醫(yī)療保險政策

、什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度？ 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家和社會為保障勞動者基本醫(yī)療需求的一種社會醫(yī)療保險制度。它是社會保障制度的重要組成部分。 2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險有何區(qū)別？ 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險都是我國多層次醫(yī)療保險的內(nèi)容，兩者都為參保人員患病時提供特定的物質(zhì)幫助。但兩者具有較大的區(qū)別，其主要區(qū)別是：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險屬于社會保險，它由國家強制實施，所有城鎮(zhèn)用人單位和城鎮(zhèn)職工都必須參加；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的資金來自于用人單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費以及國家的補貼，醫(yī)療保險基金由政府統(tǒng)一籌集、使用和管理；基本醫(yī)療保險是國家規(guī)定的勞動者的基本權(quán)利之一，也是社會對勞動者應(yīng)盡的一種義務(wù)，其作用是保障職工的基本醫(yī)療需求，以及得大病時有醫(yī)療保障。而商業(yè)醫(yī)療保險沒有強制性，是否參加完全根據(jù)參保人意愿；商業(yè)保險實行自愿投保、等價交換，保險率視險情而定，實行有收有償，多投多保，少投少保，不投不保的給付辦法，其管理按商業(yè)原則自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，自我發(fā)展；商業(yè)醫(yī)療保險是一種金融活動，以贏利為目的。 3、參加基本醫(yī)療保險的一般程序是什么？ 參保登記：用人單位先到市醫(yī)保局征繳科辦理參保登記手續(xù)，填報湘潭市職工醫(yī)療保險人員花名冊，并匯總填報湘潭市職工醫(yī)療保險投保單位登記表，報表的同時，另報軟盤（軟盤自備）。 參保審核：市醫(yī)保局對參保單位填寫的醫(yī)療保險登記表逐項進(jìn)行審核；參保單位應(yīng)如實提供用工情況、工資表、財務(wù)報表等與醫(yī)療保險有關(guān)的原始資料和數(shù)據(jù)，以便醫(yī)保局進(jìn)行繳費基數(shù)的審核。 繳費基數(shù)核定后，醫(yī)保局及時進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，打印繳費單據(jù)。 參保單位按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。 同時購買湘潭市職工醫(yī)療保險病歷本和卡。在病歷本上粘貼參保人員近期一寸相片，并填寫欄目內(nèi)容，經(jīng)市醫(yī)保局確認(rèn)并加蓋鋼印后發(fā)至參保人員，由參保人員本人保管、使用。4、基本醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助及大病醫(yī)療互助的繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：用人單位按本單位在職職工上年度工資收入的 6和退休人員上年度退休費的4繳納基本醫(yī)療保險費；在職職工個人按本人上年度工資收入的2繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位從職工工資中代為扣繳；退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。二等乙級以上革命傷殘軍人由原資金渠道按本市前三年此類人員實際支出的人均醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費。公務(wù)員醫(yī)療補助按在職人員上年度工資總額的3籌集。大病醫(yī)療互助繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元。意外傷害繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。5、什么是醫(yī)療保險個人帳戶？其用途有哪些？醫(yī)療保險個人帳戶是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為每一個參保人員建立的醫(yī)療保險帳戶。用于記錄、儲存?zhèn)€人繳納的以及從單位繳費中劃入的醫(yī)療保險費。其用途為：支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的門診醫(yī)療費用；支付在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險用藥目錄范圍內(nèi)藥品的費用；個人帳戶歷年沉淀資金和過渡性補助（亦稱鋪底資金，下同）可支付住院或特殊病種費用中的個人自負(fù)部分。6、參保人員個人醫(yī)療帳戶由哪幾部分構(gòu)成？（1）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶。（2）單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費，按以下比例劃入個人帳戶：45歲以下（含45歲）的在職職工按本人上年度工資收入的0.7劃入；45歲以上的在職職工按本人上年度工資收入的.劃入；退休人員按本人上年度退休金的3.4劃入。（3）參保單位繳納了公務(wù)員醫(yī)療補助的，按本人上年度工資收入（或退休金）的1.5劃入個人帳戶。（4）參保單位為參保人員繳納的鋪底資金全部注入個人帳戶。（5）個人醫(yī)療帳戶歷年沉淀資金及其利息。7、什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”？ 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的“起付標(biāo)準(zhǔn)”即通常所說的“自負(fù)段”，它是指職工自負(fù)住院醫(yī)療費用到一定額度時統(tǒng)籌基金才開始支付費用的起點標(biāo)準(zhǔn)。我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度首次住院自負(fù)段為：在職人員：一級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院1000元、三級醫(yī)院1200元；退休人員：一級醫(yī)院700元、二級醫(yī)院900元、三級醫(yī)院1100元。年度內(nèi)，首次以后每次住院費用的自負(fù)段為400元；二次以上在不同等級醫(yī)院住院的，以其中的最高等級醫(yī)院首次住院自負(fù)段作為其首次住院自負(fù)段，不足部分必須補齊（例如：某退休人員今年首次住院在一級醫(yī)院，其自負(fù)段為700元，第二次住院在二級醫(yī)院，其自負(fù)段除再次住院的自負(fù)段400元外，還需補齊一級醫(yī)院與二級醫(yī)院的自負(fù)段差額200元）。用人單位參加了公務(wù)員醫(yī)療補助的，則首次住院自負(fù)段均相應(yīng)降低400元。 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的“最高支付限額”即通常所說的“封頂線”，它是指年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金與個人分擔(dān)住院醫(yī)療費用的最大數(shù)額。我市年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為25000元。8、大病醫(yī)療互助的用途及其補助標(biāo)準(zhǔn) 大病醫(yī)療互助是政府強制執(zhí)行的，為解決參保職工年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分至一定數(shù)額以下醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險。我市參加大病醫(yī)療互助人員，當(dāng)年住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額25000元以上部分至120000元以下的醫(yī)療費用，個人自負(fù)一定比例后，余下的費用由市醫(yī)保局在籌集的大病醫(yī)療互助費中支付。9、公務(wù)員醫(yī)療補助的用途及其補助標(biāo)準(zhǔn)公務(wù)員醫(yī)療補助主要用于符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用的個人自付部分的補助。10、參保人員怎樣辦理住院手續(xù)？我市對醫(yī)療保險費用的結(jié)算實行微機管理，參保人員住院憑醫(yī)?？安v本并交付一定金額的“住院自負(fù)費預(yù)付款”后即可到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。出院時定點醫(yī)院根據(jù)微機結(jié)算單上自負(fù)金額，對“住院自負(fù)費預(yù)付款”實行多退少補，也就是說出院時病人只需將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用與定點醫(yī)院結(jié)清即可，剩余醫(yī)療費用由醫(yī)保局與定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。11、參保人員的住院醫(yī)療費用怎樣支付？參保人員住院醫(yī)療費用由醫(yī)?；穑ê踞t(yī)療保險基金、公務(wù)員醫(yī)療補助、大病醫(yī)療互助）和個人共同分擔(dān)。按照“費用分段”的原則，醫(yī)保住院醫(yī)療費用可劃分為以下幾個費用段次，即：“預(yù)先自付部分” “自負(fù)段” “統(tǒng)籌段” “大病段”；按照“費用累加”的原則，年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費用，可用“累計相加”的方法計入相應(yīng)的費用段次。各費用段次的支付情況如下：預(yù)先自付部分：預(yù)先自付費用是指特檢、特治、乙類藥品、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地安置等按比例自負(fù)的費用以及純自費藥品和純自費項目等費用。這一部分費用完全由個人自付。自負(fù)段：自負(fù)段的費用一般由個人自付，也可由個人帳戶中的歷年沉淀資金和鋪底資金沖抵。自負(fù)段的金額大小因參保人員的類別不同、所住醫(yī)院的級別不同以及單位的參保類型不同而有所不同。統(tǒng)籌段：統(tǒng)籌段又細(xì)分為0-5000元、5000以上-10000元、10000以上-25000元三個小段。進(jìn)入統(tǒng)籌段的住院醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要分擔(dān)一定的比例。其分擔(dān)比例因參保人員的類別不同、單位的參保類型不同以及費用所在段次的不同而有所不同。大病段：大病段是指超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額25000元以上的部分至120000元以下的住院醫(yī)療費用。大病段費用主要由大病醫(yī)療互助支付，但個人也要自負(fù)一定的比例。其分擔(dān)比例因參保人員的類別不同、單位的參保類型不同而有所不同.精品文檔交流12、住院醫(yī)療費用支付計算舉例參保人員李，68歲，個人帳戶970元（其中當(dāng)年劃入400元、上年沉淀70元、鋪底資金500元），所在單位參加了公務(wù)員醫(yī)療補助和大病醫(yī)療互助。該參保人員2003年1月因患眼病在市內(nèi)某一級醫(yī)院住院治療7天(系第一次住院)，此次住院醫(yī)療費總額為1500元（其中使用需自負(fù)10的“乙類目錄”藥品200元）。3月15日，因肝硬化腹水住入市內(nèi)某二級醫(yī)院，此次住院醫(yī)療費用總額為6000元（其中特殊檢查費300元；特殊治療費500元；使用需自負(fù)10的“乙類目錄”藥品500元，使用需自負(fù)20的“乙類目錄”藥品500元；自費藥品150元）。計算該參保人員兩次住院醫(yī)療費用的支付情況。計算方法：根據(jù)“費用分段”和“費用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，此題可用下表進(jìn)行計算：具體的計算過程如下：第一次住院：(1)預(yù)先自付費用：共20元乙類藥品自負(fù)：200元1020元(2)自負(fù)段支付情況：700元 公務(wù)員補助400元 700元 個人自負(fù)300元（用沉淀和鋪底資金沖抵） (3)統(tǒng)籌段支付情況： 0至5000元部分：1500（總費用）-20-700780元 統(tǒng)籌支付87678.6元 780元公務(wù)員補助431.2元 個人自負(fù)970.2元（用沉淀和鋪底資金沖抵） 第二次住院： (1)預(yù)先自付費用：共410元特殊檢查自負(fù)：300元2060元；特殊治療自負(fù)：500元1050元；乙類藥品自負(fù)：500元10500元20150元自費藥品自負(fù)：150元(2)自負(fù)段支付情況：600元即：400元（再次住院自負(fù)段）200元（醫(yī)院等級補差）600元 個人帳戶剩余的沉淀和鋪底資金沖抵192元600元 個人自負(fù)408元 (3)統(tǒng)籌段支付情況： 0至5000元部分：5000元 累計已進(jìn)統(tǒng)籌數(shù)780元4220元 統(tǒng)籌支付873671.4元 4220元公務(wù)員補助4168.8元個人自負(fù)9379.8元5000至10000元部分：6000（總費用）-410-600-4220770 元統(tǒng)籌支付90693元770元公務(wù)員補助215.4元 個人自負(fù)861.6元13、參保人員如何辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)手續(xù)？因公外出或探親期間就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用如何處理？參保人員因本市定點醫(yī)院醫(yī)療條件所限，需轉(zhuǎn)外地診治的，須由經(jīng)治醫(yī)院科室主任提出轉(zhuǎn)診意見，醫(yī)院醫(yī)保辦同意，報市醫(yī)保局審批并核定費用限額后方可，報帳時醫(yī)保局將按核定的費用限額審核報銷；未經(jīng)審批的轉(zhuǎn)診所發(fā)生的醫(yī)療費用一律自負(fù)。同時實行市外定點制度，即：轉(zhuǎn)往指定的市外定點醫(yī)院（暫定湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院）就診所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，參保病人先自負(fù)后再按有關(guān)規(guī)定報銷；符合支付規(guī)定的門診費用由個人帳戶按實報銷。轉(zhuǎn)往非指定的市外定點醫(yī)療機構(gòu)診療的，參保病人先自負(fù)30后再按有關(guān)規(guī)定報銷（為確定其住院自負(fù)段，住院時必須由所住醫(yī)院出示其醫(yī)院等級證明）；符合支付規(guī)定的門診費用由個人帳戶按實報銷。參保人員因公外出或探親期間患病急需住院治療的，必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院就診，并報告所在單位及市醫(yī)保局。住院期間的合理費用憑病歷、費用明細(xì)單、發(fā)票、所住醫(yī)院等級證明等由用人單位統(tǒng)一到市醫(yī)保局按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定審核報銷；其符合支付規(guī)定的門診費用由個人帳戶按實報銷。 14、異地安置人員怎樣辦理參保手續(xù)？其醫(yī)療費用如何報銷？ 異地安置人員參保手續(xù)辦理：異地安置退休人員（以下簡稱異地安置人員）需辦理異地安置參保手續(xù)的，必須由參保單位在年初統(tǒng)一到市醫(yī)保局征繳科辦理申報審批手續(xù)。具體辦理程序是：參保單位在年初填報的湘潭市職工醫(yī)療保險人員花名冊的備注欄內(nèi)對需作異地安置的人員注明“異地安置”，并與其他參保人員一起辦理參保登記繳費手續(xù)，同時在征繳科領(lǐng)取湘潭市職工醫(yī)療保險異地安置人員醫(yī)療定點擇點登記表（以下簡稱擇點表）和湘潭市職工醫(yī)療保險異地安置人員住院登記審核表（以下簡稱住院審核表），按要求填寫擇點表后持相關(guān)證明資料到征繳科辦理異地安置參保手續(xù)。異地安置參保手續(xù)一經(jīng)辦理，年內(nèi)不再變更。年度內(nèi)確需新辦異地安置參保手續(xù)的，必須由單位經(jīng)辦人員持有效證明經(jīng)市醫(yī)保局征繳科嚴(yán)格審批后方可辦理。異地安置人員在居住地選擇醫(yī)療保險定點醫(yī)院最多不能超過三家，其中三級醫(yī)院只能選擇一家。異地安置人員醫(yī)療費用報銷： 本市就診的醫(yī)療費用：異地安置人員回本市，可直接持卡在市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)就診。異地就診的醫(yī)療費用：嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)外地就醫(yī)管理辦法執(zhí)行。在所選擇的居住地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的符合支付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由個人先自負(fù)20后再按有關(guān)規(guī)定予以報銷；門診醫(yī)療費用由個人帳戶按實報銷。在擇點表以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予報銷。同時，實行住院申報制度，即異地安置人員患病需住院時應(yīng)向市醫(yī)保局醫(yī)療監(jiān)督審核科申報（急病可先住院后申報）；高額費用開支須報告所在單位，由單位經(jīng)辦人員向醫(yī)保局監(jiān)審科提出申請并核定費用限額，報帳時將按核定的費用限額審核報銷（醫(yī)保局監(jiān)審科聯(lián)系電話8568884）。醫(yī)療費用報銷時須由單位經(jīng)辦人員持醫(yī)保IC卡和醫(yī)藥費明細(xì)清單、發(fā)票、門診病歷，住院醫(yī)療費用還需持住院小結(jié)及住院審核表等有關(guān)資料，在規(guī)定的報帳時間內(nèi)統(tǒng)一到市醫(yī)保局報帳。15、什么叫特殊病種？特殊病種有哪些種類？怎樣辦理特殊病種的申報審批手續(xù)？特殊病種費用怎樣支付？ 某些病程較長，需連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種，稱為特殊病種。特殊病種有以下二十種，即：浸潤性肺結(jié)核；風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗墸?；精神分裂癥；哮喘；慢性活動性肝炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；肺心病（出現(xiàn)右心衰竭者）；血小板減少性紫癜；高血壓三期；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼神經(jīng)并發(fā)癥狀之一者）；中風(fēng)；肝硬化；再生障礙性貧血；惡性腫瘤（未做放療、化療者）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；惡性腫瘤（做放療、化療者）；腎臟移植術(shù)后抗排異；肝移植術(shù)后抗排異；尿毒癥透析治療；其它（如冠心病）特殊病種的申報時間： 每年特殊病種的申報時間分別為3月、6月、11月的1至10日。特殊病種的申報及審定程序：申報：參保人員持病歷本及有關(guān)檢驗報告到市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院（此三家醫(yī)院為我市確定的特殊病種初審醫(yī)院）的相關(guān)門診科室領(lǐng)取特殊病種審批表(以下簡稱審批表，并在審批表上帖上本人近期二寸照片。 由初審醫(yī)院門診醫(yī)師詳細(xì)書寫門診病歷，填寫審批表眉欄內(nèi)容，提出診斷依據(jù)和治療方案，并由科主任簽署意見。審定：由醫(yī)院醫(yī)保辦簽署初審意見并登記備查。參保人員將經(jīng)醫(yī)院初審后的審批表及病歷本等相關(guān)病歷資料交單位統(tǒng)一報送至市醫(yī)保局監(jiān)審科，由市特殊病種專家小組最后審定并確認(rèn)治療方案和限額指標(biāo)。3月份和6月份所審定的特殊病種當(dāng)月啟用；11月份所審定的特殊病種須從來年元月份起開始啟用。特殊病種審定后，參保單位醫(yī)保經(jīng)辦人員可在申報當(dāng)月的16日以后統(tǒng)一到監(jiān)審科領(lǐng)回本單位特殊病種申報人員的有關(guān)資料工領(lǐng)取已確定的特殊病種人員的特殊病種病歷本，交患者保管使用。在冊特殊病種人員的年度復(fù)審：16、復(fù)審的申報時間：特殊病種每年進(jìn)行一次復(fù)審，復(fù)審申報時間定在11月1-10日。經(jīng)復(fù)審確認(rèn)的特殊病種人員，在來年統(tǒng)籌帳戶開卡后即可使用其限額指標(biāo)。17、復(fù)審的辦理程序：由單位醫(yī)保經(jīng)辦人員收齊本單位特殊病種人員的特殊病種病歷本在復(fù)審的申報時間內(nèi)統(tǒng)一送交市醫(yī)保局監(jiān)審科；由市特殊病種專家小組進(jìn)行復(fù)審，并根據(jù)病歷記錄和治療用藥情況對部分特殊病種人員的治療方案和限額指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。由參保單位醫(yī)保經(jīng)辦人員在復(fù)審當(dāng)月的16日以后統(tǒng)一到醫(yī)保局監(jiān)審科領(lǐng)回其特殊病種病歷本及有關(guān)資料；對于不送交特殊病種病歷本進(jìn)行復(fù)審的，將視同為自動放棄特殊病種享受權(quán)利而注銷其來年的特殊病種資格。特殊病種就診定點：特殊病種患者就診必須由本人直接持特殊病種病歷本及IC卡到規(guī)定的特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)就診刷卡。我市特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)為：市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市三醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)院、市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院、市五醫(yī)院、市康復(fù)中心、市法檢醫(yī)院、湘大職工醫(yī)院、市公費醫(yī)療綜合門診部、市人大醫(yī)務(wù)室、市芙蓉醫(yī)院。特殊病種費用的支付：經(jīng)審定的特殊病種門診費用，須在本人個人帳戶當(dāng)年資金（即不含歷年沉淀和鋪底資金）用完后，個人先支付自負(fù)段400元，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例予以支付。同時患幾種特殊病種疾病的，按其中費用控制標(biāo)準(zhǔn)最高的一項執(zhí)行；其他特殊病種費用，可在本人特殊病種年度總限額內(nèi)開支。特殊病種人員住院的，相應(yīng)核減其住院期間的特殊病種限額指標(biāo)（住院時間按連續(xù)的31天為一個月計算，不足一個月的，按一個月核減；超過一個月不足兩個月的，按兩個月核減，以此類推）。特殊病種限額指標(biāo)按月劃入。當(dāng)月未用完的指標(biāo)，可轉(zhuǎn)入下月使用。但當(dāng)年指標(biāo)當(dāng)年有效，不轉(zhuǎn)入下年使用。18、什么是特殊檢查、特殊治療？如何辦理特殊檢查、特殊治療的審批手續(xù)？其費用怎樣支付？ 特殊檢查是指應(yīng)用大型醫(yī)療儀器設(shè)備或一次檢查費在150元以上的檢查。如：核磁共振、伽瑪照像、彩超等。 特殊治療是指采用特殊方法并發(fā)生高額醫(yī)療費用的治療。如：體外碎石、血液透析、腹膜透析、高壓氧治療、伽瑪?shù)兜?。參保人員需做特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)由定點醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生填寫特殊檢查、特殊治療申請單，由副主任以上醫(yī)師或科主任同意，經(jīng)院醫(yī)保辦審批；1000元以上的特殊檢查、特殊治療及醫(yī)院新增的特檢特治項目須同時經(jīng)市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行（急診可先檢查、治療，后審批）。經(jīng)審批后的特殊檢查、特殊治療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的（住院或特殊病種、特定檢查項目），特檢個人先自負(fù)20、特治個人先自負(fù)10后，再按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付；屬于個人帳戶支付的（普通門診），則由個人帳戶按實支付，不足部分由個人自負(fù)。 19、哪些疾病能辦理家庭病床？手續(xù)怎么辦理？其費用怎樣支付？參保人員因患中風(fēng)癱瘓、惡性腫瘤晚期等疾病且行動不便、生活不能自理，符合住院條件者，可開設(shè)家庭病床。辦理家庭病床必須由定點醫(yī)院病室科主任提出申請，醫(yī)院醫(yī)保辦簽署意見，報市醫(yī)保局審批備案后，可設(shè)置家庭病床，審批時核定費用限額。家庭病床一個療程最長不得超過兩個月，如病情需要繼續(xù)設(shè)置家庭病床的須重新辦理手續(xù)。家庭病床醫(yī)療費用的支付辦法與住院醫(yī)療費用相同。家庭病床巡診費用由個人自負(fù)。家庭病床診治期間不得再在其它醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用。20、參保單位如何辦理變更、異動等有關(guān)手續(xù)？ 參保單位發(fā)生分立、兼（合）并、破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)在上述情況發(fā)生30日內(nèi)到市醫(yī)保局辦理有關(guān)變更手續(xù)。分立、兼（合）并前欠繳的基本醫(yī)療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔(dān)或承擔(dān)；用人單位終止時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費。 企業(yè)破產(chǎn)時，必須以本市退休人員上年度人平實際醫(yī)療費用支出為標(biāo)準(zhǔn)，以貨幣形式為退休人員繳足今后10年基本醫(yī)療保險費后，市醫(yī)保局方可按政策規(guī)定為破產(chǎn)后企業(yè)的退休人員支付基本醫(yī)療費用。 參保單位名稱、銀行帳號、法定代表人、地址等情況發(fā)生變更時，應(yīng)及時通知市醫(yī)保局，并辦理有關(guān)變更手續(xù)。參保人員工作異動、出境定居或與用人單位解除（終止）勞動關(guān)系的，參保單位應(yīng)及時到市醫(yī)保局基金征繳管理科辦理相關(guān)手續(xù)，其個人醫(yī)療帳戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)。因死亡停保的，其個人醫(yī)療帳戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)或依法繼承。其醫(yī)保卡由單位經(jīng)辦人員將其收回交征繳科。如不及時收回，所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保單位負(fù)責(zé)承擔(dān)。 21、醫(yī)保IC卡遺失后怎樣掛失補卡？ 醫(yī)保IC卡一經(jīng)丟失須持單位證明或持卡者身份證、掛失者身份證，立即到市醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，否則損失自負(fù)。 IC卡一經(jīng)掛失，醫(yī)保局將立即注銷其帳戶，原IC卡相應(yīng)作廢。 一星期后到征繳科領(lǐng)取新卡。 22、什么是基本醫(yī)療保險的用藥目錄（范圍）？ 基本藥物是指根據(jù)臨床基本需要、安全有效、方便使用、經(jīng)濟(jì)合理等原則，由國家統(tǒng)一確定并制定基本醫(yī)療保險藥品目錄（簡稱藥品目錄）進(jìn)行管理的藥物。 藥品目錄中的“甲類目錄”藥品是可報銷的基本藥物。它是全國統(tǒng)一的、基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)提供的藥物品種，主要是療效肯定、毒副作用小、使用廣泛、價格合理、基本醫(yī)療能夠承擔(dān)其費用的藥物。“甲類目錄”藥品費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍。 藥品目錄中的“乙類目錄”藥品是可部分報銷的藥物。主要是療效肯定、毒副作用小、使用相對廣泛、價格比較合理、基本醫(yī)療可以部分承擔(dān)其費用的藥物。一般先由職工自負(fù)一定比例的費用后，再納入基本醫(yī)療保險支付范圍。 “甲類目錄”藥品由國家統(tǒng)一指定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝彼幤酚蓢医y(tǒng)一指定，但各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣按“總量控制”原則適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。 除上述兩類藥物以外的其他藥物品種均為自費藥物，不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。 3、哪些藥物不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍？ 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品； 部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水果）類； 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑； 各類藥品中的果味劑、口服泡騰劑； 血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）； 湘潭市基本醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定不予支付的其他藥品。 4、哪些醫(yī)療費用不得列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？ 自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒所發(fā)生的醫(yī)療費用； 交通、醫(yī)療事故及其它責(zé)任事故所發(fā)生的醫(yī)療費用； 生育、工傷（職業(yè)?。┑尼t(yī)療和康復(fù)醫(yī)療費用； 性病檢查治療費用； 出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療費用； 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用； 其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘所發(fā)生的醫(yī)療費用； 超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用以及其它超出診療項目的醫(yī)療費用。 5、納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用及其支付標(biāo)準(zhǔn)。不納入其支付范圍的有哪些？納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。由基本醫(yī)療保險基金支付的床位費用的最高標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定執(zhí)行：住院床位費用：二級以上（含二級）醫(yī)院18元/天，一級以下（含一級）醫(yī)院12元/天。急診觀察的床位費6元；門診留觀床位費不超過5元。不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用有：急救車費、擔(dān)架費、煤火費（指自做飯菜或煎藥用）、取暖費、空調(diào)費（搶救室、手術(shù)室除外）、電視費、電話費、陪護(hù)費、保溫箱、膳食費、就（轉(zhuǎn)）診交通費、理發(fā)費、中藥煎藥費、護(hù)工費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、書刊報紙費、文娛活動費等。 26、什么是醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店？我市現(xiàn)有哪些定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店？ 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，是指通過統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審查合格，頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)資格證，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定合同，為職工醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)。 醫(yī)療保險定點零售藥店，是指通過統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審查合格，頒發(fā)定點零售藥店資格證，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定合同，為職工醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店（處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥的行為）。 我市部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店有： 定點醫(yī)院：市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市三醫(yī)院、市婦幼保健院、市五醫(yī)院、市中醫(yī)院、市口腔醫(yī)院、市衛(wèi)校附屬醫(yī)院、市法檢醫(yī)院、市仁和醫(yī)院、市康復(fù)中心、市中醫(yī)院北區(qū)分院（限收軍干所住院病人）、市中風(fēng)偏癱研究所、湘大職工醫(yī)院（限收本單位病人）、江南機器廠醫(yī)院、市爾康醫(yī)院（限單病種病人）、市民康醫(yī)院、雨湖區(qū)人民醫(yī)院、江麓醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院、湘潭縣婦幼保健院、第六人民醫(yī)院等。允許門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)：市紅十字會專家門診、市公費醫(yī)療綜合門診部、市勞保門診、市三醫(yī)院建南分院（限指定單位）、市人大醫(yī)務(wù)室、市疾病預(yù)防控制中心（原市防疫站）本部門診、市疾病預(yù)防控制中心一門診部、市房產(chǎn)管理局職工衛(wèi)生所、市紡織局勞動服務(wù)公司醫(yī)務(wù)室，市雨湖區(qū)公費醫(yī)療門診部、市岳塘區(qū)人民醫(yī)院（限指定單位）、雨湖區(qū)中醫(yī)院（限指定單位）、岳塘區(qū)中西結(jié)合醫(yī)院、岳塘區(qū)糖尿病醫(yī)院（限糖尿?。?、市紅十字青少年工作委員會衛(wèi)生保健所、市建設(shè)北路醫(yī)療門診部、市芙蓉醫(yī)院、市信賴口腔醫(yī)院、湘潭建春醫(yī)院、岳塘區(qū)湖湘門診部、雨湖區(qū)紅十字衛(wèi)生所、市聯(lián)合保健醫(yī)院、市新時代醫(yī)院、市林敏醫(yī)院等。定點零售藥店：湖南海誠大藥房連鎖有限責(zé)任公司人民醫(yī)藥連鎖店、海誠韶山路店、海誠板塘店、海誠和平店、海誠江南店、海誠下攝司店、海誠大藥房嵐園店；市福壽堂大藥號總店（解放南路）、基建營店、嵐園連鎖店、雨湖藥店、解放南路總店、下攝司藥店、科大店、迎賓店、霞光西路店、芙蓉店、九州店、錳礦店、江麓店、廣云店、岳塘店、友誼店；市華商藥店（韶山中路）、市益壽堂藥店（下攝司）、市益壽堂建設(shè)南路店、市福壽堂湘大店、市福壽堂國平店、市福壽堂車站路店、市高新區(qū)時代陽光養(yǎng)天和大藥店、三星塘店；五洲通大藥房、市福壽堂板塘店、市千金大藥店解放路連鎖店、市溢杏德藥號、市泗神廟新特藥店、雙舟大藥房、資深源大藥房、板塘大藥房、市民大藥房、眾生大藥房、福生堂大藥號、康益堂大藥房、華康大藥房、仁康大藥房、仁靜堂大藥房、安定醫(yī)藥堂芙蓉店、華商民主路藥店、泰康藥店、岳塘區(qū)仁祥大藥房、百姓康大藥房、益豐大藥房湘潭店、百姓大藥房國安店、常青藥號湘亞店、四世堂沁園店、下攝司店、雨湖區(qū)人民大藥房等。27、我市市屬醫(yī)保定點醫(yī)院的等級情況。 三級醫(yī)院：市中心醫(yī)院二級醫(yī)院：市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市三醫(yī)院、市婦幼保健院、市五醫(yī)院、市中醫(yī)院、市口腔醫(yī)院、江南機器廠醫(yī)院一級及一級以下：市衛(wèi)校附屬醫(yī)院、市法檢醫(yī)院、市仁和醫(yī)院、市爾康醫(yī)院、市康復(fù)中心、市中醫(yī)院北區(qū)分院、市中風(fēng)偏癱研究所、湘大職工醫(yī)院等 28、基本醫(yī)療保險政策對退休人員有哪些照顧？ 基本醫(yī)療保險政策對退休人員的照顧歸納起來有“一高”、“兩低”、“一免”。 “一高”是指：退休人員個人帳戶劃入的比例要高于在職職工； “兩低”是指：在同級醫(yī)院住院時，退休人員首次住院自負(fù)段比在職職工低100元；在進(jìn)入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付時，其自付比例要低于同一費用段次的在職職工；“一免”是指：退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。29、困難企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部參保的辦理程序是什么？中央省屬困難企業(yè)的軍轉(zhuǎn)干部由其單位負(fù)責(zé)，市屬困難企業(yè)的軍轉(zhuǎn)干部由企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)，統(tǒng)一到市醫(yī)保局征繳科辦理參保手續(xù)。辦理參保手續(xù)時須帶參保人的個人檔案和轉(zhuǎn)業(yè)軍官證。按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后領(lǐng)取職工醫(yī)療保險病歷本和IC卡，按規(guī)定填寫相關(guān)內(nèi)容，并粘貼參保人近期一寸免冠相片，經(jīng)市醫(yī)保局確認(rèn)加蓋鋼印后發(fā)給參保人保管使用。30、困難企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部醫(yī)療保險費如何繳納？繳費時間：2004年4月1日至30日辦理參保繳費手續(xù)，此后于每年12月1日至31日辦理續(xù)保繳費手續(xù)。對無故未在規(guī)定時間內(nèi)參保和繳費的，保費仍須從規(guī)定時間繳起，但繳費前所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。繳費標(biāo)準(zhǔn)：在職軍轉(zhuǎn)干部以市本級上年度企業(yè)在崗職工平均工資為繳費基數(shù)（2004年暫定11900元）,按8（個人2，單位6）的比例繳納基本醫(yī)療保險費，大病互助費暫按每人每年90元繳納。退休軍轉(zhuǎn)干部按市本級上年度參保退休人員醫(yī)療費實際支出平均水平繳費（2005年暫定1400元），大病互助費暫按每人每年90元繳納。繳費來源：在職軍轉(zhuǎn)干部個人繳納的2和大病互助費90元由個人承擔(dān)，單位繳納的6由企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)，按省、市有關(guān)文件規(guī)定的渠道解決。退休軍轉(zhuǎn)干部每人每年繳納的1400元，由企業(yè)主管部門負(fù)責(zé)，按省、市有關(guān)文件確定的渠道解決，大病互助費90元由個人負(fù)擔(dān)。31、困難企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部參保后的醫(yī)療待遇是什么？答：企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部按規(guī)定辦理參保手續(xù)并繳納醫(yī)療保險費后，享受我市醫(yī)保參保人員相應(yīng)待遇，退休軍轉(zhuǎn)干部個人帳戶資金以市本級參加養(yǎng)老保險的退休人員上年度的平均養(yǎng)老金為基數(shù)劃入。軍轉(zhuǎn)干部所在企業(yè)有條件參保的,應(yīng)按我市有關(guān)規(guī)定參保繳費。 32、傷殘軍人參保后其就診及醫(yī)療待遇是怎樣的傷殘軍人就診：須選擇我市規(guī)定的十三家離休干部定點醫(yī)療機構(gòu)和設(shè)置在原人大醫(yī)務(wù)室和市芙蓉醫(yī)院的離休干部醫(yī)療服務(wù)點（電話8219096、8523293），在定點以外的醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。各大醫(yī)院均設(shè)有離休干部專科診療室，為離休干部及傷殘軍人提供醫(yī)療服務(wù)，一般情況由?？圃\室進(jìn)行診療。傷殘軍人的醫(yī)療待遇：對門診費用實行限額管理。1、可直接刷卡門診就醫(yī)的年度指標(biāo)限額為2000元/人/年，指標(biāo)用完后須采用現(xiàn)金墊付。現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費由單位統(tǒng)一收集，于每月1624日到醫(yī)保中心離干科按規(guī)定審核報銷。2、一般疾病每月門診費用不超過300元（含IC卡上限額指標(biāo)），超過300元以上的部分由離干科根據(jù)病情審核后方予報銷。33、無固定收入的離休干部遺孀、配偶參加醫(yī)療保險的條件是什么？必須是經(jīng)市委老干局認(rèn)定的離休干部的遺孀或配偶，且無固定收入，年齡在50周歲以上，或年齡在50周歲以下經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定已大部分喪失勞動能力。34、無固定收入的離休干部遺孀、配偶參保程序和繳費標(biāo)準(zhǔn)？對符合參保條件的離休干部遺孀、配偶，由離休干部（含生前）所在單位，統(tǒng)一到市醫(yī)保中心征繳科辦理參保手續(xù)。辦理參保手續(xù)時，須持市委老干局身份認(rèn)定或市勞動能力鑒定委員會等有效證明，領(lǐng)取并填報湘潭市職工醫(yī)療保險參保單位登記表和湘潭市職工醫(yī)療保險參保人員花名冊。繳費標(biāo)準(zhǔn)：按市本級參保人員中退休人員上年度實際平均醫(yī)保支出水平確定。2005年的繳費標(biāo)準(zhǔn)暫定為1190元，其中：基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)1100元/人.年，大病醫(yī)療互助90元/人.年（由個人承擔(dān)）。按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，領(lǐng)取職工醫(yī)療保險病歷本和IC卡，按規(guī)定填寫相關(guān)內(nèi)容并粘貼參保人近期一寸相片，經(jīng)市醫(yī)保中心確認(rèn)加蓋鋼印后發(fā)給參保人員保管使用。35、無固定收入的離休干部遺孀、配偶參保后的醫(yī)療待遇是什么？符合參保條件的離休干部遺孀、配偶按規(guī)定辦理參保手續(xù)并繳納醫(yī)療保險費后，將享受參保退休人員的同等待遇，其個人帳戶資金以市本級參加養(yǎng)老保險的退休人員上年度的平均養(yǎng)老金為基數(shù)劃入。無故中斷繳費的，將停止享受醫(yī)療保險待遇。36、什么是靈活就業(yè)人員？城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員是指城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員；沒有與用人單位建立勞動關(guān)系，僅依靠提供勞務(wù)獲得合法勞動報酬的自由職業(yè)者；與用人單位解除勞動關(guān)系的人員以及其他達(dá)到國家規(guī)定的勞動年齡、有勞動能力并取得合法收入的人員。37、靈活就業(yè)人員怎樣辦理參保手續(xù)？ 參保手續(xù)：城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員通過街道、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)或勞動保障事務(wù)代理機構(gòu)統(tǒng)一到本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。首次參加基本醫(yī)療保險的個人，應(yīng)持本人身份證原件及復(fù)印件一份、近期一寸免冠照片2張到所在街道、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)或勞動保障事務(wù)代理機構(gòu)進(jìn)行參保登記，如實填寫城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險登記表，由街道、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)或勞動保障事務(wù)代理機構(gòu)對其參保資格進(jìn)行初審，并統(tǒng)一造冊送本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行參保資格審核，參保資格確認(rèn)后辦理參保手續(xù)。38、靈活就業(yè)人員參保繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，以本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資為基數(shù)，按基數(shù)的5%繳納基本醫(yī)療保險費。同時按本統(tǒng)籌地區(qū)大病醫(yī)療互助費繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納大病醫(yī)療互助費。今后城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費率隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費率一并調(diào)整。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員首次參加本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險的，必須按以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助費：(一)凡30周歲以下（含30周歲）的，從辦理參保登記之月起繳費；(二)30周歲以上（不含30周歲）至40周歲（含40周歲）的，從2004年1月1日起繳費；(三)凡年滿40周歲以上（不含40周歲）的，從40周歲起繳費。39、靈活就業(yè)人員參保后如何享受醫(yī)療待遇？城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參保后不建立個人帳戶，其繳納的基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助費全部作為醫(yī)療統(tǒng)籌基金，參保人員享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療和大病醫(yī)療互助待遇。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參保繳費的時間應(yīng)與享受醫(yī)保待遇的時間直接掛鉤。在規(guī)定時間內(nèi)辦理了基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助參保繳費手續(xù)的，從參保繳費之日起30天后享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇，180天后享受大病醫(yī)療互助待遇。規(guī)定時間以后辦理基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助參保繳費手續(xù)的，則從參保繳費之日起，180天后享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇，360天后享受大病醫(yī)療互助待遇。參加了本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險再與用人單位解除勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，在解除勞動關(guān)系之日起30天內(nèi)辦理了續(xù)保手續(xù)，并按規(guī)定繳納了基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療互助費的，從繳費下月起享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇和大病醫(yī)療互助待遇。30天后辦理手續(xù)的，按中斷參保處理。凡因難以抗拒的客觀因素造成停保的人員，停保前向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面報告，辦理確認(rèn)和停保手續(xù)，醫(yī)療保險經(jīng)