急性腎功能衰竭患者的監(jiān)護(hù).ppt

急性腎衰竭患者的監(jiān)護(hù) 楊海燕 第一節(jié)概述 一 泌尿系統(tǒng)的解剖組成 泌尿系統(tǒng) urinarysystem 由腎 輸尿管 膀胱和尿道等器官組成 腎臟的解剖結(jié)構(gòu) 腎 Kidney 腎實(shí)質(zhì)和腎盂腎實(shí)質(zhì) 皮質(zhì)髓質(zhì) 腎皮質(zhì) 腎單位 腎小體 腎小球 腎小囊 腎小管 腎單位模式圖 二 泌尿系統(tǒng)生理功能 腎 生成尿液 排泄代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水 電解質(zhì) 酸堿平衡 分泌激素 還是某些激素的靶器官輸尿管 輸送尿液入膀胱膀胱 儲(chǔ)存尿液尿道 排除尿液排除的通道 第二節(jié)急性腎功能衰竭患者的監(jiān)護(hù) 定義 急性腎功能衰竭 ARF 是指各種原因所致的腎功能在短時(shí)間 幾小時(shí)至幾天 內(nèi)急劇進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的一組臨床綜合征 表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮迅速升高 水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥 常伴有少尿或無(wú)尿 但也有非少尿型 尿量 800ml d 而血中肌酐 尿素氮呈進(jìn)行性升高 急性腎衰竭 病因 腎前性 引起腎血流的低灌注因素如出血 脫水 休克引起血容量不足 心臟疾病 肺動(dòng)脈高壓 肺栓塞所致心排血量降低 肝腎綜合癥 嚴(yán)重膿毒癥 過(guò)敏反應(yīng) 藥物等全身疾病引起有效血容量減少及腎血管病變 占55 60 腎后性 尿路梗阻 5 腎性 腎缺血和腎毒素所致的腎實(shí)質(zhì)性病變 約占35 40 急性腎衰竭 發(fā)病機(jī)制 1 腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎血液灌注下降 腎內(nèi)及腎內(nèi)血管收縮 腎內(nèi)血液發(fā)生重新分布 髓質(zhì)缺血 腎小球率過(guò)濾 GFR 下降2 腎小管功能障礙 上皮細(xì)胞代謝障礙 腎小管上皮脫落 管腔中管型形成 發(fā)生腎小管堵塞和濾液反流 成為ARF持續(xù)存在的主要因素 3 腎缺血 再灌注損傷ATP細(xì)胞水腫 細(xì)胞內(nèi)酸中毒及細(xì)胞損害 導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙和死亡 4 非少尿型急性腎衰竭發(fā)病機(jī)制不清楚 可能代表了腎小管損傷的較輕型 急性腎衰竭發(fā)病機(jī)制示意圖 循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動(dòng)脈阻力增高 腎缺血 腎中毒 再灌注損傷 腎小球?yàn)V過(guò)率降低 腎小管損傷腎小管堵塞 ARF 急性腎衰竭 病理 腎增大 質(zhì)軟 皮質(zhì)腫脹蒼白 髓質(zhì)暗紅 缺血性ARF見腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶狀壞死 從基底膜上脫落 腎小管管腔管型堵塞 腎缺血者基底膜常遭破壞 腎毒性ARF病變部位在近端腎小管的曲部和直部 腎小管上皮細(xì)胞壞死不如缺血性明顯 臨床表現(xiàn) 起始期 可逆轉(zhuǎn)維持期 少尿或無(wú)尿期 一 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 水中毒 全身浮腫 血壓升高 嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺水腫 心力衰竭及腦水腫 是ARF的主要死因之一 代謝性酸中毒 表現(xiàn)為惡心 嘔吐 疲乏 嗜睡和呼吸深大 臨床表現(xiàn) 高鉀血癥 心電圖改變 高鎂血癥 在ARF時(shí) 血鎂與血鉀呈平行改變 高鉀血癥的病人必然也有高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥 低氯血癥 氯和鈉在相同比例下丟失 臨床表現(xiàn) 二 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚如同時(shí)伴有發(fā)熱 感染 損傷 則蛋白質(zhì)的分解代謝增加 血中尿素氮和肌酐升高更快 預(yù)后差 氮質(zhì)血癥時(shí) 血內(nèi)其他毒素物質(zhì)如酚 胍等亦增加終形成尿毒癥 臨床表現(xiàn)為惡心 嘔吐 頭痛 煩躁 倦怠無(wú)力 意識(shí)模糊 甚至昏迷 三 全身并發(fā)癥各系統(tǒng)的中毒癥狀 消化系統(tǒng)癥狀 最早累及 惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉等 呼吸系統(tǒng)癥狀 尿毒癥肺炎癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 負(fù)荷過(guò)重癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 尿毒癥腦病癥狀 血液系統(tǒng)癥狀 出血傾向 輕度貧血 感染 臨床表現(xiàn) 恢復(fù)期 腎小管細(xì)胞再生修復(fù) 腎小管完整性恢復(fù) 腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù)正常或接近正常范圍 血肌酐和尿素氮降至正?；蚪咏７秶?少尿型患者開始出現(xiàn)利尿 有多尿表現(xiàn) 繼而再恢復(fù)正常 少數(shù)患者最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的缺陷 常見護(hù)理問(wèn)題 1 體液過(guò)多與腎功能受損有關(guān)2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量3 有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫力低下有關(guān)4 恐懼 治療措施 一 糾正可逆的病因 補(bǔ)充血容量 抗休克和感染 二 維持體液平衡應(yīng)堅(jiān)持 量出為入 的原則 控制液體入量 每日補(bǔ)液量 顯性失液量 不顯性失液量 內(nèi)生水量 400ml 衡量補(bǔ)液量適中的指標(biāo) 1 皮下無(wú)脫水和水腫征象 2 每日體重不增加 若超過(guò)0 5kg 提示體液過(guò)多 3 血清鈉濃度正常 若偏低且無(wú)失鹽基礎(chǔ) 提示有液體潴留 4 中心靜脈壓在6 10cmH2O之間 若高于12cmH2O提示體液過(guò)多 5 胸部X片血管影正常 若顯示肺充血征象 提示體液過(guò)多 6 生命體征正常 若心率快 血壓高 呼吸頻速 若無(wú)感染征象 應(yīng)懷疑體液過(guò)多 治療措施 三 飲食和營(yíng)養(yǎng)盡可能胃腸道營(yíng)養(yǎng) 利用胃腸道循序漸增熱卡量 清淡流質(zhì)或半流質(zhì) 以碳水化合物和脂肪為主 限制蛋白質(zhì) 0 8g kg 急腎衰患者特別是敗血癥 嚴(yán)重創(chuàng)傷 多臟器衰竭等伴有高分解代謝狀態(tài) 每日分解自體蛋白質(zhì)常在200g以上 營(yíng)養(yǎng)支持提供足夠熱量 減少體內(nèi)蛋白分解重?；颊哂捎诨颊叱Ｓ邢腊Y狀或因外科手術(shù)后 部分或全部熱卡常需經(jīng)胃腸道外補(bǔ)充 以高滲葡萄糖提供約2 3熱量 由脂類供應(yīng)1 3 治療措施 四 糾正高鉀血癥血鉀升高 6 0mmol L只需密切觀察和嚴(yán)格限制含鉀高的食物和藥物 并口服離子交換樹脂 每次15 30g 每日3次 1g樹脂可吸附1mmol鉀離子 當(dāng)血鉀超過(guò)6 Ommol L 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率和心電圖 并予以緊急處理 1 拮抗鉀對(duì)心肌的抑制作用 iV10 葡萄糖酸鈣10ml2 提高血pH同時(shí)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng) 糾正酸中毒3 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 4 透析治療此外 不輸庫(kù)存血和清除體內(nèi)壞死組織 均為防治高鉀血癥的重要措施 對(duì)擠壓傷患者出現(xiàn)難以控制的高鉀血癥 應(yīng)細(xì)心 認(rèn)真清除深部壞死肌肉 只有清除壞死組織 才能控制高鉀血癥 治療措施 五 糾正代謝性酸中毒一般代謝性酸中毒并不嚴(yán)重 但高分解代謝型代謝性酸中毒發(fā)生早 程度嚴(yán)重 可加重高鉀血癥 當(dāng)血漿 HCO3 低于15mmol L 應(yīng)予碳酸氫鈉100 250ml靜滴 嚴(yán)重的酸中毒應(yīng)盡早透析治療 六 糾正其他電解質(zhì)紊亂一般通過(guò)限制飲食中磷的攝入量來(lái)控制高血磷和口服磷結(jié)合藥碳酸鈣 氫氧化鋁以減少胃腸道對(duì)PO43 重吸收 治療措施 七 控制感染ARF的感染發(fā)生率為30 75 常見于血液 肺部 尿路 膽道等 靜脈通道 導(dǎo)尿管等也是引起感染的途徑 應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理 預(yù)防性抗生素?zé)o效 早期IgG輸入有減少炎性介質(zhì)作用 合理選用抗生素 八 治療心力衰竭 治療措施 九 血液凈化 適應(yīng)證 進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 血尿素氮 36mmol L 高鉀血癥 肺水腫 心力衰竭 腦病 癲癇 出血 心包炎 間歇性血液透析 IHD 代謝廢物清除率高 治療時(shí)間短 但易有心血管功能不穩(wěn)定 低血壓 腹膜透析 PD 無(wú)需抗凝但透析率低偶發(fā)腹膜炎 連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù) 緩慢 等滲地清除水分和溶質(zhì) 溶質(zhì)清除率高 營(yíng)養(yǎng)支持 清除炎性介質(zhì) 在國(guó)外普遍應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)危重病例急救 治療措施 十 出現(xiàn)多尿后的治療 維持水 電解質(zhì)酸堿平衡 控制氮質(zhì)血癥防止各種并發(fā)癥 部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長(zhǎng) 每日尿量多在4L以上 補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少 比出量少500 1000ml 并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充 以縮短多尿期 對(duì)不能起床的病人 尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染 十一 恢復(fù)期的治療 定期隨訪 避免使用對(duì)腎有損害的藥物 監(jiān)測(cè)與護(hù)理 一 尿液的監(jiān)測(cè) 尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo) 1 尿量 分少尿型和非少尿型 尿比重都低 一般少尿期7 14日 也可長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月日以上 通常記錄每小時(shí)及24H尿量 當(dāng)每小時(shí)尿量少于30ml時(shí) 多為腎血流量灌注不足 間接提示血容量不足 少尿無(wú)尿尿閉2 尿常規(guī)的檢查 醬油色尿提示有溶血或軟組織嚴(yán)重破壞 尿呈酸性 尿蛋白多為1 2個(gè) 尿沉渣檢查可見腎小管上皮細(xì)胞 上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅 白細(xì)胞等 尿肌酐下降 3 其他檢查 尿PH呈酸性 提示腎前性腎衰竭 尿糖陽(yáng)性而血糖不高 提示近端腎小管受損 尿隱血陽(yáng)性而未見紅細(xì)胞 提示尿中有游離血紅蛋白或肌紅蛋白 尿蛋白量升高 提示腎實(shí)質(zhì)損害 監(jiān)測(cè)與護(hù)理 3 腎性ARF尿比重降低且固定 1 010 多在1 015以下 腎前性ARF時(shí)尿濃縮 尿比重及滲透壓高 4 尿滲透濃度低于350mOsm L 尿與血滲透濃度之比低于1 1 5 尿鈉增高 多在20 60mmol L 監(jiān)測(cè)與護(hù)理 6 腎衰指數(shù)常大于17 濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)常大于1 腎前性少尿者常小于1 監(jiān)測(cè)與護(hù)理 二 腎功能的監(jiān)測(cè)1 腎小球?yàn)V過(guò)功能的監(jiān)測(cè) 血肌酐 男性53 106 mol L 女性44 97 mol L 尿素氮 3 2 7 1mmol L 腎小球率過(guò)濾100 20ml min 腎臟核素顯像等2 腎小管功能的監(jiān)測(cè) 尿量1000 2000ml 24h 尿比重1 015 1 025 尿濃縮稀釋試驗(yàn) 晝尿量與夜尿量之比為3 4 1 夜間12h尿量應(yīng)少于750ml 最高一次尿比重應(yīng)高于1 020 最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)大于0 009 尿滲透壓600 1000mOsm kgH2O 血二氧化碳結(jié)合力等3 腎血流量的監(jiān)測(cè) 在單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血流量 正常值為600 800ml min 護(hù)理措施 1 病情觀察 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān) 1 水的調(diào)節(jié)功能 尿量 尿比重 水腫的程度 有無(wú)胸腔積液 2 腎臟的排泄功能 血尿素氮 血肌酐 內(nèi)生肌酐清除率 尿蛋白變化 3 電解質(zhì) 酸堿平衡 血Na K C1 HP042 Ca2 Mg2 HCO3 pH值的變化 4 腎性貧血