PICC與靜脈血栓.doc

.PICCUEDVT相關概念靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE):血液在靜脈內不正常凝結，完全或不完全阻塞管腔，從而導致靜脈回流障礙性疾病。多見于下肢。深靜脈血栓形成（deep venons thrombosis,DVT)上肢深靜脈血栓（Upper-Extremity Deep Vein Thrombosis,UEDVT)下肢深靜脈血栓（Lower-Extremity Deep Vein Thrombosis,LEDVT)肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thrombosis,PE）：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病。DVT和PE合稱VTE.深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome,PTS):是DVT最嚴重的遠期并發(fā)癥。如在急性期未得到有效治療，血栓機化，遺留靜脈功能不全，成為血栓性綜合征。血栓形成的因素:1856年，Virchow提出靜脈內膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，至今仍被公認導致血栓形成的三大因素。近年來，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）被臨床廣泛應用，造福了廣大患者，尤其在腫瘤患者化療、危重癥患者搶救中發(fā)揮了重大作用。但是經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC)相關深靜脈血栓形成(PICC-UEDVT)的發(fā)生率也不少見，文獻報道從2%到75%不等，但大多數(shù)均無癥狀。PICC相關血栓（CRT）涉及上肢深靜脈、頸內靜脈。UEDVT通常是指腋靜脈、鎖骨下靜脈的血栓形成，不及時治療，后果與LEDVT一樣嚴重，包括肺栓塞、血栓后綜合征、血管閉塞、上腔靜脈綜合征等。文獻報道約1/3UEDVT可發(fā)生PE，少于1%的UEDVT可發(fā)生致死性PE。UEDVT的危險因素原發(fā)性UEDVT20%遺傳性血栓形成傾向：蛋白或凝血因子的突變導致血液高凝狀態(tài)。胸廓出口綜合征：鎖骨下動、靜脈和臂叢神經在胸廓上口受壓而產生的一系列癥狀。如手臂冰涼、容易疲勞或肩手臂有頓性疼痛。Paget-Schroetter綜合征：胸廓異?；蛑貜瓦\動導致腋靜脈-鎖骨下靜脈在鎖骨和第一肋間血管內皮損傷導致血栓形成。癥狀肢體腫脹、疼痛、常有遠端紫紺等。繼發(fā)性UEDVT80%中心靜脈置管、腫瘤最常見危險因素，其他包括手術、外傷、上肢制動、高齡、妊娠、避孕藥、糖尿病等。PICC-UEDVT的危險因素患者疾病因素：惡性腫瘤（卵巢癌、肺腺癌、多發(fā)轉移癌）、既往有血栓史、上肢長期制動者、糖尿病高血壓等治療相關因素：胸部放射治療、滴注化療、TPN。置管者因素：技術不熟練、同一血管反復穿刺或置管、選擇靜脈過細。導管相關因素：導管尖端所處位置不佳、左側置管、多次置管史、導管感染、導管規(guī)格過大或材質不適合病人、導管留置時間。PICC-UEDVT的臨床診斷1、PICC-UEDVT經常合并靜脈炎，上肢腫脹、臂圍較對側肢體增粗、沿血管走行皮溫升高、疼痛，或合并畏寒體溫升高。2、實驗室檢查：D-二聚體、白細胞、血小板計數(shù)、凝血酶原時間3、血管超聲是診斷UEDVT的首選方法，方便無創(chuàng)傷。 4、血管造影是診斷UEDVT的金標準，但因其為有創(chuàng)操作、注射造影劑、輻射危險僅適用無創(chuàng)檢查不能確診但高度疑似病人。PICC-UEDVT的治療依據(jù)患者的臨床癥狀、全身狀況、結合后續(xù)導管是否發(fā)揮功能情況1. 抬高患肢，緩解因為深靜脈阻塞所引起的回流障礙，減輕腫脹、疼痛等癥狀。2. 拔出導管：若不在需導管進行治療，盡早拔除。3. 抗凝治療：首選低分子肝素抗凝。4. 溶栓治療：尿激酶溶栓。5. 抗感染治療：穿刺點感染是血栓發(fā)生的重要原因、化療病人免疫力低下，白細胞計數(shù)減少，容易感染。6. 介入治療：導管內溶栓、腔靜脈濾器（血管外科會診）。PICC-UEDVT的預防1. 置管前后的宣教，置管前與患者的有效正確的溝通，緩解并消除患者的緊張情緒，使血管處于充盈狀態(tài)。置管后盡早活動肢體，適當飲水。2. 置管前血栓危險因素評估：遺傳性的血栓形成傾向、胸廓出口綜合征、腫瘤、既往有深靜脈血栓史、長期臥床、高齡、30d內手術史、上肢制動或被動活動、放或化療史、糖尿病高血壓、腦卒中等伴隨疾病血栓高危因素；發(fā)生過血栓的血管禁忌使用；等等。3. 評估置管中血栓高危因素：2011年版INS指南指出，護士熟練掌握靜脈穿刺過程，可降低靜脈血管壁損傷及相關血栓形成的發(fā)生率；嚴格無菌操作，首選貴要靜脈，在B超引導下，應用賽丁格技術進行PICC穿刺；選擇穿刺合適的導管材料；使用無粉手套；NS浸泡導管、導絲穿刺針、穿刺鞘，充分潤滑；送管動作輕柔，盡量勻速運動，遇到阻力，切忌暴力送管等。4. 置管后彈力繃帶固定穿刺點，示出凝血情況松緊適度，護士及時巡視觀察上肢靜脈回流情況，適時去除彈力繃帶，給患者提供握力球，進行握力功能鍛煉，預防靜脈血栓的發(fā)生。5. 置管一周左右是血栓及靜脈炎易發(fā)生的時間段，護士應每日巡視，觀察穿刺點周圍情況、臂圍較前校對側臂圍的變化，若有血栓的早期表現(xiàn)，盡早請血管外科醫(yī)生會診及時處理。6. 2011版INS指南指出，PICC尖端位于上腔靜脈中至上部分時，導管相關性血栓的發(fā)生率更高。理想的PICC尖端位置應位于上腔靜脈的中下三分之一，心房入口處。7. 導管異位是PICC-UEDVT重要原因之一，置管后及時放射檢查，帶管時間長患者每次入院治療前應再次確定導管尖端位置，發(fā)生移位及時處理（復位或拔出）8. 對于高凝患者，以500ug/L作為D-二聚體診斷值，可請血管外科醫(yī)生會診，是否置管后預防性給予抗凝治療。關于發(fā)生PICC-UEDVT是否拔管發(fā)生血栓是否拔出導管還存在爭議。2010年