反流性食管炎---望京網(wǎng)望京社區(qū)網(wǎng).doc

反流性食管炎返流性是由于食管下端括約肌功能失調(diào)，胃或十二指腸小量內(nèi)物經(jīng)常返流入食管而引起的食管粘膜的炎性病變。本病病因與發(fā)病機(jī)理未明，可能與進(jìn)食過多脂肪、飲酒、吸煙、插胃管、反復(fù)嘔吐和胃潴留等有關(guān)。 【病因】抗反流屏障的破壞食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反流屏幕，其中最重要的結(jié)構(gòu)是食管下端括約肌。LES是在食管與胃交界線之上35cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處靜息壓約為2.04.0kPa(1530mmHg)，構(gòu)成一個(gè)壓力屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。正常人腹內(nèi)壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內(nèi)壓增加時(shí)不能引起有力的LES收縮反應(yīng)者，則可導(dǎo)致GER。膽堿能和受體興奮劑、受體阻滯劑、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等藥物與食物因素均可影響LES功能，誘發(fā)GER。此外，妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經(jīng)周期后期，血漿黃體酮水平增高，GER的發(fā)生率也相應(yīng)增加。 食管對胃反流物的廓清能力障礙正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當(dāng)酸性胃內(nèi)容物反流時(shí)，只需12次(約1015秒)食管繼發(fā)性里里蠕動即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管粘膜陷窩內(nèi)的少量酸液則可被唾液(正常人每小時(shí)約有10001500ml，pH為68的唾液經(jīng)食管入胃)中和。食管酸廓清的功能在于減少食管粘膜浸泡于胃酸中的時(shí)限，故有防止反流食管炎的作用。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)食管排空異常早發(fā)于食管炎，而由唾液分泌減少而發(fā)生食管炎者則罕見。夜間睡眠時(shí)唾液分泌幾乎停止，食管繼發(fā)性蠕動亦罕見有發(fā)生，夜間的食管酸廓清明顯延遲，故夜間GER的危害更為嚴(yán)重。 食管粘膜抗反流屏障功能的損害食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素組成： 上皮前因素包括粘液層，粘膜表面的HCO-3濃度 上皮因素包括上皮細(xì)胞膜和細(xì)胞間的連接結(jié)構(gòu)，以及上皮運(yùn)輸、細(xì)胞內(nèi)緩沖液、細(xì)胞代謝等功能 上皮后因素系指組織的內(nèi)基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供情況。當(dāng)上述防御屏障受損傷時(shí)，即使在正常反流情況下，亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn)，食管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)能力的消弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。 【主要癥狀】胸骨后燒灼感或疼痛胸骨后燒灼感或疼痛為該病的主要癥狀。癥狀多在食后1小時(shí)左右發(fā)生，半臥位、軀體前屈或劇烈運(yùn)動可誘發(fā)，在服用酸劑后可消失，而過熱、過酸食物則可使之加重。胃酸缺乏者，燒灼感主要由膽汁反流所致，而服用酸劑的效果顯著。燒灼感的嚴(yán)重程度不一定與病變的輕重一致。嚴(yán)重食管炎尤其在瘢痕形成者，可無或僅有輕微燒灼感。 反酸每餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時(shí)，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼疼痛發(fā)生前出現(xiàn)。 咽下困難初期?？梢蚴彻苎滓鹄^發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難。后期則可由于食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難所替代，進(jìn)食固體食物時(shí)可引起堵塞感或疼痛。 出血及貧血嚴(yán)重食管炎者可出現(xiàn)食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長期或大量出血均可導(dǎo)致缺鐵性貧血?！静l(fā)癥】本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外，反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎?！捐b別診斷】反流性食管炎常與下述疾病相混淆： 1食管癌、食管痹：以進(jìn)食困難為主癥，食管鏡檢及X線吞鋇檢查可作鑒別。 2胃潰瘍：疼痛多位于胃脘部，常呈慢性、節(jié)律性、季節(jié)性與周期性發(fā)作，X線鋇餐及纖維胃鏡檢查在胃或十二指腸球部可見潰瘍病變。 3心絞痛：以胸悶短氣或發(fā)作性心胸疼痛為主，常于勞累后發(fā)作，多無胸骨：后燒灼感及吞咽困難。心電圖示ST-T呈缺血性改變。食管炎的肌性疼痛與心絞痛可單獨(dú)存在，有時(shí)同時(shí)存在，均可用硝酸甘油等緩解，鑒別很困難。心源性疼痛常橫向胸部放射，而食管性疼痛垂直放射。兩種類型的疼痛均能被運(yùn)動突然引起，但改變體位用力時(shí)可發(fā)生反流，而持續(xù)不用力的運(yùn)動可造成心絞痛。 【輔助檢查】1內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡及病理檢查對診斷及評估本病的嚴(yán)重程度有重要的價(jià)值。反流性食管炎內(nèi)鏡分級食管黏膜內(nèi)鏡下表現(xiàn)0級正常(可有組織學(xué)改變)a點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛2處b點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛2處級 有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但并非全周性，融合75%級病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，融合75%必須注明：各病變部位(食管上、中、下段)和長度；若有狹窄，注明狹窄直徑和長度；Barrett食管應(yīng)注明其長度、有無食管裂孔疝。【病理分級】1、RE的基本病理改變是：(1)食管鱗狀上皮增生，包括基底細(xì)胞增生超過3層和上皮延伸；(2)黏膜固有層乳頭向表面延伸，達(dá)上皮層厚度的2/3，淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血及(或)出血；(3)上皮層內(nèi)中性白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤；(4)黏膜糜爛或潰瘍形成，炎細(xì)胞浸潤，肉芽組織形成和(或)纖維化；(5)胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。反流性食管炎病理分級病理改變 輕度 中度 重度鱗狀上皮增生 + + +黏膜固有層乳頭延伸 + +上皮細(xì)胞層內(nèi)炎細(xì)胞浸潤 + +黏膜糜爛 - +-潰瘍形成 - - +Barrett食管改變 - - +/-2、X線及放射性核素檢查傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動力學(xué)結(jié)合起來，可顯示有無黏膜病變、狹窄、食管裂孔疝等，并顯示有無鋇劑的胃食管反流，對診斷有一定作用，但敏感性較低。放射性核素胃食管反流檢查能定量顯示胃內(nèi)放射性核素標(biāo)記的液體反流，陽性率不高。應(yīng)用不普遍3、24小時(shí)食管PH監(jiān)測24小時(shí)食管PH監(jiān)測能詳細(xì)顯示酸反流、晝夜酸反流規(guī)律、酸反流與癥狀的關(guān)系以及患者對治療的反應(yīng)，使治療個(gè)體化。一般主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)（質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)劑量連用14 d或雙倍劑量連用7 d，患者癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)）后仍不能確定是否存在反流時(shí)應(yīng)用24小時(shí)食管PH監(jiān)測。4、食管誘發(fā)實(shí)驗(yàn)、24小時(shí)堿反流監(jiān)測、食管測壓、食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測【治療】（來源于第十三版）治療包括調(diào)整生活方式、內(nèi)科、外科和內(nèi)經(jīng)治療治療的策略包括：抑酸以提高胃內(nèi)PH；增加食管對酸、堿反流物的清除；促進(jìn)胃排空；增加食管下端括約肌張力。（一）調(diào)整生活方式體位是減少反流的有效辦法，如餐后保持直立，避免過度負(fù)重，不穿緊身衣，抬高床頭等。肥胖者應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流。避免高脂肪飲食，限制咖啡因、酒精、酸辣食品、巧克力等；戒煙；許多藥物降低LES的壓力：如黃體酮、茶堿、抗膽堿藥（阿托品、山莨菪堿）、受體興奮劑（沙丁胺醇、特布他林）、受體阻滯劑（特拉唑嗪片）、多巴胺、地西泮和鈣通道阻滯劑等，應(yīng)加以注意。（二）內(nèi)科藥物治療 目的在于抑制胃酸，加強(qiáng)抗反流屏障功能1抑酸藥物治療 抑制胃酸分泌是目前治療GERD的基本方法，抑制胃酸的藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）和組胺H2受體拮抗劑（法莫替丁、西咪替丁），GERD是一種慢性疾病，從控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的角度而言，需要維持治療，若停藥后仍有復(fù)發(fā)建議在再次取得緩解后給予按需維持治療。2、促動力藥物 作為酸抑制治療的一種輔助治療。對于大多數(shù)的GERD患者，目前應(yīng)用的促動力劑藥不是理想的單一治療藥物，多潘立酮（嗎丁啉）為多巴胺受體拮抗劑，對食管和胃平滑肌有顯著促動力作用，莫沙必利是5-羥色胺4受體的激動劑，對全胃腸平滑肌均有促動力的作用，同事還能提高LES的張力，飯前服用。3、黏膜保護(hù)劑 主要包括硫糖鋁和枸櫞酸鉍鉀，此類藥物（得必泰、復(fù)方鋁酸鉍顆粒）能在受損黏膜表面形成保護(hù)膜一個(gè)絕有害物質(zhì)的侵蝕，從而有利于受損黏膜的愈合，鋁碳酸鎂（達(dá)喜）對粘膜也有保護(hù)作用。4、抗憂郁或焦慮的治療 對久治不愈或反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)考慮精神類疾病的可能， 5-羥色胺再攝取抑制劑（百憂解、鹽酸氟西?。┛捎糜诎橛幸钟艋蚪箲]癥狀的GERD患者治療。5、聯(lián)合用藥 PPI是目前治療GERD最有效的藥物，但單用PPI不能所有的GERD癥狀，長期治療有潛在的效益-費(fèi)用問題。抑酸與促動力藥物的聯(lián)合應(yīng)用是目前治療反流性食管炎的最常用方法，兩者治療有協(xié)同作用，能促進(jìn)食管炎的愈合，其中PPI與多潘立酮或莫沙必利合用的療效較為明顯。6、用藥個(gè)體化 不同患者用藥要個(gè)體化?？筛鶕?jù)臨床分級，輕度GERD可單獨(dú)選用PPI、促動力藥或H2RA，中度GERD宜采用PPI或H2RA和促動力藥聯(lián)用；重度GERD宜加大PPI口服劑量，或PPI和促動力藥聯(lián)用。（三）GERD的內(nèi)鏡下治療 GERD的內(nèi)鏡下治療近年來剛剛起步，目前美國FDA批準(zhǔn)的有對LES區(qū)域進(jìn)行射頻治療、內(nèi)鏡下縫合治療。（四）手術(shù)治療GERD一經(jīng)確診且有癥狀的應(yīng)立即給予內(nèi)科保守治療，少數(shù)患者如果癥狀嚴(yán)重伙伴有內(nèi)科不能控制的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況合理選用最適宜的抗反流手術(shù)治療，腹腔鏡胃底折疊術(shù)是國際上公認(rèn)的治療反流性食管炎的最佳手術(shù)方式。手術(shù)治療的目的是修補(bǔ)疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。 手術(shù)的適應(yīng)證： 食管旁裂孔疝 裂孔疝合并有反流性食管炎，癥狀反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效。 反流性食管炎已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如反復(fù)呼吸道炎癥、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄 巨大裂孔疝出現(xiàn)壓迫或梗阻癥狀者。食管旁裂孔疝可行疝的修補(bǔ)，同時(shí)應(yīng)行抗反流手術(shù)，以免術(shù)后發(fā)生反流。解除食管狹窄的治療先經(jīng)擴(kuò)張治療，如無效者須手術(shù)治療。有典型的反流性食管炎癥狀，如燒心、反酸、胸骨后灼痛等或食管外表現(xiàn)，胃鏡檢查見食管下段粘膜破損，即可診斷為反流性食管炎。質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)(PPI test)：標(biāo)準(zhǔn)劑量連用14d或雙倍劑量連用7 d，患者癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)，即可診斷為反流性食管炎。摘自反流性食管炎診斷及治療指南。臨床上我們可以見到很多非典型性反流性食管炎的病人經(jīng)常被誤診為冠心病，而導(dǎo)致病人延誤治療。下面闡述一下誤診的原因： 1.疼痛部位相似：機(jī)體內(nèi)臟疼痛在相應(yīng)的體表可被感知，或牽涉到其他部位，表現(xiàn)在遠(yuǎn)離部位疼痛或感覺過敏。心臟和食管同由植物神經(jīng)支配，痛覺主要經(jīng)交感神經(jīng)傳導(dǎo)，兩者的痛覺纖維和胸部軀體組織痛覺纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有時(shí)發(fā)生交叉，如支配心臟的脊神經(jīng)為T24，食管為T46，胸部淺表組織為T16。由于機(jī)體遭受淺表痛比內(nèi)臟痛更為普遍，因而中樞常把內(nèi)臟傳入的痛覺信息誤釋為來自軀體淺表組織而表現(xiàn)為胸部牽涉痛。食管部分痛覺纖維有時(shí)經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)，胃酸可刺激迷走神經(jīng)，通過內(nèi)臟-迷走神經(jīng)反射引起冠狀動脈痙攣收縮，心肌缺血缺氧，故心電圖可出現(xiàn)一過性ST-T改變和(或)心律失常。 臨床診斷反流性食管炎多以具有典型反流癥狀即反酸、胸骨后疼痛、燒心、進(jìn)行性吞咽困難等作為主要診斷依據(jù)，在缺乏食管反流癥狀情況下易誤診為心絞痛。 2.有相似的誘發(fā)因素：反流性食管炎可在飽餐后、睡眠時(shí)發(fā)作，亦可為情緒激動所誘發(fā)，這與心絞痛的誘因特別是自發(fā)性心絞痛的誘因非常相似。 3.對硝酸甘油的反應(yīng)相似：胸痛可引起冠脈痙攣、收縮致心肌缺血缺氧，尤其易發(fā)生于原有冠心病的患者。硝酸甘油的應(yīng)用，可減輕部分患者的一時(shí)癥狀，原因系硝酸酯類藥物對食管平滑肌也有松弛作用，緩解食管痙攣，同時(shí)擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀循環(huán)的血流量，并減少靜脈回流血量，從而緩解心絞痛；由于癥狀改善，加上臨床醫(yī)生缺乏對本病的全面認(rèn)識，造成誤診。但反流性食管炎之胸痛對硝酸甘油的反應(yīng)緩慢，癥狀改善不如心絞痛明顯。 心源性胸痛占胸痛的比例超過50%，反流性食管炎引起的胸痛占18%，在無其他相關(guān)癥狀的情況下,臨床醫(yī)生會首先擬診為冠心病心絞痛予以檢查觀察治療，特別是老年患者心電圖存在ST-T改變時(shí)更是如此；而反流性食管炎發(fā)作的誘因以及對硝酸甘油治療反應(yīng)等方面與冠心病心絞痛相類似，所以更易誤診為冠心病心絞痛。老年患者多有賁門松弛、食管壓力下降，易引起胃內(nèi)容物反流，從而引起反流性食管炎。為減少或避免漏診，門診醫(yī)師對老年患者做出診斷前，對具有反酸、燒心等癥狀的患者，應(yīng)想到是否同時(shí)存在反流性食管炎，如有條件應(yīng)及時(shí)做胃鏡。常見的降低食管下括約肌的藥物有：鈣通道阻滯劑，如：地爾硫卓、尼氟地平、維拉帕米（異搏定）和硝苯地平（心痛定、拜新同）；硝酸甘油類，如：硝酸甘油、戊四硝酯、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等；-腎上腺素能藥物：異丙腎上腺素；抗膽堿藥物，如：阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿；茶堿：氨茶堿片、復(fù)方茶堿片、二羥丙茶堿；安定類：地西泮、替馬