腦梗死臨床路徑.doc

急性腦梗死臨床路徑 1、 急性腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象 第一診斷為急性腦梗死（ICD-10：163)二、診斷依據(jù) 根據(jù)中國腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，2007.01 ) 腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化； 腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。（1） 一般性診斷1. 臨床特點（1） 多數(shù)在靜態(tài)下記性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（2） 病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。（3） 臨床癥狀取決于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏袒、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。2. 輔助檢查（1） 血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。（2） 影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀的顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度。頭顱計算機斷層掃描（CT）頭顱磁共振(MRI）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）（2） 臨床分型（CISS分型）CISS臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1.大動脈粥樣硬化（LAA）:包括主動脈弓和顱內(nèi)/顱外大動脈粥樣硬化a.主動脈弓粥樣硬化1）急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時受累；2）沒有與之相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄50%）的證據(jù)；3）沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據(jù)；4）沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)；5）存在潛在病因的主動脈弓動脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)高分辨MRI/MRA和/或經(jīng)食道超聲證實的主動脈弓斑塊4mm和/或表面有血栓）。b.顱內(nèi)/外大動脈粥樣硬化1）無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）。2）對于穿2支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；3）需排除心源性卒中；4）排除其他可能的病因。2.心源性卒中（CS）1）急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶；2）無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)；3）不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等；4）有心源性卒中證據(jù)；5）如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。心源性卒中的潛在病因包括：二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換，既往4周內(nèi)的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子，病竇綜合癥，擴張性心肌病，射血分?jǐn)?shù)50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原3因（多病因）；4）有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）；5）排除了其他病因。3.其他病因（OE）:存在其他特殊疾病（如血管相關(guān)性疾病、感染性疾病、遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎等）的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過血液學(xué)檢查、腦脊液（CSF）檢查以及血管影像學(xué)檢查證實，同時排除了大動脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性。4.病因不確定（UE）:未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。三、治療方案的選擇 根據(jù)中國腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，2007.01 ) 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同病因、發(fā)病機制、臨床分型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療（1） 內(nèi)科綜合治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（2） 抗腦水腫、降顱高壓（3） 改善腦血循環(huán)：1.溶栓治療；2.降纖治療；3.抗凝治療；4.抗血小板制劑；5.擴容；6.中藥治療；（4） 神經(jīng)保護劑、（5） 康復(fù)治療4、 治療目標(biāo)：腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓；5、 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-14天6、 進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合急性腦梗死ICD-10：163疾病編碼2. 排除腦出血3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入臨床路徑。七、選擇用藥：抗血小板藥物、化血化瘀類八、出院標(biāo)準(zhǔn)1. 生命體征平穩(wěn)2. 語言、肢體功能等有所改善九、有無變異及原因分析1. 需要進行溶栓患者2. 腦血管造影后需要行支架置入術(shù)者3. 患者拒絕出院 2、 急性腦梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腦梗死（ICD-10：163)?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院日期8-14天時間住院第1天（門診或急診室到病房）住院第2天住院第3天主要治療工作詢問病史及體格檢查完善病歷醫(yī)患溝通，交代病情檢測并管理血壓（必要時降壓）控制體溫，可予物理和藥物降溫防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥合理選擇治療方案及應(yīng)用各類藥 物上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師 查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)評估輔助檢查結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時多科會診記錄會診意見開始康復(fù)治療上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師 查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診康復(fù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶 譜、凝血功能、頭顱CT、胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：血脂、頭顱MRI根據(jù)病情下達病危通知長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；瀼?fù)查頭顱CT根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；灨鶕?jù)病情需要下達主要護理工作入院宜教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化入院宜教及護理評估觀察患者病情變化入院宜教及護理評估觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因；1.2.無 有，原因；1.2.無 有，原因；1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要治療工作三級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時相關(guān)科室會診康復(fù)治療通知患者及其家屬明日 出院向患者交代出院后注意 事項，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和繼 續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹 患者出院后注意事項，出 院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)一二級護理低鹽低脂飲食基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血 糖必要時復(fù)查頭顱CT或MRI依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)二三級護理低鹽低脂飲食基礎(chǔ)疾病用