術(shù)前麻醉訪視應(yīng)注意的一些問題.doc

術(shù)前麻醉訪視應(yīng)注意的一些問題江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院麻醉科朱曉軍綜合米勒麻醉學(xué)第7版中文版、牛津臨床麻醉手冊中文版、現(xiàn)代麻醉學(xué)第2、3版、臨床麻醉學(xué)第3版和當(dāng)代麻醉學(xué)并結(jié)合臨床，對擇期手術(shù)患者麻醉術(shù)前訪視需注意的一些問題作如下總結(jié)：一、手術(shù)患者應(yīng)有常規(guī)檢查項目1血、尿常規(guī)。2血型、凝血功能。3血生化檢查，包括肝功能，腎功能，血糖，電解質(zhì)、HBSAg及HIV、丙肝、梅毒抗原等。4心電圖、胸片，疑有呼吸道梗阻者應(yīng)拍攝頸部正、側(cè)位片及CT檢查。5我院規(guī)定，擇期全麻患者均需檢查肺功能。肺功能差的患者、開胸手術(shù)、慢性阻塞性肺病患者，長期吸煙者行上腹部手術(shù)，需檢查肺功能和動脈血氣分析。6有明顯心臟病癥狀或心功能、（動態(tài)）心電圖、心肌酶譜、心臟超聲明顯異常者，需先經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師會診處理。外科醫(yī)師對明顯異常患者應(yīng)先作心臟相關(guān)輔助檢查（心肌酶譜、心臟超聲、動態(tài)心電圖、BNPNT-proBNP等），以節(jié)省會診時間。7頸部包塊壓迫氣管者，需做米瓦試驗（氣管軟化試驗）。米瓦試驗分為米勒氏試驗和瓦氏試驗。瓦氏試驗：先訓(xùn)練患者，令其盡力吸氣后關(guān)閉聲門，并強力屏氣后迅速拍片。米勒氏試驗：囑患者盡力呼氣后關(guān)閉聲門再做吸氣動作后快速拍片。上述兩項試驗拍片條件、位置、中心線及距離均應(yīng)相同。正常人瓦氏法及米勒法氣管管徑平均差小于2mm。凡管徑相差3mm者，則可提示為氣管軟化癥。特別是腫瘤患者如甲狀腺腫大，壓迫氣管使氣管內(nèi)徑較正常小于7.0mm，則發(fā)生氣管軟化的可能性較大。呼吸困難者，需經(jīng)CT測定氣管狹窄處內(nèi)徑來選擇氣管導(dǎo)管。二、手術(shù)患者應(yīng)糾正或改善病理生理狀態(tài)1合并其他專科疾病者，應(yīng)先請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診治療。2改善營養(yǎng)不良，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，低蛋白血癥、嚴重貧血、水電解質(zhì)紊亂術(shù)前應(yīng)適當(dāng)糾正，白蛋白須高于30g/L，血紅蛋白70g/L，心肺功能差或心腦缺血患者、年齡70歲的老年人及兒童、體質(zhì)虛弱者提升到100g/L，血小板須在7080109/L以上（止血水平）方可接受椎管內(nèi)麻醉，50109/L為手術(shù)禁忌，20109/L以下不手術(shù)也會自發(fā)性出血。慢性低鉀不低于2.8mmol/L，急性低鉀不低于3.2mmol/L（杭燕南當(dāng)代麻醉學(xué)）。3合并肺部疾病者，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可高達70%，而肺功能正常者僅3%。呼吸道治療：術(shù)前應(yīng)停止吸煙至少2周，同時進行呼吸功能訓(xùn)練；霧化吸入和胸部物理治療促進排痰；應(yīng)用有效抗菌素控制肺部感染。限期手術(shù)難以推遲者，應(yīng)告知可能發(fā)生的后果，得到患者知情同意。4控制血糖，糖尿病患者擇期手術(shù)空腹血糖不高于8.3mmol/L（隨機血糖不高于11.1mmol/L），尿糖低于（+），尿酮體陰性；空腹時間不要超過8h；口服降糖藥者，手術(shù)前1d晚上服后停藥，圍手術(shù)期改用胰島素。急診手術(shù)合并嚴重酮癥酸中毒和電解質(zhì)紊亂是手術(shù)禁忌，爭取在12h予以糾正，控制隨機血糖不高于13.3mmol/L且尿酮體陰性。5控制血壓，收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于110mmHg。降壓藥可持續(xù)用到術(shù)日晨（少量溫水送服），以防因突然停藥而發(fā)生血壓劇烈波動。應(yīng)用中樞性降壓藥或酶抑制劑者應(yīng)警惕麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩。術(shù)前晚睡前服用鎮(zhèn)靜催眠藥使其得到良好休息。若病房內(nèi)所測基礎(chǔ)血壓在可接受范圍而進入手術(shù)室內(nèi)血壓180/110mmHg，可能為高度緊張所致，輕度鎮(zhèn)靜后血壓若能降至180/110mmHg以下則可行手術(shù)，術(shù)中充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保持麻醉效果穩(wěn)定，補充血容量以防止降壓藥導(dǎo)致的血容量不足，盡量減少血壓的劇烈波動，保持血壓在基礎(chǔ)血壓水平，以防止心腦灌注不足。若鎮(zhèn)靜無效則推遲手術(shù)，繼續(xù)回病房抗高血壓治療。6心肌梗死后30天內(nèi)為最高危患者，30天后根據(jù)患者的疾病表現(xiàn)和運動耐量評估危險程度。不穩(wěn)定性心絞痛新近有發(fā)作，心電圖示明顯心肌缺血者，麻醉風(fēng)險大，有報道圍術(shù)期心肌梗塞率26%。心胸比例0.7為高危。肥厚性心肌病為高危，近期（2月內(nèi)）有心衰者不宜行擇期手術(shù)，急癥手術(shù)為極高危。7雙分支傳導(dǎo)阻滯，包括右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯或左后分支傳導(dǎo)阻滯。常見病因為冠心病。其中最常見的是右束支阻滯伴左前分支阻滯。左后分支阻滯常表明病變較重。雙分支傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)重視心臟基礎(chǔ)疾病的治療。雙分支傳導(dǎo)阻滯患者的麻醉，國內(nèi)麻醉教科書認為需有心臟起搏準(zhǔn)備方可手術(shù)，不宜單純依賴藥物，因其在麻醉手術(shù)中有發(fā)生完全性心室傳導(dǎo)阻滯的危險（高位硬膜外麻醉和常用麻醉藥物均有心肌抑制作用）。英美等國權(quán)威工具書稱若平時無黑蒙、暈厥、嚴重胸痛患者，心率不低下者，不需預(yù)防性安裝起搏器，但應(yīng)有體外起搏器準(zhǔn)備（米勒麻醉學(xué)第7版）。多數(shù)患者術(shù)前無需安裝起搏器，但在某些發(fā)生急性心肌梗死的患者，可進展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯（牛津臨床麻醉手冊）。臨床上也經(jīng)常遇到無癥狀的雙分支傳導(dǎo)阻滯患者，也有以胸悶等心肌缺血癥狀為表現(xiàn)的，心內(nèi)科會診時一般不主張安裝起搏器（有指南支持），這與國內(nèi)麻醉界的認識相矛盾（心內(nèi)科不了解麻醉藥物和方式對心臟的影響）。有黑蒙、暈厥、嚴重胸痛及心率過慢患者，術(shù)前必須安裝臨時或永久起搏器。8病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯II度I型心率50次/分、II度II型及其以上者、心動過緩經(jīng)常有黑蒙、暈厥史應(yīng)先安裝起搏器方可手術(shù)。9腦卒中2周內(nèi)局部血流和代謝率異常，CO2反應(yīng)的改變和腦血管屏障的修復(fù)時間超過4周，因此大部分醫(yī)生傾向于發(fā)生卒中6周內(nèi)除搶救生命的急診手術(shù)外推遲所有手術(shù)，卒中后626周可接受擇期手術(shù)麻醉?！九＝蚺R床麻醉手冊（中文版）王東信主譯2006年P(guān).158頁；摩根臨床麻醉學(xué)第4版岳云等主譯2007年P(guān).548；摩根臨床麻醉學(xué)第4版岳云等主譯2007年P(guān).548】10嚴重肝功能損害的患者，應(yīng)盡可能在保肝治療使患者全身營養(yǎng)狀況和肝功能好轉(zhuǎn)后行手術(shù)麻醉。11腎功能：常用血漿肌酐濃度（Cr）評估腎小球清除率（GFR），Cr132.6mmol/L者GFR大都正常。Cr上升1倍，GFR降低一半，GFR下降至50%以下，尿素氮（BUN）才能升高，BUN不能作為早期腎功能指標(biāo)。但對慢性腎衰竭，尤其是尿毒癥BUN增高的程度一般與病情嚴重性一致。腎功能不全分期：代償期血生化正常，BUN178mmol/L，BUN9mmol/L；尿毒癥期Cr445mmol/L，BUN20mmol/L。腎前性少尿?qū)е碌难萘坎蛔?、腎血流量減少灌注不足，此時BUN升高，但Cr升高不明顯，稱為腎前性氮質(zhì)血癥。蛋白質(zhì)分解或攝入過多時BUN可增高，但Cr一般不升高。矯正后BUN可以下降。12經(jīng)尿道前列腺電切者或輸尿管結(jié)石梗阻合并泌尿系感染，術(shù)前需應(yīng)用抗菌素控制感染。13手術(shù)前如臨時發(fā)現(xiàn)病人感冒、發(fā)熱、婦女月經(jīng)來潮等情況時，除外急癥，手術(shù)應(yīng)推遲。手術(shù)前晚睡前宜給病人服用安定鎮(zhèn)靜藥，以保證有充足的睡眠。14術(shù)前長期服藥治療者注意點：術(shù)前以1受體阻滯劑長期治療者，可持續(xù)用到術(shù)日晨，術(shù)后及時恢復(fù)服用。停藥可致心絞痛甚至心肌梗死風(fēng)險。降壓藥一般用至術(shù)前晨，3歲小兒，術(shù)前應(yīng)禁食（奶）8h，禁飲4h。四、手術(shù)患者麻醉前用