醫(yī)院感染管理指南.doc

.東城區(qū)第二婦幼保健院醫(yī)院感染管理指南第一部分：醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)及人員、部門職責(zé)1、醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)2、醫(yī)院感染管理委員會名單3、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)4、醫(yī)院感染小組成員職責(zé)5、臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)6、醫(yī)務(wù)管理部門醫(yī)院感染管理職責(zé)7、護(hù)理管理部門醫(yī)院感染管理職責(zé)8、總務(wù)后勤部門醫(yī)院感染管理職責(zé)9、藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)10、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)11、醫(yī)療廢物管理組織及職責(zé)12、醫(yī)院感染管理監(jiān)控13、醫(yī)院感染管理反饋第二部分：醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院感染控制制度2、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度3、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度4、消毒藥械的管理制度5、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度6、采購一次性使用醫(yī)療器械（器具）、消毒藥械管理制度7、醫(yī)院職工預(yù)防醫(yī)院感染的防護(hù)制度8、醫(yī)院感染管理自查制度9、醫(yī)療廢物管理制度10、醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理制度11、布草洗滌工作制度第三部分：醫(yī)院重點(diǎn)部門、科室醫(yī)院感染控制制度1、醫(yī)院感染管理措施2、門、急診醫(yī)院感染控制制度3、腸道門診消毒隔離制度4、治療室、注射室消毒隔離制度5、靜脈取血室消毒隔離制度6、檢驗(yàn)科消毒隔離制度7、手術(shù)室消毒隔離制度8、口腔科消毒隔離制度9、中醫(yī)科消毒隔離制度10、供應(yīng)室消毒隔離制度11、嬰兒游泳室消毒隔離制度12、婦科門診消毒隔離制度13、醫(yī)療廢物貯存地消毒隔離制度14、病房消毒隔離制度15、營養(yǎng)部消毒隔離制度16、血庫消毒隔離制度17、婚檢門診消毒隔離制度第四部分：醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)1、治療室、注射室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)2、手術(shù)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)3、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)4、口腔科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)5、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)6、兒科病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)7、婦科病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)8、一次性醫(yī)療用品管理考核標(biāo)準(zhǔn)9、抗菌藥物應(yīng)用管理考核標(biāo)準(zhǔn)10、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分：醫(yī)院感染管理指標(biāo)1、二級醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)2、抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)3、醫(yī)療用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)4、各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)5、紫外線燈管照射強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)6、醫(yī)院感染發(fā)病率7、一類切口手術(shù)部位感染率8、常規(guī)物品消毒滅菌合格率9、醫(yī)院感染漏報率10、使用中的消毒劑11、醫(yī)院污水排放的消毒指標(biāo)第六部分：抗菌藥物與醫(yī)院感染1、抗菌藥物應(yīng)用的管理制度2、合理使用抗菌藥物指導(dǎo)原則3、抗菌藥物合理應(yīng)用的判斷標(biāo)準(zhǔn)4、預(yù)防性使用抗菌藥物的原則5、聯(lián)合使用抗菌藥物的原則6、抗菌藥物管理原則第七部分：醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案1、突發(fā)醫(yī)院感染防治領(lǐng)導(dǎo)小組組成2、突發(fā)醫(yī)院感染防治領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)3、實(shí)施醫(yī)院感染管理和控制措施第八部分：常見醫(yī)院感染部位預(yù)防與控制1、呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制2、胃腸道院感染預(yù)防與控制3、泌尿道院感染預(yù)防與控制4、手術(shù)切口院感染預(yù)防與控制第九部分：醫(yī)院感染傳播途徑的控制措施1、嚴(yán)格隔離2、接觸傳播的預(yù)防控制3、呼吸道空氣、飛沫傳播的預(yù)防控制4、腸道傳播的預(yù)防控制5、醫(yī)源性傳播的預(yù)防控制第十部分：消毒滅菌效果監(jiān)測一、消毒藥、械的監(jiān)測1、使用中消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測二、消毒滅菌器械的監(jiān)測1、壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測2、紫外線消毒效果監(jiān)測三、消毒滅菌物品監(jiān)測1、滅菌物品監(jiān)測2、一次性醫(yī)療用品監(jiān)測3、各種內(nèi)鏡的監(jiān)測四、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1、空氣消毒效果監(jiān)測2、物體表面消毒效果監(jiān)測3、醫(yī)務(wù)人員手消毒效果監(jiān)測第一部分醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)及人員、部門職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會名單主 任：劉奕副主任：張亞玲 何艷麗 祁亮委 員：石旭輝 白 楊 張荷義 劉 暉 劉敬萱 金 秋 紀(jì)京京 白 爍 康 寧 閆妙娥 王亞文 張義敏臨床科室醫(yī)院感染管理小組名單兒 科：袁湘、白楊婦 科：陳敏、張?jiān)浦嗅t(yī)科：吳超燕口腔科：郭冬梅保健科：張義敏藥劑科：康寧檢驗(yàn)科：紀(jì)京京醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)及任務(wù) 主管院長全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理制定計(jì)劃完善制度措施監(jiān)督消毒隔離制度落實(shí)指導(dǎo)消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測監(jiān)督抗菌藥物使用管理協(xié)調(diào)控制微生物學(xué)監(jiān)測收集分析反饋監(jiān)測資料實(shí)施專業(yè)教育專題研究參與消毒藥械使用管理醫(yī)院感染管理委員會一級醫(yī)院感染各項(xiàng)登記監(jiān)測資料收集保管上報執(zhí)行各種隔離預(yù)防措施落實(shí)抗菌藥物使用規(guī)定臨床科室醫(yī)院感染管理小組二級醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1、根據(jù)衛(wèi)生部和北京市衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃。 2、建立健全醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價。3、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測。及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。4、協(xié)調(diào)各科室間感染管理各項(xiàng)工作。5、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與考核。6、參與藥事委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，重視抗感染藥物的合理應(yīng)用，對抗感染藥物的使用提出合理化建議。7、對購入的消毒藥械、一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品、進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。8、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時召開。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室消毒隔離制度，并組織實(shí)施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理委員會，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。 4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。5、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物分類管理，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物處理。6、監(jiān)督檢查本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)、消毒隔離制度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7、督促檢查一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，嚴(yán)禁使用過期消毒劑。臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用的原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理委員會，并協(xié)調(diào)調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6、積極配合科室醫(yī)院感染管理人員進(jìn)行各種醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測和調(diào)查。7、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織全院各科醫(yī)師、醫(yī)技科室人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員在診療操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理，對不合理使用者采取嚴(yán)肅處理。4、監(jiān)督管理一次性醫(yī)療用品的使用，發(fā)現(xiàn)問題及時采取干預(yù)措施。5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，協(xié)助院方成立指揮組和專家組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療和善后處理。6、醫(yī)務(wù)科接到首診醫(yī)師報告的疫情后，應(yīng)立即組織專家進(jìn)行鑒定，確診后報院領(lǐng)導(dǎo)，并在規(guī)定時間內(nèi)上報衛(wèi)生行政部門。7、協(xié)助、監(jiān)督檢查臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)。護(hù)理管理部門醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與考核。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離與滅菌工作。3、加強(qiáng)一次性使用醫(yī)療用品的管理、消毒藥品使用中的管理，嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和過期消毒藥品，發(fā)現(xiàn)問題及時與有關(guān)部門聯(lián)系。4、督促指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，對醫(yī)療廢物要分類收集。5、制定傳染性疾病爆發(fā)時所需搶救器械、藥品、防護(hù)等護(hù)理用品計(jì)劃。6、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。7、負(fù)責(zé)全院護(hù)士醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度的落實(shí)情況?？倓?wù)后勤部門醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院廢療廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法。2、負(fù)責(zé)外環(huán)境的消毒和傳染病發(fā)生或流行等大范圍的終末消毒工作。3、保證各種衛(wèi)生防護(hù)用品的供應(yīng)充足。4、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，要符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。5、負(fù)責(zé)全院的布草洗滌工作，并進(jìn)行監(jiān)督管理，達(dá)到醫(yī)院感染管理要求。6、負(fù)責(zé)全院病房、門診紫外線燈管的更換，確保各科室的空氣培養(yǎng)消毒效果。藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。2、藥劑科協(xié)助檢驗(yàn)科做好定期公布主要致病菌及其耐藥情況。3、定期并及時向臨床科室提供抗菌藥物信息。4、督促指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，并嚴(yán)格執(zhí)行各級抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。5、協(xié)助組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物知識的培訓(xùn)考核。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)全院重點(diǎn)科室醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。2、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。醫(yī)療廢棄物管理組織及職責(zé)根據(jù)北京市衛(wèi)生局醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)定要求，特成立我院醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科等部門組成，院長為第一責(zé)任人。各部門職責(zé)如下：醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全員培訓(xùn)、人員防護(hù)、有關(guān)工作的監(jiān)督檢查。護(hù)理部：監(jiān)督指導(dǎo)有關(guān)科室醫(yī)療廢物的收集、包裝、記錄工作?？倓?wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的運(yùn)送、暫存及暫存設(shè)施日常管理和消毒工作。各科室有專人負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集和管理。醫(yī)院感染管理監(jiān)測系統(tǒng)醫(yī)院感染管理委員會病區(qū)負(fù)責(zé)人感染管理專職人員 住院醫(yī)師住院病人病區(qū)感染管理監(jiān)測醫(yī)師護(hù)士醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋系統(tǒng)醫(yī)院感染管理委員會感染管理小組護(hù)理部門診部藥劑科護(hù)理部門診重點(diǎn)部位醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)測員門診醫(yī)院感染管理小組檢驗(yàn)科病房醫(yī)院感染管理小組監(jiān)測員醫(yī)務(wù)科藥劑科醫(yī)院環(huán)境醫(yī)院感染監(jiān)測總務(wù)科病房重點(diǎn)部位醫(yī)療廢棄物處理第二部分醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染控制制度（一）預(yù)防1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)規(guī)定做好本院的醫(yī)院感染控制工作。2、建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立院感管理委員會，臨床科室感染管理小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及科室兼職人員組成。3、健全各級醫(yī)院感染管理人員職責(zé)。每季度召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究院內(nèi)感染工作情況，提出改正措施。每季度全院質(zhì)控檢查一次，每月不定期抽查。4、完善醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。5、院感管理委員會對消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品及衛(wèi)生用品的進(jìn)貨證件、儲存、使用情況及一次性無菌醫(yī)療用品用后的處理，消毒效果和環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)督、檢查。6、合理應(yīng)用抗菌藥，臨床醫(yī)師、護(hù)士每月對本科用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，藥劑科、院感管理委員會有計(jì)劃地進(jìn)行調(diào)查、分析并提出建議。7、壓力蒸汽滅菌鍋每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)問題及時檢修并復(fù)查滅菌效果。每月對重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手做監(jiān)測。8、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和消毒隔離制度，做好自身防護(hù)。9、院感管理委員會監(jiān)測醫(yī)院感染情況并進(jìn)行專題研究，提出改進(jìn)措施。（二）控制措施1、各科監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員必須執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度。2、醫(yī)院發(fā)生感染流行或爆發(fā)，院感管理委員會應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門。3、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按傳染病防治法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報告。5、院感管理委員會必須及時進(jìn)行流行病學(xué)處理，證實(shí)流行或暴發(fā)，計(jì)算罹患率，查找感染源，制定、組織落實(shí)的控制措施及分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度1、科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)24小時之內(nèi)報醫(yī)院感染管理委員會。2、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，立即向科主任報告及24小時內(nèi)向感染管理委員會匯報，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。3、有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，感染管理委員會人員深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少杜絕感染的蔓延，同時報主管院長，通報有關(guān)職能科室和區(qū)監(jiān)督所及CDC。醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度（一）目的1、有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)護(hù)人員健康。2、提高醫(yī)護(hù)人員意識。3、更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識。（二）培訓(xùn)人員1、全院醫(yī)護(hù)人員，重點(diǎn)為全院監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員。2、新參加工作人員的崗前培訓(xùn)。3、從事院感管理工作的專兼職人員，按要求參加北京市醫(yī)院感染管理委員會的培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)時間每年培訓(xùn)1-2次。（四）培訓(xùn)內(nèi)容1、有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。2、醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識。4、正確洗手方法和注意事項(xiàng)。5、醫(yī)療廢棄物的管理。 6、預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。7、醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。（五）培訓(xùn)方法1、面授講課2、試卷問答3、研討會消毒藥械的管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2、藥械科負(fù)責(zé)消毒劑成分的質(zhì)量把關(guān)。3、藥械科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑及消毒藥械的審定意見進(jìn)行采購，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，按有關(guān)要求登記。4、各使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理委員會及有關(guān)科室，予以解決。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由器械采購部門統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入和試用。2、醫(yī)院感染管理委員會認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3、采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。 4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等；產(chǎn)品內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB15979-1995、GB15980-1995、GB8939-1999、YY/T0313-1998；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。5、庫房要建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度，記錄產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨時間、供需雙方經(jīng)辦人簽字薄等。6、醫(yī)院應(yīng)設(shè)立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度。7、一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cm，距墻壁5cm；距天花板50 cm;按失效期的先后順序碼放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品下發(fā)到臨床使用。8、臨床科室使用前應(yīng)檢查包裝標(biāo)識是否符合標(biāo)準(zhǔn)，小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量問題，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報告。9、使用中如發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，同時報告醫(yī)院感染管理部門、藥劑科、采購部門。10、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。11、使用后的一次性醫(yī)療用品必須按規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混裝，避免回流市場。12、醫(yī)院感染管理部門認(rèn)真履行對一次性使用醫(yī)療用品的監(jiān)督檢查職責(zé)，定期向院長、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)務(wù)科反饋監(jiān)督檢查、落實(shí)情況。附：一次性使用醫(yī)療器械（器具）、消毒藥械管理制度相關(guān)證明審核制度1、為保證我院一次性使用醫(yī)療器械（器具）、消毒藥械的安全、有效、保障人體健康和生命安全，必須從有醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證或醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療器械注冊證、具有中華人民共和國衛(wèi)生部國產(chǎn)消毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可證批件的企業(yè)購進(jìn)醫(yī)療器械、消毒藥械。2、購入的消毒藥械必須符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和國家衛(wèi)生規(guī)定。3、不得使用未經(jīng)注冊、無合格證明、過期、失效或者淘汰的醫(yī)療器械、消毒藥械。進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度1、采購消毒藥械驗(yàn)收做好記錄，包括：購進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、產(chǎn)品有效期、驗(yàn)收結(jié)果、檢驗(yàn)人等。2、按照記錄能追查到每批消毒藥械的進(jìn)貨來源。購進(jìn)驗(yàn)收記錄保存至產(chǎn)品有效期可使用期限過后一年以上。醫(yī)院職工預(yù)防醫(yī)院感染的防護(hù)制度（一）原則凡接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物時，均認(rèn)定具有傳染性，不論是否有明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。（二）措施1、職工的自身防護(hù)醫(yī)護(hù)人員診治、護(hù)理病人時醫(yī)帽整齊，為保證無菌或防止交叉感染必須戴口罩。為防止血液、污染液等可能造成交叉感染，操作時必須按程序使用防護(hù)用具，如：口罩、手套、防護(hù)鏡、隔離衣等。使用熱力滅菌器、化學(xué)消毒劑、紫外線燈時應(yīng)注意防護(hù)，以免造成燒傷灼傷。疑有特殊細(xì)菌、病毒感染者必須按有關(guān)傳染病法進(jìn)行隔離、防護(hù)、轉(zhuǎn)院、運(yùn)送、消毒。 醫(yī)護(hù)人員操作前后必須洗手或消毒。醫(yī)療垃圾回收人員必須戴口罩、帽子和膠皮手套，回收物品后注意清潔雙手。從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員和管理人員，配備必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康體檢；必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到危害。2、預(yù)防感染的緊急處理措施：職工遭受感染或職業(yè)損傷后應(yīng)首先報告本科主任和護(hù)士長，并盡快到相關(guān)科室接受緊急處理。科主任和護(hù)士長應(yīng)及時將該職工遭受感染或職業(yè)損傷的情況分別報告院感管理委員會。所在科室給予進(jìn)行必要的預(yù)防接種，追蹤、隨訪、監(jiān)測該職工的健康狀況并作記錄，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對該職工工作安排、調(diào)整或工作限制提出建議，并報告主管院長。院感管理委員會應(yīng)及時組織調(diào)查遭受感染或職業(yè)損傷的原因，提出具體預(yù)防控制措施杜絕此類事件的發(fā)生，及時與醫(yī)務(wù)科協(xié)商是否需要對有關(guān)職工進(jìn)行相應(yīng)的教育或培訓(xùn)的意見，并報告主管院長。刺傷后傷口處理流程 立即擠出傷口部位的血（從身體近端向遠(yuǎn)端擠）用肥皂清洗傷口并在流動水下沖洗5分鐘有效消毒劑消毒傷口（碘酒、酒精）向主管部門匯報并填寫銳器傷登記表請有關(guān)專家評估刺傷情況并指導(dǎo)處理針刺傷上報登記表姓名科室受傷部位日期針刺傷經(jīng)過患者血生化情況備注醫(yī)院感染管理自查制度1、根據(jù)北京市醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒隔離技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例的要求及時補(bǔ)充完善各項(xiàng)規(guī)章制度。2、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)每季度組織管理小組成員對醫(yī)院的院感制度、抗生素使用規(guī)范、消毒隔離制度、醫(yī)療廢棄物管理制度的落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查，及時糾正不規(guī)范的行為。3、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確使用抗生素，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。4、護(hù)理部每月對臨床重點(diǎn)科室空氣、物表及手培養(yǎng)資料進(jìn)行檢查分析，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，及時整改。5、護(hù)理部每月對醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)運(yùn)情況進(jìn)行檢查，確保病人就醫(yī)環(huán)境的安全。醫(yī)療廢棄物管理制度為落實(shí)中華人民共和國傳染病防治法，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)我院醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存的監(jiān)督管理，制定我院醫(yī)療廢棄物的管理制度：1、各科室護(hù)士長、科主任為本科室醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)檢查本科醫(yī)療廢棄物管理制度落實(shí)情況，指導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員及保潔人員做好醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送工作，以及在處置過程中的職業(yè)防護(hù)衛(wèi)生安全防護(hù)。2、嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療垃圾與生活垃圾，嚴(yán)禁與生活垃圾混裝。醫(yī)療垃圾應(yīng)放入黃色垃圾袋，生活垃圾放入黑色垃圾袋，能損傷包裝的利器如：針頭、刀剪等直接放入利器收集盒內(nèi)，包裝袋、盒外要有警示、科別、日期標(biāo)識。3、必須保證收集容器包裝的完好和密封性，嚴(yán)禁使用破損的包裝容器，嚴(yán)禁超量盛裝。4、醫(yī)療廢物收集容器在使用前必須進(jìn)行檢查，使用中發(fā)現(xiàn)容器有破損、滲漏等情況應(yīng)立即重新封裝，并做相應(yīng)的消毒處理。5、醫(yī)療廢物在運(yùn)出科室前必須進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)密封不嚴(yán)、容器損壞等情況應(yīng)立即重新封裝，并做相應(yīng)的消毒處理。6、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時，應(yīng)立即采取緊急處理措施，并向有關(guān)部門報告。7、醫(yī)療廢物分類收集、感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物不能混裝、少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但在標(biāo)簽上注明。8、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物不能擅自處理，應(yīng)交藥劑科統(tǒng)一上交藥監(jiān)局處理。9、化學(xué)性廢物中批量的廢消毒液應(yīng)交給區(qū)疾控中心處理，廢化學(xué)試劑應(yīng)經(jīng)北京市環(huán)保局辦轉(zhuǎn)移手續(xù)后交給相關(guān)部門銷毀。10、培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危廢物，應(yīng)先高壓滅菌后按感染性廢物處理。11、隔離的傳染病人或疑似病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝機(jī)時密封。12、放入包裝內(nèi)的感染性、病理性、損傷性廢棄物不得取出。13、成裝的醫(yī)療廢棄物達(dá)到包裝物或容器的3/4時，應(yīng)使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實(shí)嚴(yán)密。14、科室內(nèi)的醫(yī)療廢棄物要加蓋或密閉保存，科室存放時間不得超過24小時。15、包裝物或容器的外表面被污染時應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。運(yùn)送醫(yī)療廢物前應(yīng)檢查包裝物的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不符合要求不得運(yùn)送。16、運(yùn)送人員在運(yùn)送過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散，并防止直接接觸身體，運(yùn)送后應(yīng)對運(yùn)送工具進(jìn)行消毒和清潔。17、對違反醫(yī)療廢物管理制度的科室和個人，視情節(jié)輕重將給予嚴(yán)肅處理。18、醫(yī)療廢物暫存處管理人員對各科室運(yùn)送的醫(yī)療廢物進(jìn)行檢查、登記，與處置單位交接運(yùn)轉(zhuǎn)醫(yī)療廢物時應(yīng)填寫醫(yī)療廢物交接記錄，該表一式兩份，雙方各執(zhí)一份，記錄保持三年。醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理制度為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法，特制定我院醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理制度、工作程序和處置工作預(yù)案一、醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責(zé)任制（一）醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：韓穎副組長：劉奕成 員：張亞玲、祁亮、何艷麗（二）醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)1、指揮全院醫(yī)院感染暴發(fā)管理報告工作。2、根據(jù)工作需要，及時召開會議，聽取工作匯報，果斷作出決策。3、解決應(yīng)急工作中存在的問題。4、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染防治工作的業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)與組織協(xié)調(diào)并對應(yīng)急防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控與督導(dǎo)。二、工作程序和處置工作預(yù)案 （一）工作程序 1、當(dāng)疑有或出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，經(jīng)治療醫(yī)師及時向本科醫(yī)院感染監(jiān)控負(fù)責(zé)人報告，同時立即報告醫(yī)院感染管理委員會。 2、醫(yī)院感染管理委員會接到報告后，應(yīng)及時到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查及處理，并指導(dǎo)科室采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。并立即報告主管院長和醫(yī)務(wù)科并通報相關(guān)部門。 3、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)向崇文區(qū)衛(wèi)生局報告，并同時向崇文區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告。 4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。（二）處置工作預(yù)案 1、臨床科室院感監(jiān)測負(fù)責(zé)人及時查找原因、協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 2、醫(yī)院感染委員會立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查： （1）證實(shí)流行或暴發(fā) （2）查找感染源 （3）查找引起感染的因素 （4）制定和組織落實(shí)有效的控制措施 （5）分析調(diào)查資料 （6）寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。3、盡快查明感染源，采取相應(yīng)的治療措施、消毒隔離防范措施，減少死亡率。4、啟動突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，成立緊急搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，組織搶救，調(diào)查和善后工作。（三）疫情報告程序1、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向崇文區(qū)衛(wèi)生局報告，并同時向崇文區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告。（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。2、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時內(nèi)向崇文區(qū)衛(wèi)生局報告，并同時向崇文區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告。（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。3、報告方式在規(guī)定時間內(nèi)將醫(yī)院感染的相關(guān)信息通過北京醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)站（）上傳至所在地衛(wèi)生行政部門并同時向轄區(qū)CDC書面報告。 布草洗滌工作制度1、醫(yī)院后勤科室負(fù)責(zé)全院各科室醫(yī)用被服、巾單、工作人員白衣的收取、運(yùn)送、驗(yàn)收、發(fā)放工作，保證臨床醫(yī)療、護(hù)理工作的需要。2、專人負(fù)責(zé)，上崗前接受院感防控、消毒隔離基本知識培訓(xùn)。3、堅(jiān)持下收下送制度，做好收送物品的交接登記工作。4、認(rèn)真執(zhí)行布草收集、驗(yàn)收、發(fā)放的規(guī)章制度，分類收集，做到醫(yī)用被服和醫(yī)務(wù)人員的工作服分開，被血液、體液污染的被服與清潔被服分開，普通病人和特殊感染病人被服分開，成人和嬰幼兒被服分開，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和消毒隔離制度，防止交叉感染。5、按醫(yī)院指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房內(nèi)清點(diǎn)分類，發(fā)放時需要在清潔區(qū)內(nèi)進(jìn)行，運(yùn)送車輛潔污分開，及時清潔消毒。6、接收洗滌后的布草要嚴(yán)格驗(yàn)收，并有記錄，包括名稱、數(shù)量、洗滌時間、送取時間、清洗機(jī)構(gòu)名稱及聯(lián)系方式等。記錄保存一年。7、工作人員收集污物時戴好帽子、口罩、手套, 重視洗手, 防止病原微生物對人體的危害, 增強(qiáng)自我保護(hù)意識。8、由院感負(fù)責(zé)人不定期的檢查和督促, 強(qiáng)化質(zhì)量意識, 保證各項(xiàng)制度的落實(shí), 杜絕病原微生物對衣被等清潔物品的污染。做到物品保潔、送貨及時、臨床滿意。 第三部分重點(diǎn)部門、科室醫(yī)院感染控制制度醫(yī)院感染管理措施1、消毒、滅菌原則進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。根據(jù)物品性能，可使用物理或化學(xué)方法消毒滅菌。滅菌首選壓力蒸氣、干熱；消毒首選煮沸、流通蒸氣；化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。污染的醫(yī)療器械和物品，均應(yīng)先清洗，再消毒或滅菌。使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期進(jìn)行檢測。醫(yī)務(wù)人員要了解消毒劑的性能、作用以及使用方法。配制時，應(yīng)注意有效濃度、作用時間及影響因素。連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道等，應(yīng)定期消毒；濕化液應(yīng)每日更換；用畢須終末消毒，干燥保存。手部皮膚清潔和消毒：醫(yī)務(wù)人員上班時嚴(yán)禁留長指甲、戴戒指。下列情況應(yīng)進(jìn)行手的清潔或消毒接觸病人前后。進(jìn)行無菌操作前。帶口罩和穿隔離衣前后。接觸可能污染的物品之后和處理污物之后。洗手的基本方法和要求一般性洗手：用肥皂認(rèn)真揉搓雙手及腕部，特別注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)等部位，整個揉搓時間不應(yīng)少于15秒鐘，然后用流動水沖凈。刷手：按外科手術(shù)要求進(jìn)行。手的皮膚消毒：在進(jìn)行介入性操作前，或接觸傳染性的病人，或接觸其物品后，應(yīng)注意手的清洗和消毒。洗手設(shè)備應(yīng)齊全流動水：最好選擇感應(yīng)式開關(guān)、腳踏式開關(guān)或其他自動開關(guān)。清潔劑：肥皂應(yīng)保持干燥，盛有消毒劑的容器應(yīng)保持密閉。毛巾：應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒，最好用一次性紙巾。洗手刷：應(yīng)一用一滅菌。2、合理使用抗生素的管理辦法使用原則有效控制感染，爭取最佳療效。預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)?？股氐墓芾磙k法醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥，合理選用。護(hù)士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。藥房應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實(shí)；定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息。合理使用抗生素的管理措施 病毒性感染一般不使用抗生素。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者不宜使用抗生素。對病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗生素。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床指征。嚴(yán)格掌握抗生素的局部用藥。 嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防用藥。強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。3、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理要求治療室、處置室、換藥室、注射室：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。無菌物品放置專柜。注射、針灸應(yīng)采用一人一針一帶，一用一滅菌。注射、治療室應(yīng)鋪無菌盤，抽出藥液不超過2小時。 置于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，保存時間不應(yīng)超過24小時。開啟的無菌溶液須在4小時內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明啟用時間。最好采用小包裝一次性使用溶酶。碘酒、酒精瓶應(yīng)保持密閉，每周更換及滅菌2次。治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。換藥操作應(yīng)按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進(jìn)行。堅(jiān)持定期清潔、消毒制度，地面進(jìn)行濕式清掃。每日紫外線照射消毒一次并記錄。手術(shù)室：布局合理：建筑要符合功能流程和潔污分區(qū)要求。手術(shù)器械應(yīng)用壓力蒸汽滅菌，盡量不用化學(xué)消毒劑浸泡處理。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和衛(wèi)生制度，堅(jiān)持濕式清掃，每周有固定衛(wèi)生日。嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人數(shù)，盡量避免非手術(shù)人員進(jìn)入。正確執(zhí)行無菌技術(shù)及有關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量管理。檢驗(yàn)科嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和有關(guān)操作規(guī)程，隨時注意手的清潔消毒。采集血標(biāo)本應(yīng)堅(jiān)持一人一巾一針一管，注意嚴(yán)格消毒滅菌。各種廢棄標(biāo)本，應(yīng)統(tǒng)一按醫(yī)療廢棄物規(guī)范處理?；?yàn)報告單應(yīng)消毒后發(fā)出。口腔科醫(yī)務(wù)人員治療操作時，必須戴口罩、帽子，操作前后要洗手，必要時戴一次性手套。診療及手術(shù)器械、注射器、針頭、漱口杯及鑲復(fù)模具一人一份，一用一消毒或滅菌。治療用的棉球、敷料必須高壓滅菌，用后集中放入黃色醫(yī)療垃圾袋中。手機(jī)一人一用一消毒，清潔、干燥、塑封后高壓蒸汽滅菌。4、一次性使用醫(yī)用器具的管理醫(yī)院感染管理委員會或?qū)＜媛毴藛T負(fù)責(zé)對本單位一次性使用醫(yī)用器具的采購、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督。 醫(yī)院所購一次性使用醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家，應(yīng)具有醫(yī)藥部門和省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“衛(wèi)生許可證”和“生產(chǎn)許可證”，推銷員應(yīng)具有省、市衛(wèi)生行政部門核發(fā)的“推銷員”證件。每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，做到推銷員證件、定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致；并查驗(yàn)每一批號產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、消毒日期、出廠日期和有效期。建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒日期、生產(chǎn)日期、衛(wèi)生許可證號、有效期限及供需雙方經(jīng)辦人姓名等。嚴(yán)格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”，以及包裝上未注明出廠日期和有效期的一次性醫(yī)用器具應(yīng)用于臨床。使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事件，必須按規(guī)定登記：發(fā)生時間、種類；受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局；所涉一次性器具的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等并及時上報。一次性醫(yī)用器具用后，必須裝入黃色醫(yī)療垃圾袋中集中處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。接受醫(yī)院感染管理人員對一次性使用醫(yī)用器具的采購、使用管理及回收處理、進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測。5、消毒藥械的管理醫(yī)院使用的消毒藥械必須是獲得省級以上衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可證的合格產(chǎn)品。應(yīng)根據(jù)消毒目的選擇適宜的消毒藥械和處理方法。保證消毒藥品的有效質(zhì)量。注意影響消毒效果的因素。加強(qiáng)消毒效果監(jiān)測。門、急診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度普通門診1、工作人員上崗衣帽整齊，為病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑消毒。2、普通病人和特殊感染病人分室就診，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病人后應(yīng)立即更換檢查床套，并用快速手消毒劑或250mg/L含氯消毒液消毒雙手，然后流動水沖洗。3、各項(xiàng)無菌操作應(yīng)帶口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾與醫(yī)療廢物，使用過的一次性壓舌板等要放入黃色醫(yī)療垃圾袋中。5、各診室每日通風(fēng)兩次，每次2030分鐘，保持空氣流通。桌面、臺面門把手等物體表面每日擦拭，地面要濕式清掃，被病人血液、體液、分泌物等污染時用1000mg/L含氯消毒液及時處理。6、每周擦拭檢查床，更換檢查床套（腳套）、枕套，遇污染及時更換。7、各診室備有感應(yīng)式洗手盆、洗手液（肥皂）、快速手消毒劑。8、下班后認(rèn)真洗手。急診室1、診室有感應(yīng)式洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員每次診療病人前后要認(rèn)真洗手。2、醫(yī)護(hù)人員根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。3、發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，到指定隔離室診治，做好必要的消毒隔離處理。4、健全醫(yī)院感染管理，加強(qiáng)日常清潔消毒隔離制度，保持診室空氣新鮮。5、所用消毒滅菌物品在有效期內(nèi)使用，一人一用一消毒滅菌，一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。6、急診搶救設(shè)備及治療用品使用后按規(guī)定消毒處理。7、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。腸道門診消毒隔離制度一、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、半清潔區(qū)、清潔區(qū)。二、工作人員著裝整齊，按要求做好自我防護(hù)，隨時消毒手。三、每日開診前配好各種消毒液，測試合格后使用。1、手消毒：250mg -300mg/L的含氯消毒劑溶液或快速手消毒劑。2、物體表面消毒：500mg-750mg /L的含氯消毒劑溶液擦拭。3、空氣消毒：保持空氣清新，每日按要求開窗通風(fēng)，診室及觀察室每日紫外線燈消毒兩次，每次消毒60分鐘，要有記錄備查。4、地面消毒：拖布可用1000mg -1500mg /L的含氯消毒劑溶液噴灑或拖地。每平方米50-300ML，作用時間30分鐘。5、診室每日進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性消毒，包括臺面、地面、門把手、水龍頭等。6、其他物品消毒：診室備有專用聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等，聽診器頭及血壓計(jì)用500mg /L的含氯消毒劑溶液擦拭，袖帶每周清洗消毒兩次，體溫計(jì)用75%酒精浸泡消毒。7、病人的排泄物和嘔吐物消毒：按1000ml加50g漂白粉或10000mg/L含氯消毒劑，充分?jǐn)嚢?小時后倒掉。較干的排泄物用20%漂白粉乳液或50000mg/L的氯制劑按1：2比例消毒2小時后倒掉。8、盛排泄物或嘔吐物的容器消毒：使用含氯消毒劑進(jìn)行浸泡消毒，使用濃度為有效氯含量5000mg/L10000mg/L，被消毒物品應(yīng)全部沒入消毒液中，浸泡消毒時間60分鐘以上。四、每次接診病人后，用快速手消毒劑消毒手或用消毒液泡手，然后用肥皂和流動水洗手。五、腸道門診的垃圾均按醫(yī)療費(fèi)棄物處理，裝入黃色醫(yī)療垃圾袋中，統(tǒng)一回收待焚燒處理。六、腸道門診的拖把專室專用，不得交叉使用，拖把上必須有明顯標(biāo)識，用畢消毒，淋干或晾干存放。七、操作人員應(yīng)熟練掌握、正確使用各種消毒劑、殺蟲劑、噴霧器。八、消毒劑、殺蟲劑應(yīng)在有效期內(nèi)使用。九、做好防蠅滅蠅及滅蟑螂的工作。十、消毒隔離的基本設(shè)施： 診室備有消毒好的隔離衣、口罩、帽子、膠靴、手套、噴霧器、刻度桶、污物消毒桶、殺蟲劑、防蠅設(shè)施、腳墊、速干手消毒劑、漂白粉等。治療室、注射室消毒隔離制度1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，設(shè)感應(yīng)式洗手設(shè)備。2、室內(nèi)清潔整齊，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，戴口罩。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，無菌物品一人一用一滅菌，注射采血一人一針一巾一帶，每操作一人應(yīng)洗手或用快速手消毒劑消毒。4、無菌物品柜每日清潔，各類物品分別放置，無菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)，一次性醫(yī)療用品應(yīng)去除中包裝，分類放置在防塵良好的柜內(nèi)。5、治療車上物品排放，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，車上有快速手消毒劑。6、碘酒、酒精瓶應(yīng)保持密閉，每周更換及滅菌2次。無菌敷料桶（棉球、紗布等）開封后有效期為24小時。7、注射室、治療室抽出的藥液不得超過2小時內(nèi)使用，開啟的無菌溶液須4小時內(nèi)使用，各種溶媒不超過24小時，并注明開啟時間。最好采用小包裝一次性使用溶酶。8、無菌物品在有效期內(nèi)使用，夏季一周（5月1日至9月30日），冬季兩周（10月1日之4月30日）。9、堅(jiān)持定期清潔、消毒制度，地面進(jìn)行濕式清掃。10、每日紫外線照射消毒一小時并登記，每月做空氣培養(yǎng)一次。11、醫(yī)療廢物處理按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。靜脈取血室消毒隔離制度1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，設(shè)感應(yīng)式洗手設(shè)備。2、室內(nèi)清潔整齊，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，戴口罩。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，無菌物品一人一用一滅菌，采血一人一針一巾一帶，每操作一人應(yīng)洗手或用快速手消毒劑消毒。4、碘酒、酒精瓶應(yīng)保持密閉，每周更換及滅菌2次。無菌敷料桶（棉球、紗布等）開封后有效期為24小時。5、治療車上物品排放，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，車上有快速手消毒劑。6、一次性醫(yī)療物品在有效期內(nèi)使用。7、每日紫外線空氣消毒照射一小時并有登記。8、用過的注射器、棉簽及棉球統(tǒng)一放入黃色醫(yī)療垃圾袋中處理，抽血針頭放入利器盒內(nèi)，止血帶用500mg/L健之素消毒液浸泡消毒。檢驗(yàn)科消毒隔離制度1、工作人員著裝整齊，按操作規(guī)程做好防護(hù)措施。2、布局合理，嚴(yán)格區(qū)分工作區(qū)與生活區(qū)，3、室內(nèi)保持清潔衛(wèi)生，每日對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，桌面等物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭。4、工作人員進(jìn)入工作區(qū)必須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、戴口罩、戴手套。5、工作區(qū)內(nèi)設(shè)感應(yīng)式洗手設(shè)備，并配備手消毒設(shè)施，操作完畢及時做好手的消毒，洗凈雙手。6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采血做到一人一針一管一片。對每位病人操作前應(yīng)洗手或用消毒劑進(jìn)行快速手消毒。7、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，并在有效期內(nèi)使用。8、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等應(yīng)在有效期內(nèi)使用。9、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌后送醫(yī)療廢物暫存處。10、保持室內(nèi)空氣新鮮，紫外線照射消毒一小時并有登記。11、生化室化驗(yàn)報告單用微波消毒后報出。12、醫(yī)療廢物處理按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)室消毒隔離制度1、手術(shù)室的建筑布局合理，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，有明顯標(biāo)識。墩布及一切衛(wèi)生用品要分開使用，并有明顯標(biāo)志。2、進(jìn)入手術(shù)室的工作人員要更衣、換鞋、帶外科口罩、戴帽子，出手術(shù)室必須更換外出衣、鞋。3、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境及物體表面應(yīng)保持清潔衛(wèi)生、無塵、無污染。4、接送病人平車要保持清潔，每日用消毒液擦拭，鋪單一人一換。5、手術(shù)進(jìn)行中限制人員活動，嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，嚴(yán)禁串手術(shù)間，手術(shù)過程中盡量減少手術(shù)間的開門次數(shù)，嚴(yán)禁開門進(jìn)行手術(shù)。6、 手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度。7、手刷一人一用一滅菌。8、手術(shù)后及時對手術(shù)室進(jìn)行清潔及消毒，連臺手術(shù)之間進(jìn)行擦拭消毒并重新刷手更換手術(shù)衣和手套。9、麻醉病人所用一次性導(dǎo)管及面罩嚴(yán)禁重復(fù)使用。10、各種無菌物品專柜保存，并有明顯滅菌標(biāo)記及滅菌日期。無菌物品一經(jīng)打開不得超過24小時，干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封時間。11、手術(shù)結(jié)束后對手術(shù)間臺面、地面要進(jìn)行徹底濕式清潔，每周徹底清潔手術(shù)間一次，每月做空氣培養(yǎng)、物體表面涂抹 、刷手培養(yǎng)和滅菌物品抽樣培養(yǎng)。12、加強(qiáng)空氣凈化系統(tǒng)管理，手術(shù)室側(cè)壁的回風(fēng)口每日清潔一次，過濾網(wǎng)定期更換。13、各類物品分類放置，無過期滅菌物品、一次性物品及消毒劑等。14、醫(yī)療廢物分類收集，處置符合有關(guān)規(guī)定?？谇豢葡靖綦x制度1、工作人員上崗衣帽整齊，操作前后要洗手，處理每個病人后必須更換手套，洗手。2、醫(yī)生操作時應(yīng)戴一次性手套及防護(hù)鏡，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 3、布局合理，診療區(qū)域、器械清洗、消毒與滅菌區(qū)域嚴(yán)格分開。4、凡進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一滅菌”的要求。5、無菌物品專柜放置，各種無菌包、無菌物品一經(jīng)打開使用，有效期不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封時間。