜切削深度。導致切削加深的主要因素還是準分子激光切削模式的不同，加深的比例主要與低階像差的高低有關(guān)。另外，對于應(yīng)用小光斑飛點掃描模式矯正低階像差的準分子儀器來說，因為矯正低階像差也需要較多的角膜切削深度，波前像差引導的手術(shù)不會增加切削深度，反而會減少切削深度2。 本項研究結(jié)果顯示CustomVue潑前像差引導的LASIK手術(shù)的角膜組織切削深度高于VISX的普通LASIK手術(shù)，提示在選擇手術(shù)方式時，除了考慮視覺質(zhì)量之外，還要特別注意角膜組織切削深度。參考文獻1李玉珍，魏銳利，朱煌波前像差技術(shù)及其在屈光手術(shù)中的應(yīng)用J.眼科新進展Ycmke Xinjinzhan 2006；26(4)：306-3082 Nuijts RM,Nabar VA,Hament WJ,Eggink FA.Wavefront-guided versus standard laser in situ kerat,omileusis to cor rect low to moderal:e myopiaJ.J Cataract Refrarct Surg 2002;28(11):1907-1913.3 Martinez AA, Pandian A, Sankaridurg 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