脊髓損傷常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防.doc

脊髓損傷常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防一、疼痛絕大部分脊髓損傷患者在損傷平面以下均有不同程度的感覺(jué)異常，部分感覺(jué)異?？梢员憩F(xiàn)為疼痛，公認(rèn)的統(tǒng)計(jì)是：1/31/2脊髓損傷患者有疼痛，其中1020達(dá)到嚴(yán)重程度并影響日常生活，5最嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。臨床多數(shù)情況下醫(yī)生們稱之為“中樞性疼痛”，有的將截癱以下部分的疼痛稱之為“幻痛”。預(yù)防性措施 ：感染、褥瘡、痙攣、膀胱和腸道問(wèn)題、急劇溫度變化、吸煙、情緒波動(dòng)等因素都可誘發(fā)疼痛，所以應(yīng)積極避免或處理這些因素。保持良好的營(yíng)養(yǎng)及衛(wèi)生狀態(tài)，正確地處理骨折和軟組織損傷、適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)，以及正確的體位，都有助于避免疼痛的發(fā)生或治療。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以預(yù)防肩袖損傷和肩周炎的發(fā)生。 二、痙攣脊髓損傷在受傷后數(shù)周即可出現(xiàn)肌肉緊張（醫(yī)學(xué)中稱之為“痙攣”）。痙攣可出現(xiàn)在肢體整體或局部，亦可出現(xiàn)在胸、背、腹部肌肉。在對(duì)痙攣的治療之前，需要明確治療的必要性，并非所有的肌痙攣都需要治療。有的痙攣對(duì)患者是有利的，比如：股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走，下肢肌痙攣有助于防止直立性低血壓，四肢痙攣有助于防止深靜脈血拴的形成。但嚴(yán)重的肌痙攣對(duì)運(yùn)動(dòng)功能造成嚴(yán)重障礙，緩解肌痙攣可明顯地提高活動(dòng)能力。需要指出的是：有時(shí)緩解肌痙攣的目的主要是減輕不適、便于護(hù)理和保健，這時(shí)的肌痙攣解除并不意味著功能恢復(fù)。治療和護(hù)理手段有以下幾個(gè)方面：（1） 解除誘因： 在治療痙攣之前，盡量解除增加痙攣的各種誘因，如：尿路感染、褥瘡、骨折、嵌甲等。解除誘因后，痙攣往往會(huì)明顯減輕。（2） 冷療或熱療： 可使肌痙攣一過(guò)行放松，也可緩解疼痛。（3） 水療： 溫水浸浴有利于緩解肌痙攣，溫度宜在2730度;。（4） 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)： 作痙攣肌的拮抗肌適度的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)肌痙攣有交替性抑制作用。（5） 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩： 深入而持久的肌肉按摩，或溫和地被動(dòng)牽張痙攣肌，可降低肌張力，有利于系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。（6） 肌電生物反饋： 利用松弛性肌電生物反饋可以有助于放松痙攣肌。（7） 功能性電刺激： 對(duì)屈肌痙攣者電刺激其伸肌群，有利于痙攣肌放松，電刺激配合肉毒毒素注射治療更有效。（8） 藥物治療： 目前有效的藥物是巴氯氛 (化學(xué)名為：氯苯氨丁酸，baclofen)，每片10mg?？诜r(shí)，由半片（5mg）開(kāi)始，每日三次。以后每隔三天增加半片，到有效劑量后維持。成人一般要吃到80100mg，才能出現(xiàn)止痙效果，而且藥堅(jiān)持長(zhǎng)期服用。肉毒毒素、5%酚溶液局部注射（必須由醫(yī)生操作）。也是目前常用的方法。（9） 手術(shù)： 雙下肢嚴(yán)重痙攣可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行“脊神經(jīng)后根切斷術(shù)”。 三、泌尿系并發(fā)癥脊髓損傷患者容易反復(fù)發(fā)生泌尿系感染和結(jié)石，處理不當(dāng)，可以嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，長(zhǎng)時(shí)間后可以導(dǎo)致腎功能不全。 (1) 泌尿系感染 其主要原因是排尿障礙導(dǎo)致殘余尿量多，膀胱排尿不暢，或是持續(xù)性導(dǎo)尿引流引起逆行感染。因此要教育患者認(rèn)識(shí)到間歇導(dǎo)尿，定期監(jiān)測(cè)殘余尿量的重要意義。另外堅(jiān)持站立訓(xùn)練，保持會(huì)陰部衛(wèi)生，定時(shí)適量飲水，保持每日尿量不少于1000ml，養(yǎng)成規(guī)律作息的習(xí)慣，均衡飲食，都有利于預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生。每月或每月數(shù)次定期尿常規(guī)檢查和尿培養(yǎng)檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)泌尿系感染。如果患者突然發(fā)燒，尿液渾濁，色澤異常有異味，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。泌尿系感染一旦發(fā)生，首要的處理措施是留置導(dǎo)尿管，開(kāi)放導(dǎo)尿，持續(xù)引流；適當(dāng)輸液并增加飲水量，利用尿液對(duì)膀胱的沖洗作用，排出菌尿?？股厥走x阿米卡星，若用三天后體溫不降，根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏的結(jié)果，選用抗菌素。發(fā)生泌尿系感染時(shí)，還可利用超短波和微波治療，有助于消除炎癥。 (2) 泌尿系結(jié)石 脊髓損傷患者由于飲水偏少，尿液濃縮，長(zhǎng)期臥床下肢不負(fù)重，骨鈣丟失經(jīng)腎排泄增加，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，反復(fù)泌尿系感染等因素，因而患者容易發(fā)生泌尿系結(jié)石。因此應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量增加站立時(shí)間，避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，多飲水增加尿量和鈣的排泄。產(chǎn)生結(jié)石時(shí)可用碎石方法進(jìn)行治療，每隔46月行腎臟、膀胱B超檢查，每年行靜脈腎盂造影或腹部平片檢查，都有利于早期發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石并及時(shí)處理。 四、異位骨化異位骨化是指在解剖上不存在骨的部位有新骨形成，可能與失神經(jīng)有關(guān)，也可能與不適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)。此并發(fā)癥的好發(fā)部位是髖、膝、肩、肘。多發(fā)生于傷后14個(gè)月內(nèi)，在受損水平以下，局部出現(xiàn)紅、腫、熱，有的患者感疼痛，或伴全身低熱。腫脹之后變硬，在皮下形成較硬的團(tuán)塊，急性期血沉、AKP、CPK升高，約兩周后X線檢查可發(fā)現(xiàn)新骨形成。脊髓損傷后患者防治異位骨化應(yīng)從以下幾方面著手： 1、家屬、護(hù)理人員或治療師在活動(dòng)患者的關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，不要粗暴用力，避免肌肉或關(guān)節(jié)軟組織的牽拉傷。 2、如果確定發(fā)生異位骨化，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)避免造成疼痛，否則會(huì)加重病情。 3、早期局部冰水冷敷，減輕局部的炎癥反應(yīng)。理療亦可減輕局部癥狀。 4、早期預(yù)防骨化的藥物可用didronel ，該藥與鈣離子有高的親和力，主要集中在代謝活躍的骨骼處，防止軟骨的骨化。用法：前兩周給20mg/kg/每天，后改為10mg/kg/每天，可用10周，早餐前1小時(shí)一次口腹，副作用有胃腸道反應(yīng)。 5、如果骨化已經(jīng)發(fā)生，限制了關(guān)節(jié)的活動(dòng)，在骨化成熟后可以考慮手術(shù)切除。骨化成熟的時(shí)間大概需要18個(gè)月，過(guò)早的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致骨化復(fù)發(fā)和加重。術(shù)后可早期開(kāi)始輕柔的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后仍可用didronel，10mg/kg/每天，連續(xù)12個(gè)月。 五、體溫調(diào)節(jié)障礙脊髓損傷后（尤其是頸髓完全性損傷患者）體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫的調(diào)節(jié)失去控制，因而體溫易受環(huán)境溫度的影響而變化。環(huán)境溫度降低時(shí)患者可出現(xiàn)畏寒，甚至寒顫，之后體溫升高；環(huán)境溫度升高時(shí)患者可出現(xiàn)發(fā)熱。體溫的不穩(wěn)定和急劇變化，可造成患者全身不適，如：頭痛、乏力、神差、肢體疼痛和痙攣加重等。但體溫調(diào)節(jié)障礙應(yīng)注意和呼吸道、肺部、泌尿系、褥瘡等感染所引起的畏寒發(fā)熱相鑒別。預(yù)防患者體溫調(diào)節(jié)障礙應(yīng)從以下幾方面注意： 1、保持皮膚干燥，清潔衛(wèi)生時(shí)，防止受涼。 2、天氣寒冷時(shí)，及時(shí)給患者增加衣服和被褥，注意身體保暖。 3、天氣炎熱時(shí)注意幫助患者散熱。高熱時(shí)用藥效果不佳，以物理降溫為主。 4、體溫調(diào)節(jié)障礙時(shí)，在經(jīng)過(guò)正確的處理后，體溫很快可恢復(fù)正常。如出現(xiàn)持續(xù)體溫升高不降，應(yīng)考慮感染存在，及時(shí)上醫(yī)院確診并處理。 六、深靜脈血栓脊髓損傷病人長(zhǎng)期臥床，靜脈血流緩慢，或血液粘稠，便秘和泌尿系感染，都可引起下肢深靜脈血栓形成，造成血流困難而使下肢（包括足）腫脹，有的病人有低熱出現(xiàn)。脊髓損傷病人發(fā)生率為：12.5-58%。 如果出現(xiàn)一側(cè)大腿腫脹，應(yīng)考慮深靜脈血栓形成的可能，應(yīng)采取以下措施： 1、停止腫脹下肢活動(dòng) 將下肢輕度抬高（1015）。并且請(qǐng)醫(yī)生檢查，必要時(shí)，給予輸液和加用抗血凝藥物。 2、控制炎癥 使用有效抗生素，局部可使用抗生素電離子導(dǎo)入、紫外線照射和超短波等。 3、平時(shí)注意下肢活動(dòng)（被動(dòng)活動(dòng)） 減少平臥時(shí)間，睡眠時(shí)稍抬高下肢，一些適宜的病人可用每日服阿斯匹林50100mg一次，以預(yù)防血液凝集。 4、促進(jìn)血液回流 使用彈力襪和彈性腹帶促進(jìn)血液回流。 5、需相鑒別 是否肌肉或肌腱撕裂傷：損傷多由于被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，過(guò)度用力，造成肌肉或肌腱撕裂、出血、下肢局部出血腫脹，且局部皮膚呈現(xiàn)紫色。只要出現(xiàn)損傷，即應(yīng)減少下肢活動(dòng)，但不宜長(zhǎng)久不活動(dòng)，否則亦同樣會(huì)造成血腫后骨化，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。一般情況下，停止一周活動(dòng)，以后逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。 七、心血管功能障礙損傷發(fā)生在胸6平面以上的患者，由于交感神經(jīng)完全失去高級(jí)神經(jīng)中樞的控制，人體的應(yīng)急能力和血管舒縮功能異常，損傷在胸6平面以下的會(huì)導(dǎo)致部分交感神經(jīng)失控。高位截癱或四肢癱患者最容易發(fā)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。 1、心律失常 常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩、室上性心律失常、原發(fā)性心臟驟停，主要防治措施有： 維持呼吸功能，保持血氧含量，避免低氧血癥。 減輕心臟負(fù)荷，給予必要的心理治療、止痛、減少應(yīng)急。 減少能量的消耗，注意排便、排尿的用力程度。 保持足夠的血容量，維持水電解質(zhì)平衡，測(cè)定24小時(shí)出入水量，保證重要臟器灌注和心臟功能。 避免刺激迷走神經(jīng)。 吸痰或處理氣管插管時(shí)動(dòng)作輕柔，可先吸氧后吸痰。 翻身要小心，避免過(guò)分刺激。 心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，可酌情用阿托品或麻黃素。 發(fā)現(xiàn)心律失常或既往有心臟病史應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 針對(duì)心律失常選擇適當(dāng)藥物治療。 2、體位性低血壓 常見(jiàn)于損傷后剛開(kāi)始恢復(fù)活動(dòng)時(shí)，防治措施有： 逐步抬高床頭，延長(zhǎng)坐位時(shí)間。 腹部采用彈性腹帶，減少腹腔血液淤滯。 采用站立傾斜床，訓(xùn)練站立。 坐輪椅時(shí)，腰要前傾有助于緩解體位性低血壓。 必要時(shí)使用升壓藥多巴胺等。 避免焦慮情緒。