急性心肌梗死演示8ppt課件.ppt

急性心肌梗死 樂(lè)文慶樂(lè)夢(mèng)姣急診科2018 06 18 1 概念 急性心肌梗死 acutemyocardialinfarction AMI 系指冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞 心肌發(fā)生缺血 損傷和壞死 出現(xiàn)以劇烈胸痛 心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病 其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒?dòng)脈栓塞等 2 病因及發(fā)病機(jī)制 急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足 而側(cè)支循環(huán)未充分建立 在此基礎(chǔ)上 一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷 使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上 即可發(fā)生心肌梗死 這些情況是 1 管腔內(nèi)血栓形成 粥樣斑塊破潰 粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣 使冠狀動(dòng)脈完全閉塞 2 休克 脫水 出血 外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常 致心排血量降低 冠狀動(dòng)脈灌流量銳減 3 重體力活動(dòng) 情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升 致左心室負(fù)荷明顯加重 兒茶酚胺分泌增多 心肌需氧需血量猛增 冠狀動(dòng)脈供血明顯不足 心肌梗死往往在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后 晨6時(shí)至12時(shí)或用力大便時(shí)發(fā)生 這與餐后血脂增高 血粘度增高 易于發(fā)生血栓 上午冠狀動(dòng)脈張力高 易使冠狀動(dòng)脈痙攣 用力大便時(shí)心臟負(fù)荷增加等有關(guān) 心梗后發(fā)生嚴(yán)重心律失常 休克 心衰 進(jìn)一步而心肌壞死范圍擴(kuò)大 3 臨床表現(xiàn) 先兆癥狀A(yù)MI患者約15 65 有先兆表現(xiàn) 有高血壓 糖尿病 高脂血癥 吸煙等冠心病易感因素 遇到下列情況應(yīng)及早考慮AMI 及時(shí)住院 并按AMI處理 動(dòng)態(tài)觀察心電圖及血清心肌標(biāo)志物變化 1 初發(fā)心絞痛 持續(xù)15 30分鐘或更久 含服硝酸甘油效果不佳 2 穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛 即近日誘發(fā)心絞痛的運(yùn)動(dòng)量減少 疼痛次數(shù)增多 持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng) 程度明顯加重等 3 胸痛伴惡心 嘔吐 面色蒼白 大汗 頭暈 心悸者 4 發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)改變者 5 疼痛伴ST段明顯抬高或壓低 T波高尖或倒置者 4 癥狀 一 疼痛 是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀 典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū) 向左肩 左臂放射 疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處 同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適 或伴有惡心 嘔吐 常見(jiàn)于下壁心肌梗死 不典型部位有右胸 下頜 頸部 牙齒 罕見(jiàn)頭部 下肢大腿甚至腳趾疼痛 疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛 或?yàn)榫o縮感 燒灼樣疼痛 常伴有煩躁不安 出汗 恐懼 或有瀕死感 持續(xù)時(shí)間常大于30min 甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí) 休息和含服硝酸甘油一般不能緩解 少數(shù)急性心肌梗塞病人無(wú)疼痛 而是以心功能不全 休克 猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀 無(wú)疼痛癥狀也可見(jiàn)于以下情況 伴有糖尿病的病人 老年人 手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗塞者 伴有腦血管病的病人 脫水 酸中毒的病人 5 二 全身癥狀 主要是發(fā)熱 伴有心動(dòng)過(guò)速 白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等 由于壞死物質(zhì)吸收所引起 一般在疼痛發(fā)生后24 48h出現(xiàn) 程度與梗死范圍常呈正相關(guān) 體溫一般在38 上下 很少超過(guò)39 持續(xù)1周左右 6 三 胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心 嘔吐和上腹脹痛 與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低 組織灌注不足等有關(guān) 腸脹氣亦不少見(jiàn) 重癥者可發(fā)生呃逆 7 四 心律失常 見(jiàn)于75 95 的病人 多發(fā)生在起病1 2周內(nèi) 而以24h內(nèi)最多見(jiàn) 可伴乏力 頭暈 昏厥等癥狀 室性心律失常最為多見(jiàn) 尤其是室性過(guò)早搏動(dòng) 若室性過(guò)早搏動(dòng)頻發(fā) 5次 min以上 成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速 多源性或落在前一心搏的易損期 RonT 時(shí) 常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng) 一些病人發(fā)病即為心室顫動(dòng) 可引起心源性猝死 加速性室性自主心律也時(shí)有發(fā)生 各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn) 嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯 室上性心律失常則較少見(jiàn) 多發(fā)生在心力衰竭者中 前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常 下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯 前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) 說(shuō)明梗死范圍廣泛 且常伴有休克或心力衰竭 故情況嚴(yán)重 預(yù)后較差 8 五 低血壓和休克 疼痛期中常見(jiàn)血壓下降 若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài) 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg 病人煩躁不安 面色蒼白 皮膚濕冷 脈細(xì)而快 大汗淋漓 尿量減少 20ml h 神志遲鈍 甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn) 休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生 見(jiàn)于20 的病人 主要是心源性 為心肌廣泛 40 以上 壞死 心排血量急劇下降所致 神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素 有些病人尚有血容量不足的因素參與 嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡 一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天 可反復(fù)出現(xiàn) 9 六 心力衰竭 發(fā)生率30 40 此時(shí)一般左心室梗死范圍已 20 為梗塞后心肌收縮力明顯減弱 心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致 主要是急性左心衰竭 可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛 休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn) 也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn) 病人出現(xiàn)胸部壓悶 窒息性呼吸困難 端坐呼吸 咳嗽 咳白色或粉色泡沫痰 出汗 發(fā)紺 煩躁等 嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張 肝大 水腫等右心衰竭的表現(xiàn) 右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn) 伴血壓下降 10 心電圖特征 1 基本圖形1 有Q波心肌梗死者 其心電圖表現(xiàn)為 1 病理性Q波 寬而深的Q波 在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 2 ST段抬高呈弓背向上型 在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 3 T波倒置 在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 2 在無(wú)Q波心肌梗死者中 心內(nèi)膜下心肌梗死的心電圖特點(diǎn)是 無(wú)病理性Q波 有普遍性ST段壓低 0 1mV 但aVR導(dǎo)聯(lián) 有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 或有對(duì)稱性T波倒置 11 2 圖形演變與分期 1 早期 超急性期 巨大高聳T波 以后迅速出現(xiàn)ST段抬高 ST T也可聯(lián)成單向曲線 但無(wú)壞死型Q波 此期通常持續(xù)數(shù)小時(shí) 2 急性期 壞死型Q波 損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置同時(shí)并存 有無(wú)壞死型Q波是早期與急性期的區(qū)別點(diǎn) 此期持續(xù)數(shù)日至數(shù)周 3 近期 亞急性期 抬高的ST段回復(fù)到基線 而壞死型Q波及缺血型T波改變依然存在 ST段是否回到基線是急性期與近期的區(qū)別點(diǎn) 此期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月 4 陳舊期 愈合期 遺留有壞死型Q波 倒置的T波已恢復(fù)正常或長(zhǎng)期無(wú)變化 12 常見(jiàn)心肌梗死的定位 13 心肌損傷標(biāo)記物 心肌損傷時(shí) 酶可從損傷的心肌細(xì)胞釋放出來(lái) 引起血清中相應(yīng)的酶活性增高 與心肌損傷相關(guān)的酶主要有天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 AST 肌酸激酶 CK 及肌酸激酶同工酶 CK MB 心肌肌鈣蛋白 cTn 或心肌肌鈣蛋白T cTnT 在心肌纖維壞死時(shí)釋放入血 是目前敏感性和特異性最高的標(biāo)志物 14 AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間 15 并發(fā)癥 1 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音 第一心音可不減弱 多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌 見(jiàn)于下壁心梗 2 心臟破裂 常在起病1周內(nèi)出現(xiàn) 多為心室游離壁破裂 造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死 室間隔穿孔 在胸骨左緣3 4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音 常伴有震顫 但有的為亞急性 3 栓塞 見(jiàn)于起病后1 2周 可引發(fā)腦 腎 脾 四肢等動(dòng)脈栓塞 4 心室壁瘤 多見(jiàn)于左心室 左側(cè)心界擴(kuò)大 心臟搏動(dòng)廣泛 搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng) ST段持續(xù)升高 X線和超聲可見(jiàn)左室局部心緣突出 5 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎 胸膜炎或肺炎 有發(fā)熱 胸痛等癥狀 可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏 16 急救管理 急診室快速有效干預(yù)1 急診室快速的初步評(píng)估 10分鐘 1 測(cè)量生命體征 評(píng)估氧飽和度情況 2 快速建立靜脈通路 3 獲取18導(dǎo)聯(lián)心電圖并回顧結(jié)果 4 進(jìn)行簡(jiǎn)短 有針對(duì)性的病史詢問(wèn)與體檢 5 回顧并完成溶栓清單 檢查有無(wú)禁忌癥 6 獲得初次的血清心肌酶標(biāo)記物水平 初次的電解質(zhì)及凝血檢查結(jié)果 7 獲取床邊胸片 30分鐘 17 2 急診室緊急的常規(guī)治療 MONA問(wèn)候 1 morphine嗎啡 IV 適用于硝酸甘油未能緩解的疼痛 2 oxygen給氧 4L min 保持SpO2 90 3 nitroglycerin硝酸甘油 舌下含服 噴霧或IV 4 aspirin阿司匹林 160 325mg 如先前未給時(shí) 18 治療要點(diǎn) 對(duì)ST段抬高的AMI 強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn) 及早住院 并加強(qiáng)住院前的就地處理 治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療 以挽救瀕死的心肌 防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍 保護(hù)和維持心臟功能 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常 泵衰竭和各種并發(fā)癥 防止猝死 使患者不但能渡過(guò)急性期 且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌 時(shí)間就是心肌 19 一 一般治療 1 休息 急性期臥床休息 保持環(huán)境安靜 減少探視 防止不良刺激 解除焦慮 2 監(jiān)測(cè) 在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖 血壓和呼吸的監(jiān)測(cè) 除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài) 密切觀察心律 心率 血壓和心功能的變化 3 吸氧 對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度降低者 最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管面罩吸氧 4 建立靜脈通道 保持給藥途徑暢通 5 阿司匹林 無(wú)禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150 300毫克 然后每日1次 3后改為75 150毫克 每日1次長(zhǎng)期服用 20 二 解除疼痛 選用下列藥物盡快解除疼痛 哌替啶50 100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5 10mg皮下注射 必要時(shí)1 2小時(shí)后再注射一次 以后每4 6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用 注意防止對(duì)呼吸功能的抑制 痛較輕者可用可待因或罌粟堿 或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含用或靜脈滴注 要注意心率增快和血壓降低 21 三 再灌注心肌 起病3 6小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi) 使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 心肌得到灌注 瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小 減輕梗死后心肌重塑 預(yù)后改善 是一種積極的治療措施 常用的方法有溶栓療法 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 緊急主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 22 溶栓療法 所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人 若無(wú)禁忌癥均可考慮溶栓治療 發(fā)病雖超過(guò)12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者 也可考慮溶栓治療 23 溶栓適應(yīng)癥 1 2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 胸導(dǎo)聯(lián) 0 2mV 肢導(dǎo)聯(lián) 0 1mV 或病史提示進(jìn)行心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯 起病時(shí)間75歲 經(jīng)權(quán)衡利弊后仍可考慮 3 ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12 24h 如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛 廣泛ST段抬高者可考慮 24 溶栓禁忌癥 1 既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中 一年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件 2 顱內(nèi)腫瘤 3 近期 2 4周 有活動(dòng)性內(nèi)臟出血 4 可疑為主動(dòng)脈夾層 5 入院時(shí)有嚴(yán)重且未控制的高血壓 大于180 110mmHg 或慢性嚴(yán)重高血壓病史 6 目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向 7 近期 2 4周 有創(chuàng)傷史 包括頭部外傷 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間 大于10分鐘 的心肺復(fù)蘇 8 近期 小于3周 行外科大手術(shù) 9 近期 小于2周 曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù) 25 常用溶栓藥物 常用溶栓藥物有尿激酶 UK 鏈激酶 SK 或重組組織纖維蛋白酶原激活劑 rt PA 等 靜脈注射時(shí)用10ml生理鹽水溶解后加入100ml的5 葡萄糖液內(nèi) 26 靜脈溶栓后臨床評(píng)價(jià)再通的標(biāo)準(zhǔn) 開始給藥后2小時(shí)內(nèi) 具備下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上者 考慮為血管已再通 但第2 3項(xiàng)組合不能判為再通 心電圖的ST段迅速下降 并較給藥前下降50 缺血性胸痛完全消失 或明顯減少至80 出現(xiàn)再灌注性心律失常 CK MB的峰值提前到發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK峰值提前到16小時(shí)以內(nèi) 27 靜脈溶栓的常見(jiàn)并發(fā)癥 1 過(guò)敏 過(guò)去1年內(nèi)使用過(guò)鏈激酶的患者禁忌溶栓 2 出血 多數(shù)患者的出血較輕微 嚴(yán)重的出血包括消化道出血 穿刺部位血腫等 3 腦卒中 是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥 與患者的臨床特點(diǎn)和所使用的溶栓劑有關(guān) 4 其他 心臟破裂 泵功能衰竭和心源性休克 少見(jiàn)脾破裂 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和膽固醇栓塞 28 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 包括球囊擴(kuò)張與支架植入 是冠脈狹窄最直接 最主要的治療方法 PCI必須在心臟病發(fā)作后的12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 理想狀態(tài)下 PCI應(yīng)在患者入院的90分鐘內(nèi)進(jìn)行 29 四 心梗合并心律失常的處理 1 竇性心動(dòng)過(guò)緩 見(jiàn)于下壁心梗 可觀察 嚴(yán)重者使用阿托品或安裝臨時(shí)起搏器 2 房室傳導(dǎo)阻滯 I度可不做處理 但要密切觀察 度I型 度 型或 度房室傳導(dǎo)阻滯在心率慢時(shí) 可用阿托品或安裝臨時(shí)起搏器 3 室上性心律失常 房性心動(dòng)過(guò)速 房撲和房顫可用洋地黃類藥物或胺碘酮等 對(duì)房撲和房顫 如果導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或缺血加重時(shí) 可用同步電復(fù)律 4 室性心律失常 對(duì)于室速 多源 頻發(fā)室早應(yīng)用利多卡因 50 75mg 靜脈注射 間隔15 20分鐘 重復(fù)1次 可連續(xù)用3次 如有效 繼續(xù)以2 4mg min靜脈滴注24小時(shí) 也可以用胺碘酮 150mg 10分鐘靜注 然后以1mg min靜脈滴注6小時(shí) 再以1 5mg min靜脈滴注維持 持久室速或室顫時(shí) 應(yīng)立即電復(fù)律 加速性室性自主心律一般不做處理 5 束支傳導(dǎo)阻滯 新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支阻滯 雙束支傳導(dǎo)阻滯及新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯 可安裝臨時(shí)起搏器 30 五 急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭的治療 1 急性左心衰竭 速尿 呋塞米 10 40mg 靜脈注射 硝酸甘油5 10 g min開始 靜脈泵入或滴注 逐步加量至30 50 g min 維持收縮壓在100mmHg 13 3kPa 或硝普鈉從10 15 g min開始 靜脈泵人或滴注 逐步加量 要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化 正性肌力藥物可用多巴胺 多巴酚丁胺 心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免使用洋地黃制劑 出現(xiàn)快速室上性心律失常時(shí)可以使用 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 小劑量開始 逐步增加劑量 2 低血壓或心源性休克 是嚴(yán)重左心室功能不全導(dǎo)致低心排血量綜合征的表現(xiàn) 可補(bǔ)充血容量 應(yīng)用多巴胺5 15 g kg min 靜脈滴注 待血壓回升后可加用多巴酚丁胺以減少多巴胺用量 并應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 糾正酸中毒等 如無(wú)效則主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù) 有條件應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)檢查 監(jiān)測(cè)肺楔嵌壓和中心靜脈壓等指標(biāo) 3 急性右心室梗死 對(duì)有血流動(dòng)力學(xué)變化者 應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下 用生理鹽水或低分子右旋糖酐擴(kuò)充血容量 同時(shí)加用多巴酚丁胺5 15 g kg min 或多巴胺 應(yīng)禁用硝酸酯和利尿劑 對(duì)伴有左心室功能不全時(shí) 可應(yīng)用動(dòng)脈擴(kuò)張劑 硝普鈉 或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏以降低左心室后負(fù)荷 視病情應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 31 急性心梗搶救心得 1 中老年患者如出現(xiàn)胸悶 胸痛 牙痛 上腹痛或上肢酸痛麻木等情況常規(guī)進(jìn)搶救室行心電圖檢查 如懷疑心梗則要行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查 2 常規(guī)中高流量給氧 心電監(jiān)護(hù) 電極片黏貼空出除顫部位 以利于患者突然出現(xiàn)室顫時(shí)除顫所需 32 3 開通兩路靜脈通路 采集血常規(guī) 血型 凝血 生化 心肌酶譜 肌鈣蛋白 血?dú)獾葮?biāo)本 盡快送檢 并貼加急標(biāo)志 4 專人護(hù)理 床邊備除顫儀 呼吸氣囊等搶救儀器 熟悉可能引起的各種心律失常表現(xiàn) 密切注意心電監(jiān)護(hù)變化 如出現(xiàn)心律失常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 33 5 定時(shí)復(fù)查心電圖 心肌酶譜變化 一般急性期每15 30分鐘復(fù)查心電圖 6 囑咐患者絕對(duì)臥床 協(xié)助完成床上大小便 盡量減少活動(dòng) 以減輕心肌耗氧 7 患者溶栓后要密切觀察血管再通表現(xiàn)及并發(fā)癥 有無(wú)意識(shí)喪失 嘔血 便血 血尿 皮膚粘膜出血點(diǎn)等情況 34 護(hù)理評(píng)估 AMI是最常見(jiàn)的心血管急癥 應(yīng)當(dāng)在最快的時(shí)間內(nèi)描記心電圖 進(jìn)行心電 血壓監(jiān)測(cè) 給氧 建立靜脈通道 抽血送檢等 在此基礎(chǔ)上 分布完成護(hù)理評(píng)估 不能延誤搶救時(shí)間 35 常見(jiàn)護(hù)理診斷 問(wèn)題 1 疼痛 胸痛與心肌缺血壞死有關(guān) 2 活動(dòng)無(wú)耐力與心機(jī)氧供需失調(diào)有關(guān) 3 有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少 活動(dòng)少 不習(xí)慣床上排便有關(guān) 4 潛在并發(fā)癥 猝死5 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 36 護(hù)理目標(biāo) 1 病人主訴疼痛程度減輕或消失 2 能主動(dòng)參與制訂活動(dòng)計(jì)劃并按要求進(jìn)行活動(dòng) 主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng) 活動(dòng)后無(wú)不適反應(yīng) 3 能描述預(yù)防便秘的措施 不發(fā)生便秘 4 致命性心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 不發(fā)生猝死 5 能自覺(jué)避免又發(fā)心力衰竭的原因 不發(fā)生心力衰竭 37 護(hù)理措施 1 疼痛 胸痛 1 休息 發(fā)病12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息 保持環(huán)境安靜 限制探視 并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性 有利于緩解疼痛 以取得合作 2 飲食 起病后4 12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食 以減輕胃擴(kuò)張 再過(guò)度到低脂 低膽固醇清淡飲食 提倡少吃多餐 3 給氧 鼻導(dǎo)管給氧 氧流量2 5L min 以增加心肌氧的供應(yīng) 減輕缺血和疼痛 4 心理護(hù)理 疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴 允許病人表達(dá)內(nèi)心感受 給予心理支持 鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心 緩解病人的恐懼心理 說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情的控制 醫(yī)護(hù)人員工作應(yīng)緊張有序 避免忙亂而帶給病人不信任感和不安全感 將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲盡量調(diào)低 以免影響病人休息 增加病人的心理負(fù)擔(dān) 煩躁不安者可肌注地西洋使病人鎮(zhèn)靜 38 護(hù)理措施 5 止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛 注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng) 給予硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化 維持收縮壓在10mHg以上 6 溶栓治療的護(hù)理1 詢問(wèn)病人是否有溶栓禁忌證 2 協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前血常規(guī) 出凝血時(shí)間和血型等檢查 3 迅速建立靜脈通路 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用溶栓藥物 注意觀察有無(wú)不良反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn) 發(fā)熱 皮疹等 低血壓 收縮壓低于90mmhg 出血 包括皮膚黏膜出血 血尿 便血 咯血 顱內(nèi)出血等 一旦出血 應(yīng)緊急處理 39 護(hù)理措施 4 溶栓療效觀察 可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失 心電圖ST段于2小時(shí)內(nèi)回降 0 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 如竇性心動(dòng)過(guò)緩 加速性室性自主心律 房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改變或消失 cTnI或cTnT峰值提前至發(fā)病后12小時(shí)內(nèi) 血清CK MB峰值提前出現(xiàn) 14小時(shí)以內(nèi) 上述4項(xiàng)中 2 和 最重要 也可根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷溶栓是否成功 40 護(hù)理措施 2 活動(dòng)無(wú)耐力 1 評(píng)評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證 評(píng)估病人的年齡 病情進(jìn)展 MI的面積及有無(wú)并發(fā)癥等 如病人的生命體征平穩(wěn) 無(wú)明顯疼痛 安靜時(shí)心率低于100次 分 無(wú)嚴(yán)重心律失常 心力衰竭和心源性體克時(shí) 可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 經(jīng)有效的再注治療 溶栓或急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) 支架置入 使閉塞的血管及時(shí)再通者可根據(jù)病情提早活動(dòng) 尤其是早發(fā)冠心病 年齡55歲以下 者 2 解釋合理運(yùn)動(dòng)的重要性 目前主張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng) 實(shí)現(xiàn)早期康復(fù) 向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的進(jìn)程 既不能操之過(guò)急 過(guò)早或過(guò)度活動(dòng) 也不能因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng) 急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷 減少心肌耗氧量 縮小梗死范圍 有利于心功能的恢復(fù) 病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量 可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成 提高活動(dòng)耐力 適宜的運(yùn)動(dòng)能降低血中膽固醇濃度和血小板聚集率 減緩動(dòng)脈硬化和血栓形成 避免再發(fā)AMI 也能輔助調(diào)整MI后病人的情緒 改善睡眠和飲食 增強(qiáng)其康復(fù)信心 提高生活質(zhì)量 延長(zhǎng)存活時(shí)間 41 護(hù)理措施 3 制削定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方 制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方時(shí)必須綜合考慮病人的實(shí)際活 結(jié)合病人的年齡 MI進(jìn)展 心肺功能 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及心理 社會(huì) 經(jīng)濟(jì)等因素制定安全可行的運(yùn)動(dòng)處方 病人康復(fù)分為住院期間康復(fù) 門診康復(fù)和家庭持續(xù)康復(fù)幾個(gè)階段 運(yùn)動(dòng)原則 有序 有度 有恒 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 有氧步行 慢跑等 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 根據(jù)個(gè)體心肺功能 循序漸進(jìn)選擇40 80 VO2max靶心率 即最大心率的40 80 范圍控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 持續(xù)時(shí)間 初時(shí)是6 10分鐘 次 隨著病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)和心功能的改善 可逐漸延長(zhǎng)至30 60分鐘 運(yùn)動(dòng)頻率 5 7天 周 1 2次 天 42 護(hù)理措施 4 活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè) 開始康復(fù)訓(xùn)練時(shí) 必須在護(hù)士的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行 以不引起任何不是為度 心率增加10 20次為宜 運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次 分可加大運(yùn)動(dòng)量 大于20次 分 收縮壓降低超過(guò)15mmHg 應(yīng)退回上一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平 出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng) 胸痛 心悸 氣喘 頭暈 惡心 嘔吐等 心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí) 心率變化超過(guò)20次 分或血壓超過(guò)20mmHg 心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí) 心率變化超過(guò)30次 分或血壓變化超過(guò)30mmHg 43 護(hù)理措施 3 有便秘的危險(xiǎn) 1 評(píng)估排便情況 如排便次數(shù) 性狀及排便難易程度 平時(shí)有無(wú)習(xí)慣性便秘 是否服用通便藥物 2 指導(dǎo)病人采取通便措施 合理飲食 及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果 蔬菜的攝入 一般在病人無(wú)腹瀉的情況下常規(guī)使用緩瀉劑 以免用力排便加重病情 床旁使用坐便器比床上使用便盆更舒適 可協(xié)助病人床旁使用坐便器 注意床旁遮擋 例如屏風(fēng)遮擋 一旦出現(xiàn)排便困難 應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員 可使用開塞露或低壓鹽水灌腸 44 護(hù)理措施 4 潛在并發(fā)癥 猝死急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化 在MI溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常 特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測(cè) 警惕室顫或心臟驟停 心臟性猝死的發(fā)生 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡的狀態(tài) 警惕并發(fā)心律失常 準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀等 隨時(shí)準(zhǔn)備搶救 5 潛在并發(fā)癥 心力衰竭AMI病人在起病最初幾天 可發(fā)生心力衰竭 特別是急性左心衰 應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難 咳嗽 咳痰 少尿 頸靜脈怒張 低血壓 心率加快等 聽診肺部有無(wú)濕啰音 避免情緒激動(dòng) 飽餐 用力排便等 一旦發(fā)生心衰 則按心衰進(jìn)行護(hù)理 45 其他護(hù)理診斷 問(wèn)題 1 恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān) 2 潛在并發(fā)癥 心源性休克 46 心絞痛健康指導(dǎo) 1 疾病知識(shí)的指導(dǎo)生活方式的改變是治療的基礎(chǔ) 應(yīng)指導(dǎo)病人 合理膳食 低熱量 低脂 低膽固醇 低鹽飲食 多食用蔬菜 水果和粗纖維食物 如芹菜 糙米等 避免暴飲暴食 注意少量多餐 戒煙 限酒 適量運(yùn)動(dòng) 自我心理調(diào)適 調(diào)整心態(tài) 減輕精神壓力 逐漸改變急躁易怒性格 保持心理平衡 告知病人及家屬過(guò)勞 情緒激動(dòng) 飽餐 用力排便 寒冷刺激等都是心絞痛發(fā)作的誘因 應(yīng)注意盡量避免 2 用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人出院后遵醫(yī)囑服藥 不要擅自增減藥量 自我監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng) 外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需 硝酸甘油見(jiàn)光易分解 應(yīng)放置在棕色瓶?jī)?nèi)存放于干燥處 以免潮解失效 藥瓶開封后