嬰幼兒中心靜脈置管.ppt

嬰幼兒中心靜脈置管 陳錫明 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院麻醉科ximingchen 2 先心病和其它大手術 重癥監(jiān)護治療或某些慢性疾病的嬰幼兒常需放置中心靜脈導管討論嬰幼兒中心靜脈置管技術及其并發(fā)癥的防治 3 內(nèi)容 置管途徑超聲輔助技術最佳置管深度導管位置不當并發(fā)癥感染控制 4 置管途徑 嬰幼兒中心靜脈置管難度較大Finck鎖骨下靜脈成功率 6個月96 6個月79 Iovino229例小兒的經(jīng)驗氣胸鎖骨下靜脈vs置管頸內(nèi)靜脈2 7 vs與1 推薦首選頸內(nèi)靜脈 5 置管途徑 臍靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈外周導入中心靜脈置管經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管 6 7 8 頸內(nèi)靜脈 嬰幼兒頭大頸短 體表標志不清楚頸內(nèi)靜脈與頸動脈常呈部分或全部重疊誤入頸動脈高達10 15 首選右側(cè)徑路穿刺時嬰兒頭部側(cè)轉(zhuǎn)不宜 45 否則頸內(nèi)靜脈與頸動脈重疊的機會增大按壓肝區(qū)使頸內(nèi)靜脈明顯增粗 提高成功率 9 1 Highapproach midwaybetweenmastoidprocessandsternalnotch 2 3 Middleapproachusingapexofmusculartriangleorcricoidcartilage 4 Lowapproachusingjugularnotch 5 Lateralapproachtosubclavianvenipuncture 10 頸內(nèi)靜脈穿刺入路 11 12 13 14 15 16 穿刺方法 17 18 19 20 21 22 23 鎖骨下靜脈 靜脈與體表標志相對恆定成功率高氣胸也較高導管進入對側(cè)頭臂靜脈約為5 20 首選右側(cè)徑路 24 鎖骨下靜脈 穿刺點在鎖骨中點外1 2cm針尖指向胸骨上窩緊貼鎖骨下進針呼氣期進針可減少氣胸發(fā)生約半數(shù)在退針時見回血穿刺的方向十分重要偏向頭部易致誤入動脈偏后易致氣胸穿刺過深可能刺入氣管 25 26 27 股靜脈 穿刺點位于腹股溝韌帶下方1 2cm 股動脈旁0 5 1cm當無明顯腹腔內(nèi)壓升高或下腔靜梗阻情況時 經(jīng)下腔靜脈測得的靜脈壓與右房壓相同 28 股靜脈 29 臍靜脈 出生后3 5天內(nèi)靜脈導管未閉合經(jīng)臍靜脈一般可進入下腔靜脈若臍靜脈導管已閉合經(jīng)臍靜脈插管進入肝靜脈的分枝不能準確監(jiān)測中心靜脈壓置管后需X線 導管尖端的位置 30 31 臍靜脈置管 并發(fā)癥 門脈血栓形成感染心內(nèi)膜炎門脈硬化心包填塞 32 外周導入中心靜脈置管 王曉東周曉光 22例極低出生體重兒的靜脈營養(yǎng)貴要 肘正中 頭靜脈 腋靜脈置管20 22例 90 9 患兒成功置管平均留置時間為13 2 6 4d塞管1例 導管末段細菌培養(yǎng)陽性3例PICC使VLBW患兒順利完成過度王曉東周曉光 外周導入中心靜脈置管術在極低出生體重兒中的應用 中國當代兒科雜志 2002 4 3 223 224 33 外周導入中心靜脈置管 崔其亮 84例新生兒靜脈營養(yǎng)通道貴要 肘正中平均20天 最長80天 3例導管破裂 5例導管培養(yǎng) 崔其亮 外周穿刺中心靜脈置管術在新生兒中的應用 新醫(yī)學 2002 33 10 629 630 34 經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管 在心肺轉(zhuǎn)流的復溫期置入各種導管右心房置管左心房置管可經(jīng)肺靜脈置入左心房導管經(jīng)右心室流出道置入肺動脈導管 35 超聲輔助技術 超聲波血管定位技術可以提高嬰幼兒中心靜脈置管的成功率 Valsawa手法 按壓肝區(qū)和頭低足高位等方法均能使頸內(nèi)靜脈增粗 聯(lián)合應用的效果更加 36 超聲多普勒血流探測器 Bratton 嬰幼兒生手操作成功率97 61 63 經(jīng)典法62 13 21 JCardiothoracic VascularAnesthesia1998 12 523 526 37 AudioDoppler guidedpunctureoftheinternaljugularveininaninfant 38 Two dimensionalultrasoundviewoftheinternaljugularvein largercircle aboveandtotherightofthesmallercarotidartery 39 ThetipoftherightinternaljugularcatheterisintheSVC 6mmabovetheRA 40 經(jīng)食道超聲 導管尖端位于上腔靜脈內(nèi)經(jīng)食道超聲心動圖技術有助于術中即刻觀察到中心靜脈導管的位置Andropoulos JCardiothoracic VascularAnesthesia1999 13 320 321 41 導管尖端位于右房內(nèi)1 8mmAndropoulos AnesthAnalg 1999 65 70 42 最佳置管深度頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈 尖端位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線之上即使靜脈壁穿孔 也無心包填塞危險經(jīng)食道超聲心動圖技術有助于術中即刻觀察到中心靜脈導管的位置心電圖引導中心靜脈導管置管的深度 43 44 正確位置預測身高100cm深度 cm 身高 cm 10 297 中心靜脈導管位于上腔靜脈與右房交界處 45 Andropoulos JCardiothoracic VascularAnesthesia1999 13 320 321 46 右側(cè)頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈置管深度 47 48 Postoperativechestradiographwiththetipofarightinternaljugularveincatheterinthemid superiorvenacava 49 Albrecht 新鮮尸體解剖39例 心包反摺橫跨上腔靜脈氣管窿突位于反摺線之上8 0 5mm 無一例位于其之下氣管窿突是可靠 簡便的解剖標志BJA2004 92 1 75 77 50 ThecarinaisnotalandmarkforcentralvenouscatheterplacementinneonatesPediatricAnesthesia200717 968 971 51 Age postconceptionalage gestationalageinweeks weeksafterdelivery distance longitudinaldistancebetweenthecarinaandPR positivedistancemeansthePRisabovethecarinaandnegativedistancemeansthePRisbelowthecarina PR pericardialreflection PediatricAnesthesia200717 968 971 52 經(jīng)股靜脈中心靜脈導管尖端最佳深度 靠近右心房胸骨 臍孔 穿刺點的長度腎靜脈以下 水平 53 cm 0 45 kg 8 13R2 0 84 CorrelationbetweenthedistancefromthefemoralinsertionsitetotheL3level theoptimalinsertionlength andthebodyweightofthepatients regressionlineand95 confidenceintervals PediatricAnesthesia 2005 15 122 124 54 中心靜脈導管與長度的選擇 55 56 RothB Anatomicrelationshipbetweentheinternaljugularveinandthecarotidarteryinpreschoolchildren anultrasonographicstudy PediatricAnesthesia 2008 18 752 756 Relationshipsbetweenright R andleft L internaljugularveinsandhomolateralcarotidartery CA Figuresaregiveninpercent Themajorityofinternaljugularveinsareatleastpartiallycoveringtheinternaljugularveins 57 Ultrasoundimagetheinternaljugularveininitsclassiclocalization 58 Ultrasoundimageanuncommoninternalveinlocalization 59 60 Depth cm 61 Diameter cm 62 導管位置不當 中心靜脈導管左上腔靜脈逆行進入頸內(nèi)靜脈異位引流的肺靜脈內(nèi)于靜脈之外 63 采用X線定位或心電圖引導技術可以防止導管位置不當引起的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生常規(guī)攝片以證實導管位置 然后才能開始使用化療藥物或靜脈高營養(yǎng)導管應位于氣管隆突水平以上攝片心影之外1 2cm的位置必要時可經(jīng)導管造影 64 65 并發(fā)癥 最常見的有血栓形成與感染心包填塞雖然罕