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批準文號： 字（ ）第 號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱 ： (蓋章)登 記 號 （代碼）法 定 代 表 人 (章)(主要負責人)申請日期 ： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制（一） 主要事項登記醫(yī)療機構(gòu)名稱地 址所有制形式登 記 號 (醫(yī)療機構(gòu)代碼)開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記理由法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日上級主管部門意見 年 月 日 （章）（二） 提交文件、證件及送交公章辦 理 注 銷 登 記提 交 文 件 證 件1、醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書 2、醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記申請書 3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本原件 4、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件 5、醫(yī)療機構(gòu)診療科目核定表原件 6、醫(yī)療機構(gòu)公章 醫(yī) 療 機 構(gòu) 送 交 許 可 證 副 本 公 章 情 況登記號: 印模：送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日備 注（三）受理、審查、核準注銷登記理 員 見受 人 意受理通知書編號：簽字： 年 月 日查 員 見審 人 意簽字： 年 月 日主審人意 見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導意見簽字： 年 月 日長 批局 核簽字： 年 月 日（四） 歸檔和公告情況文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷醫(yī)療機構(gòu)公告刊登情況公 章銷

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