醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施.doc

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 李素英寫(xiě)在課前的話(huà)通過(guò)這節(jié)課學(xué)習(xí)，了解職業(yè)暴露后的感染風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，方便自我評(píng)估，熟悉職業(yè)暴露后的處理流程，意外發(fā)生職業(yè)暴露后可以從容應(yīng)對(duì)，掌握職業(yè)暴露的處理方法，認(rèn)真實(shí)施職業(yè)暴露后的各種干預(yù)措施，降低職業(yè)暴露感染發(fā)生的機(jī)率。一、暴露后處理的概念暴露后處理是指向人體暴露與血緣性病原體污染的血液、體液后所采取的預(yù)防措施。 暴露后處理包括很多內(nèi)容，比如局部的緊急處理，咨詢(xún)?cè)u(píng)估，服用抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，美國(guó) CDC 調(diào)查顯示，即使有效地暴露后處理可以使 HIV 感染率降低 81% 。但暴露后處理不能取代基本預(yù)防，只作為危險(xiǎn)活動(dòng)后的被動(dòng)補(bǔ)救措施。 一個(gè)人發(fā)生職業(yè)暴露以后，是否被感染那么取決于很多原因，比如說(shuō)暴露的狀態(tài)，皮膚完好無(wú)損，沒(méi)有暴露后感染發(fā)生的報(bào)道，如果皮膚有破損，直接接觸患者的血液、體液，發(fā)生感染的幾率就高。 二、職業(yè)暴露防控措施 世界衛(wèi)生組織對(duì)職業(yè)暴露提出了很多防控措施，如以下幾個(gè)方面： 1. 對(duì)醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行健康和安全教育； 2. 進(jìn)行免疫接種； 3. 進(jìn)行健康評(píng)估和人員安置的評(píng)價(jià)； 4. 監(jiān)測(cè)與工作相關(guān)的潛在感染危險(xiǎn)因素； 5. 制訂職業(yè)暴露和接觸傳染病的各種感染制度； 6. 對(duì)因職業(yè)或特殊情況可能受到傳染的工作人員提供相關(guān)的防護(hù)措施； 7. 制訂因傳染病限制工作的原則，限制與傳染病相關(guān)的工作人員從事相應(yīng)的工作； 8. 建立職工健康檔案，堅(jiān)持記錄健康狀況； 9. 接受醫(yī)護(hù)人員對(duì)有關(guān)感染問(wèn)題咨詢(xún)，以及發(fā)生感染后對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴。 ( 一 ) 安全教育 安全教育的內(nèi)容包括防止銳器損傷，銳器和廢棄物的正確處理方法，保護(hù)性著裝，和個(gè)人防護(hù)要求，意外的接種技術(shù)、消毒和滅菌方法等。 （二）免疫接種 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行持久免疫接種，對(duì)保護(hù)健康和工作感染是非常重要的。最佳免疫制劑的應(yīng)用，不僅能保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的健康，而且可以防止病人受到來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的感染。所以接觸傳染病的醫(yī)護(hù)人員一般都是要采取免疫接種的方法。盡管很多國(guó)家都對(duì)艾滋病疫苗進(jìn)行了研發(fā)，但是目前還沒(méi)有用于臨床。乙肝疫苗是有效制劑， 2009 年衛(wèi)生部頒布的血緣性病原體防護(hù)指導(dǎo)原則，要求用人單位應(yīng)為勞動(dòng)者免費(fèi)接種乙肝疫苗。 決定進(jìn)行接種的免疫疫苗種類(lèi)應(yīng)該考慮下列因素： 1. 在已知區(qū)域內(nèi)與某一病原體接觸的危險(xiǎn)性； 2. 職業(yè)的性質(zhì)； 3. 工作機(jī)構(gòu)的規(guī)模和種類(lèi)。 （三）制定暴露后政策 醫(yī)院必須制訂和實(shí)施特殊的暴露后政策，如人類(lèi)免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、分支結(jié)核桿菌、水痘帶狀皰疹病毒，戊肝病毒和狂犬病等等。 （四）職業(yè)暴露的具體防護(hù)措施 衛(wèi)生部過(guò)去頒布了艾滋病防護(hù)指導(dǎo)原則，提出了以下職業(yè)暴露的防護(hù)措施： 1. 要求醫(yī)護(hù)人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套。操作完畢，脫去手套后必須洗手，必要時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。 2. 在診療護(hù)理操作中有可能發(fā)生血液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡，有可能發(fā)生血液體液大面積飛濺，或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣，或者是防水圍裙。 3. 醫(yī)務(wù)人員手部發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。 4. 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線(xiàn)，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。 5. 使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接進(jìn)入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 三、職業(yè)暴露后處理 （一）局部處理 發(fā)生職業(yè)暴露后要立即用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，如果發(fā)生了粘膜暴露，要立即用生理鹽水沖洗黏膜。如果有傷口，應(yīng)當(dāng)由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓。避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液。再用皂液和流動(dòng)水反復(fù)進(jìn)行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后應(yīng)當(dāng)用消毒液，比如說(shuō) 75% 的酒精或者是聚維酮碘溶液進(jìn)行消毒，如果傷口比較深，應(yīng)該包扎好傷口。被暴露的黏膜應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 發(fā)生職業(yè)暴露后不應(yīng)（）窗體頂端A. 立即用皂液清洗B. 用流動(dòng)的水清洗C. 壓住傷口局部D. 暴露粘膜反復(fù)生理鹽水沖洗窗體底端A. 立即用皂液清洗B. 用流動(dòng)的水清洗C. 壓住傷口局部D. 暴露粘膜反復(fù)生理鹽水沖洗正確答案：C解析：發(fā)生職業(yè)暴露后要立即用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，如果發(fā)生了粘膜暴露，要立即用生理鹽水沖洗黏膜。如果有傷口，應(yīng)當(dāng)由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓。避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液。再用皂液和流動(dòng)水反復(fù)進(jìn)行沖洗。所以按壓傷口局部是不正確的。（二）暴露后監(jiān)測(cè) 為了做好評(píng)估首先要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)包括基線(xiàn)監(jiān)測(cè)和監(jiān)測(cè)暴露原 1. 基線(xiàn)監(jiān)測(cè)。發(fā)生職業(yè)暴露后立即抽血進(jìn)行相關(guān)抗體檢測(cè)，以確定在此次職業(yè)暴露前本人未受感染。此后出現(xiàn)的感染與職業(yè)暴露有關(guān)。因此，職工發(fā)生職業(yè)暴露后在進(jìn)行局部緊急處理的基礎(chǔ)上，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣做相應(yīng)的本底監(jiān)測(cè)，因?yàn)榭贵w基線(xiàn)檢測(cè)十分重要。從 HIV 職業(yè)暴露到抗體產(chǎn)生至少要兩周時(shí)間。只有首次檢測(cè)結(jié)果陰性才能排除既往的 HIV 感染。 如果暴露者既往有 HIV 的化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)該詳細(xì)記錄，暴露者分別在暴露后一個(gè)月、三個(gè)月和六個(gè)月應(yīng)追蹤檢測(cè) HIV 抗體，有條件可以進(jìn)行核酸分析和病毒培養(yǎng)等進(jìn)行早期診斷。 2. 監(jiān)測(cè)暴露源。暴露源由已知檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該詳細(xì)記錄，如暴露源沒(méi)有血清學(xué)、化驗(yàn)結(jié)果，最好做快速實(shí)驗(yàn)。如果暴露源有急性 HIV 綜合癥的癥狀，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)病毒載量。 （三）暴露后評(píng)估 暴露后的評(píng)估包括確定暴露級(jí)別，確定暴露源、接觸者情況，和確定職業(yè)暴露后藥物預(yù)防的方案。對(duì)原患者的評(píng)估，對(duì)已知原患者要進(jìn)行病毒檢測(cè)，對(duì)未知源患者進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，接觸者的評(píng)估主要是要評(píng)估接觸者的免疫水平。 1. 職業(yè)暴露后感染風(fēng)險(xiǎn) 高感染風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)于被含病人體液、血液的空心針具，如注射器、穿刺針刺傷，還包括深部的肌肉損傷，損傷器械上有肉眼可見(jiàn)的血液，或者是病人血液、體液直接注入醫(yī)務(wù)人員體內(nèi)。 低感染風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)于完整皮膚較大面積和較長(zhǎng)時(shí)間接觸 HIV 陽(yáng)性血液或體液。淺表皮膚被 HIV 污染器具碰撞、致無(wú)出血性輕微擦傷。 HIV 污染的實(shí)心針刺傷表皮，并且沒(méi)有出血，比如像手術(shù)縫合針的刺傷。 皮膚黏膜輕微擦傷后接觸暴露源為潛伏期感染者，或者病毒載量低，正接受抗病毒治療并且沒(méi)有產(chǎn)生耐藥者，血液、體液離體時(shí)間較長(zhǎng)，一般是大于 24 小時(shí)，所以感染的風(fēng)險(xiǎn)都比較低。 暴露后不會(huì)發(fā)生感染包括經(jīng)證實(shí)暴露接觸的血液、體液為 HIV 陰性，完整無(wú)損皮膚或無(wú)新鮮流血的陳舊性傷口，接觸 HIV 陽(yáng)性血液、體液，并及時(shí)進(jìn)行了沖洗、消毒后。完整皮膚或皮膚黏膜結(jié)合部短時(shí)間接觸少量低低度陽(yáng)性 HIV 血液或體液，接觸 HIV 感染者或艾滋病病人的尿液、汗液、淚液、乳液、糞便，一般的都不會(huì)發(fā)生感染。 2. 預(yù)防用藥 發(fā)生一級(jí)暴露，并且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，可以不使用預(yù)防性用藥。發(fā)生一級(jí)暴露，暴露源的病毒載量水平為重度，或者發(fā)生二級(jí)暴露，暴露源的載量水平為輕度時(shí)，使用基本用藥程序。 發(fā)生二級(jí)暴露，暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級(jí)暴露，暴露源的載量水平為輕度或者重度時(shí)，使用強(qiáng)化用藥程序。暴露源的載量水平不明時(shí)，可以使用基本用藥程序。 艾滋病預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開(kāi)始，最好在 1-4 小時(shí)之內(nèi)實(shí)施，最遲不超過(guò) 24 小時(shí)。即使超過(guò) 24 小時(shí)也應(yīng)實(shí)施預(yù)防性用藥。有學(xué)者用猴免疫缺陷病毒對(duì)猴子進(jìn)行黏膜暴露發(fā)現(xiàn) 24 到 48 小時(shí)后，病毒進(jìn)入暴露區(qū)域的淋巴結(jié)， 5 天后在外周血液中檢測(cè)到病毒，因此預(yù)防性用藥越早越好。 因?yàn)樵谶@個(gè)期間為藥物干預(yù)留下一個(gè)短暫的窗口期，在暴露或 24 之內(nèi)給予干預(yù)性抗病毒藥物治療，可以抑制病毒在最初感染的靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中的復(fù)制。使預(yù)防和減少 HIV 的復(fù)制成為可能，從而預(yù)防和阻止全身性感染的發(fā)生。 臨床研究表明醫(yī)務(wù)人員發(fā)生 HIV 職業(yè)暴露后，平均四小時(shí)開(kāi)始齊多夫定治療，結(jié)果使血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的可能性降低了 81% 。 預(yù)防性用藥包括基本用藥程序和強(qiáng)化用藥。 基本用藥程序兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用 28 天。 可供參考的基本用藥方案：齊多夫定加拉米夫定，齊多夫定一般可以用到300mg/bid,拉米夫定150mg/bid。如果是齊多夫定已經(jīng)發(fā)生耐藥了病人,那么可以換用拉米夫定加司他夫定,拉米夫定是150md/bid,司他夫定是30-40mg/bid。強(qiáng)化用藥程序在基本用藥的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)劑量連續(xù)使用 28 天。在基礎(chǔ)用藥的基礎(chǔ)上，任選一種蛋白酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用?？梢赃x用茚地那韋、耐非那韋或依費(fèi)韋倫。茚地那韋可以用到 800ml/q8h ，奈非那韋 750mg/tid ，依費(fèi)韋倫是 600mg/qn 。世界衛(wèi)生組織推薦抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物為齊多夫定，拉咪夫定和茚地那韋的聯(lián)合應(yīng)用。 3. 接觸后的記錄 用人單位應(yīng)當(dāng)對(duì)每個(gè)發(fā)生職業(yè)接觸的勞動(dòng)者建立和保存準(zhǔn)確的職業(yè)接觸記錄。記錄內(nèi)容包括：基本情況，比如勞動(dòng)者的姓名、工作種類(lèi)等等，還有接觸方式，暴露的具體部位及損傷程度，發(fā)生的情況、發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)，以及處理的方法等。 接觸后記錄還包括接觸源的評(píng)估，接觸者的評(píng)估，接觸后的預(yù)防性措施，接觸后的定期監(jiān)測(cè)及隨訪，最后要下個(gè)結(jié)論，也就是是否感染血源性病原體的結(jié)論。 4. 暴露后的報(bào)告 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每半年將本單位發(fā)生職業(yè)暴露的情況進(jìn)行匯總，逐級(jí)上報(bào)至省級(jí) CDC ，省級(jí) CDC 匯總后上報(bào)中國(guó) CDC 。 5. 隨訪和咨詢(xún) 在暴露后的第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 個(gè)月時(shí)對(duì)艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察愛(ài)滋病病毒感染的早期癥狀。 世界衛(wèi)生組織建議，必須通知衛(wèi)生保健工作人員密切關(guān)注像傳染性單核細(xì)胞增多癥一樣的臨床表現(xiàn)，這在 70-90% 的急性 HIV 感染病人中會(huì)發(fā)生，并在受傷后的 3 個(gè)月內(nèi)立即報(bào)告發(fā)生的任何疾病，職業(yè)暴露隨時(shí)可以發(fā)生，因此必須 24 小時(shí)之內(nèi)提供咨詢(xún)、檢查和治療。 HIV 暴露的隨訪必須是標(biāo)準(zhǔn)的，反復(fù)的血清學(xué)調(diào)查需持續(xù)一年以上。 四、乙肝病毒的職業(yè)暴露的相關(guān)問(wèn)題 （一）乙肝病毒的暴露 HBV 感染者的每毫升血中有上億個(gè) HBV 病毒微粒，感染 HBV 只需要非常少的血量，針刺傷感染乙型肝炎的可能性高達(dá) 19% 到 40% 。 HBV 感染率是 HIV 感染率的 55 倍，是 HCV 的 38 倍。在暴露時(shí)必須檢查感染源，當(dāng)查出感染源病人乙肝表面抗原和 E 抗原陽(yáng)性時(shí)，工作人員可能會(huì)發(fā)生感染。 （二）乙肝病毒的暴露處理 發(fā)生暴露以后，要及早地進(jìn)行處理。首先就是進(jìn)行局部的緊急處理。 24 小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行接觸者和原患者的血清學(xué)檢查。如果被刺傷者既接種過(guò)乙肝疫苗，近一年內(nèi)乙肝抗體大于 10mg 國(guó)際單位每毫升時(shí)，不需要處理。 未接種過(guò)疫苗過(guò)乙肝抗體小于 10 個(gè)毫國(guó)際單位每毫升時(shí)，應(yīng)預(yù)防性注射乙肝高效介免疫球蛋白和乙肝疫苗的全療程。 上表是免疫后抗體濃度及疫苗復(fù)種的建議。如果乙肝的表面抗體低于 10 個(gè)國(guó)際單位每升的時(shí)候，應(yīng)該立即注射乙肝疫苗，接下來(lái)的都是濃度的不同變化，可以幾個(gè)月以后或者幾年以后再接種。 乙肝高效介免疫球蛋白應(yīng)該在暴露后盡早使用，最好在 48 小時(shí)之內(nèi)，最遲不超過(guò) 1 周。接種疫苗后應(yīng)在最后一劑疫苗接種 1-2 個(gè)月后進(jìn)行病毒抗體追蹤檢測(cè)，以確定是否有了合適的血清學(xué)反應(yīng)。 五、丙肝職業(yè)接觸處理 丙肝因?yàn)槟壳皼](méi)有有效的處理措施，堅(jiān)持接觸后局部緊急處理的原則是非常關(guān)鍵的。不推薦采用接觸后預(yù)防措施，為了早期排除接觸后是否感染 HCV ，應(yīng)在接觸后 4-6 周后檢測(cè) HCV2na ，接觸 4 到 6 個(gè)月后，可以進(jìn)行丙肝抗體和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶基線(xiàn)檢測(cè)和追蹤檢測(cè)。 前面介紹了針對(duì)發(fā)生了職業(yè)暴露以后采取的措施，為了不發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)該在日常工作中采取有效的預(yù)防措施。要嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在為病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)無(wú)論是病人還是醫(yī)護(hù)人員的血液和體液，無(wú)論是HIV抗體陰性或陽(yáng)性都應(yīng)當(dāng)視為潛在傳染性加以防護(hù)。六、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 （一）手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是最便捷、最有效的預(yù)防感染的措施。在接觸病人前后，接觸污染物后，都要洗手。脫手套以后也要洗手。手有可視的污染，應(yīng)該用流動(dòng)水和皂液洗手。如果手上沒(méi)有可見(jiàn)污染，可以用快速手的消毒劑消毒雙手。 （二）安全處置利器 使用安全器械和尖銳物處理系統(tǒng)，減少銳器的暴露。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接進(jìn)入耐刺放滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置。也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，有意折彎，毀形，將針頭與注射器分開(kāi)，或用手?jǐn)[弄針頭或注射器，禁止用手直接接觸使用后的刀片，可以用止血鉗將刀片從刀柄上取下。利器盒要方便可及，以便操作者在需要時(shí)能及時(shí)就近丟棄用過(guò)的利器。利器盒應(yīng)該耐刺穿，并具不透水功能。利器盒一經(jīng)封閉便不能打開(kāi)。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理及操作過(guò)程中，要保證充足的光線(xiàn)，并特別注意防止被針頭縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。 （三）使用防護(hù)設(shè)施和用品 1. 戴手套 進(jìn)行各種侵入性操作的時(shí)候，都要戴手套。醫(yī)務(wù)人員有可能接觸病人血液、體液的診