兒童常見疾病的診斷及用藥原則.doc

兒童常見疾病的診斷及用藥原則中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師 王明陵一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染簡稱“上感”或“感冒”，是小兒最常見的疾病。為病毒或細(xì)菌感染引起的鼻咽部炎癥，尤其是以病毒感染而致病的占90%以上，由于嬰幼兒時期呼吸道的解剖生理特點及機(jī)體免疫功能尚未健全，因此容易患呼吸道感染。營養(yǎng)不良、佝僂病及缺乏體格鍛煉的小兒也易患本病，而且病愈后無持久的免疫力，可多次復(fù)發(fā)。（一）臨床表現(xiàn)輕重程度可相差很大。一般年長癥狀較輕，嬰幼兒時期則重癥較多。1、輕癥極輕者只有鼻部癥狀，如流清鼻涕，鼻塞、打噴嚏等，也可有流淚、微咳或咽部不適等癥狀，可3-4天內(nèi)自然痊愈。如果涉及鼻咽部，常有發(fā)熱、咽痛、扁桃體炎等，有時淋巴結(jié)可稍有腫大。發(fā)熱可持續(xù)2-3日至一周左右，高低不等。嬰幼兒容易伴隨嘔吐及腹瀉。因此，應(yīng)有所了解。2、重癥起病時，體溫可高達(dá)39-40或更高，伴有惡寒、頭痛、全身無力、食欲不振、睡眠不安等，不久即可見鼻炎分泌物，引起較頻繁的咳嗽。有時咽部微紅，發(fā)生皰疹性咽炎。有時紅腫明顯，波及扁桃體，出現(xiàn)膿性分泌物，咽痛及全身癥狀均加重，鼻咽部分泌物從稀薄變成粘稠，并可出現(xiàn)鼻竇炎、中耳炎、頸部淋巴炎等并發(fā)癥。此時稱為“急性扁桃體炎”。更有嚴(yán)重病例，患兒可出現(xiàn)高熱驚厥和急性腹痛，應(yīng)及時送醫(yī)院就醫(yī)。(二)治療1、中醫(yī)治療（1）風(fēng)寒感冒：多見于較大兒童感冒初期，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗、流清鼻涕、頭身疼痛，咳嗽有痰，舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白，脈浮緊等癥狀及體征。治以辛溫解表法，可用荊防敗毒散等方劑。（2）風(fēng)熱感冒：多見于嬰幼兒，發(fā)病較重或雖經(jīng)汗出而熱不解，鼻塞、流黃涕、面赤、咽紅或咳嗽有痰。舌尖稍紅，舌苔薄白或黃白相間，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治以辛涼解表、清熱解毒法，方可用桑菊飲，銀翹散加減。（3）風(fēng)熱乳蛾：相當(dāng)于急性扁桃體炎。治宜清熱瀉火，解毒消腫，方可用銀翹散加減。（4）中成藥：風(fēng)寒感冒可選用感冒解毒顆粒、風(fēng)熱感冒可選用雙黃連顆粒，復(fù)方金銀花顆粒、小兒退熱靈、小兒感冒顆粒等。如合併扁桃體炎，還可選用具有清熱解毒作用的柴黃顆粒等。而小兒百樂片，不但可清熱散風(fēng)，而且具有健胃消食作用。介紹一種兒童上呼吸道感染中成藥成分的功效與主治：感冒解毒顆粒蘇葉-祛風(fēng)解表，具有散寒解表、行氣寬中作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，煎劑及浸劑能擴(kuò)張皮膚血管，刺激汗腺分泌，有解熱作用。水浸液在體外對葡萄球菌有抑制作用。前胡-化痰止咳，用于痰多雍肺，咳嗽氣促等癥。防風(fēng)-適用于風(fēng)寒表征及風(fēng)熱表癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，煎劑對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、多種痢疾桿菌、溶血性鏈球菌等均有不同程度的抑制作用。此外，尚能抗炎鎮(zhèn)痛。金銀花-清熱解毒，適用于外感風(fēng)熱、溫?zé)岵〕跗穑l(fā)熱而微惡風(fēng)者，或瘡、癰、癤腫，咽喉腫痛，以及熱毒血痢、下痢膿血等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，該藥有較廣泛的抗菌作用，能不同程度抑制金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、肺炎球菌、腦膜炎雙球菌等多種致病菌，并能抑制多種皮膚真菌、流感病毒、皰疹病毒等。實驗證明，金銀花還有抗炎和解毒作用。麥冬-具有清熱養(yǎng)陰，潤肺養(yǎng)胃作用，用于肺虛有熱、，干咳少痰，胃熱傷陰，津少口渴等癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實，麥冬能明顯提高實驗性小鼠耐缺氧能力，對白色葡萄球菌、枯草桿菌、大腸桿菌及傷寒桿菌有抑制作用。此外，能升高外周白細(xì)胞、增強(qiáng)體液免疫，提高機(jī)體適應(yīng)性。板藍(lán)根-具有涼血解毒、清利咽喉作用，可用于咽喉腫痛等癥，近年來還用來治療傳染性肝炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實，板藍(lán)根對多種細(xì)菌有抑制作用，對A型腦膜炎球菌也有效果?？嘈尤?具有止咳平喘作用，用于咳嗽氣喘?，F(xiàn)代實驗研究證實，服用少量杏仁，其苦杏仁甙在體內(nèi)慢慢分解而產(chǎn)生微量氫氰酸，能輕度抑制呼吸中樞而達(dá)到鎮(zhèn)咳平喘作用。羌活-具有祛風(fēng)解表作用，用于風(fēng)寒表癥，并可治療頭痛。川芎-具有祛風(fēng)止痛作用，可用于感冒頭痛、偏正頭痛等癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，該藥具有鎮(zhèn)靜、抗菌以及擴(kuò)張冠狀動脈、降壓、抗癌等作用。牛蒡子-具有疏散風(fēng)熱作用，用于風(fēng)熱表癥，溫病初起等癥；利炎消腫，用于咽喉腫痛；祛痰止咳，用于痰多咳嗽；透疹，用于麻疹透發(fā)不暢；清熱解毒，用于熱毒瘡瘍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，該藥煎劑對金黃色葡萄球菌等有顯著抗菌作用，具有利尿解毒作用。在以上藥物的綜合協(xié)調(diào)作用下，感冒解毒顆粒具有解表散寒、宣肺止咳、清熱解毒功效，可治療嬰幼兒感冒、頭痛、發(fā)燒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咽喉腫痛、四肢酸痛等癥狀，是防治流感的常備藥品。2、西醫(yī)治療抗病毒藥物：可選用利巴韋林顆粒等藥 抗生素：如患兒併發(fā)扁桃體炎，咳嗽略痰少，下呼吸道感染癥狀，以及中耳炎、淋巴結(jié)炎、副鼻竇炎等，合併細(xì)菌性感染的可能性較大?？墒褂每股仡愃幤?，如頭孢克洛顆粒、強(qiáng)必林、依托紅霉素顆粒、頭孢拉定干混懸劑、阿奇霉素干混懸劑等。3、對癥治療如有發(fā)熱、頭痛、流涕、鼻塞等上呼吸道卡他癥狀，可酌情選用小兒解熱鎮(zhèn)痛藥物，如小兒氨酚黃那敏顆粒、氨酚麻美糖漿、美林偽麻干混懸劑、復(fù)方氨酚甲麻口服液、布洛芬混懸液、酚麻美敏混懸液等進(jìn)行對癥治療。二、嬰幼兒支氣管炎嬰幼兒支氣管炎系指支氣管發(fā)生炎癥，有急性支氣管炎與慢性支氣管炎之分。急性支氣管炎在嬰幼兒時期發(fā)病較多較重，常繼發(fā)于上呼吸道感染，并為麻疹、百日咳、傷寒等傳染病的一種臨床表現(xiàn)。患有營養(yǎng)不良、佝僂病、慢性鼻炎、咽炎等均可成為本病的誘因。單純慢性支氣管炎在小兒很少見。支氣管炎屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。本病一年四季均可發(fā)生，尤以冬春季節(jié)或氣候冷熱突變時最為多見。（一）臨床表現(xiàn)1、急性支氣管炎：發(fā)病可急可緩，大多先有上呼吸道感染的癥狀，也可忽然出現(xiàn)較多較深的干咳，以后逐漸有痰。嬰幼兒不會咯痰，多經(jīng)咽部咽下。一般癥狀或輕或重，輕者無明顯病容，重者有38-39的發(fā)熱，偶達(dá)40。大多2-3日即退燒，感覺疲勞，影響睡眠與休息?；純菏秤^差，甚至可發(fā)生嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。2、慢性支氣管炎：以持續(xù)性咳嗽為主，多月不愈，早晚加重，尤以夜間更明顯。痰量或多或少，以咳出為快。癥狀夏季較輕，冬季易出現(xiàn)急性發(fā)作，使病情加重。反復(fù)發(fā)作者，體質(zhì)多瘦弱，還可并發(fā)肺不張，肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等。（二）治療1、中醫(yī)治療中藥治療本病效果比較理想，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，分型治療一般能取得比較滿意的效果。（1）風(fēng)寒咳嗽：以突然咳嗽，咳聲較急為主，痰稀白。鼻塞、流清鼻涕、咽喉癢或伴有頭痛，惡寒或不發(fā)熱。舌苔微白，脈浮，治療宜辛溫解表，散寒止咳，常用杏蘇散加減。（2）風(fēng)熱咳嗽：咳嗽不爽、痰黃粘稠、咽紅口干、鼻塞流黃涕，或伴發(fā)熱有汗。舌苔黃白，脈浮數(shù)。治療宜辛涼解表，宣肺止咳，常用桑菊飲加減。（3）濕熱喘：除以上的癥狀外，患兒發(fā)熱較高，咳嗽頻繁，同時可有喘癥，治宜宣肺化痰，降逆平喘，常用麻杏石甘湯加減。(4)中成藥：可選用小兒咳喘靈口服液、小兒清熱止咳口服液、小兒清肺化痰顆粒、小兒化痰止咳顆粒、小兒肺熱平膠囊、小兒肺咳顆粒、小兒止咳糖漿、小兒百部止咳糖漿、杏仁止咳糖漿、肺力咳合劑、寧咳露糖漿劑、感冒止咳糖漿等。治療氣管炎中成藥成分的功效與主治。2、西醫(yī)治療一般病毒性感染，可不給予抗菌素治療，但如果發(fā)熱較高，血象提示有細(xì)菌感染時需加用抗菌素。如，依托紅霉素顆粒、頭孢克洛顆粒、頭孢拉定顆粒、阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑、克拉霉素干混懸劑、阿奇霉素干混懸劑等。對癥止咳平喘：可選用復(fù)方福爾可定口服溶液（奧特斯），以及氨溴特羅口服液等。 三、小兒腹瀉嬰兒腹瀉也就是小兒腸炎。分為急性、遷延性、慢性三種，急性腸炎最常見，對小兒健康影響最大。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，亞非拉地區(qū)5歲以下患急性腹瀉者有4.620億人次，死亡約500萬人，我國情況可能略好，但發(fā)病率也不低，特別是農(nóng)村、山區(qū)及邊遠(yuǎn)不發(fā)達(dá)地區(qū)，情況更為嚴(yán)重。引起嬰兒腹瀉的原因有感染及非感染兩大類：（1）感染的病原主要分細(xì)菌和病毒兩大類，前者多見大腸桿菌，后者多見輪狀病毒。致病性大腸桿菌是主要的細(xì)菌感染來源，發(fā)病原因常為飲食不潔、牛奶、牛奶制品或代乳品腐敗變質(zhì)，食前未成充分消毒，白糖在儲存、運(yùn)送和銷售過程中均不能保證清潔，給孩子飲糖水或往奶中加糖時，事先不作處理，直接加入飲用水或奶中，造成大腸桿菌的污染。喂奶用具包括奶瓶、奶頭、小勺等，如不定時消毒，也有被污染的機(jī)會。輪狀病毒是比大腸桿菌小得多的微生物，大腸桿菌在放大1000倍的顯微鏡下就可以觀察到，而輪狀病毒則需在放大幾萬倍的電子顯微鏡下才能看到。目前就發(fā)病數(shù)字講，病毒性腹瀉已占首位。輪狀病毒主要通過消化道直接傳播，當(dāng)然也可通過空氣經(jīng)呼吸道傳播。（2）非感染因素引起可由乳類原因所致、飲食不當(dāng)或其它理化因素引起。比如飲食過量，突然改奶或加奶，增加輔食過快，吃了不易消化的食物，受涼腹瀉等等。（一）臨床表現(xiàn)1、輕型腹瀉：大便每日數(shù)次至十余次，大便黃色或帶綠色，混有少量粘液，有酸味。便前常不安，面色蒼白，腸鳴音亢進(jìn)；便后安靜，有輕度溢奶或嘔吐，精神較好，一般不發(fā)燒，脫水輕或不明顯。2、重型腹瀉：腹瀉、嘔吐較嚴(yán)重：大便每日十余次至數(shù)十次，呈黃綠色含大量水分的稀便。嘔吐重者可吐咖啡渣樣物。中毒癥狀：高熱或不發(fā)熱，精神萎靡，嗜睡或煩躁不安，昏睡乃至昏迷，偶有驚厥。脫水：一般為中、重度。（小兒腹瀉脫水按病情輕重分為輕度、中度、重度。）酸中毒：呼吸深大且快，甚至節(jié)律不整，有酮味，口唇櫻紅乃至發(fā)紺，應(yīng)立即送醫(yī)院。3、兩種常見病原所致腸炎的臨床特點：（1）輪狀病毒腸炎：多見于6月至2歲的嬰兒。發(fā)病在秋季末冬初，又稱秋季腹瀉。潛伏期為1-3天，起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，多伴有嘔吐。大便水樣，無臭味，吐瀉嚴(yán)重者多伴有脫水、酸中毒。脫水多為輕度或中度?？股刂委煙o效。預(yù)后良好，多在5-7天內(nèi)自愈。（2）大腸桿菌腸炎：多見于氣候較高的季節(jié)，又稱為夏季腹瀉。起病急，可發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，伴高熱、嘔吐、腹瀉、里急后重。需作大便培養(yǎng)，以區(qū)別于細(xì)菌性痢疾。（二）治療1、中醫(yī)治療（1）傷食型：脘腹脹痛、腹瀉，瀉前哭鬧、瀉后痛減，嘔吐、不思飲食、大便惡臭、苔厚膩?？捎蒙介?、神曲、萊箙子、陳皮、厚樸、連翹、雞內(nèi)金、甘草，水煎服。（2）虛寒型：便稀多泡沫、腸鳴、腹痛、發(fā)熱、鼻塞、小便清、精神不好、睡時露睛。舌淡苔白、脈浮細(xì)無力?？捎萌舛罐?、白術(shù)、吳茱萸、赤石脂、蓮子、太子參、丁香，水煎服。（3）實熱型：發(fā)熱初起，面赤顴紅、口渴欲飲或身熱無汗。大便稀粘，腥臭味，小便短赤。舌紅苔黃或厚膩、脈弦數(shù)?？捎棉较?、葛根、茯苓、澤瀉、木香、黃連、連翹，水煎服。（4）中成藥可選用保和丸、藿香正氣水、胃腸寧顆粒、小兒腹瀉寧糖漿、嬰兒健脾散、小兒腹瀉寧袋泡劑、幼瀉寧顆粒等等。2、西醫(yī)治療（1）控制感染，対侵襲性細(xì)菌性腸炎采用抗生素，如慶大霉素、新霉素、小兒瀉痢停等。病毒性腸炎，以及非侵襲性細(xì)菌性腸炎因多屬自限性疾病，不需應(yīng)用抗生素，僅用支持療法多可自愈。（2）對癥治療?？蛇m當(dāng)選用蒙脫石散、媽咪愛、乳酸菌素片、消旋卡多曲顆粒等、必要時宜與口服補(bǔ)液鹽合用。特別值得注意的是，兒童腹瀉嚴(yán)重者，可出現(xiàn)脫水和酸中毒，應(yīng)盡快送醫(yī)院救治。三、小兒腹瀉嬰兒腹瀉也就是小兒腸炎。分為急性、遷延性、慢性三種，急性腸炎最常見，對小兒健康影響最大。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，亞非拉地區(qū)5歲以下患急性腹瀉者有4.620億人次，死亡約500萬人，我國情況可能略好，但發(fā)病率也不低，特別是農(nóng)村、山區(qū)及邊遠(yuǎn)不發(fā)達(dá)地區(qū)，情況更為嚴(yán)重。引起嬰兒腹瀉的原因有感染及非感染兩大類：（1）感染的病原主要分細(xì)菌和病毒兩大類，前者多見大腸桿菌，后者多見輪狀病毒。致病性大腸桿菌是主要的細(xì)菌感染來源，發(fā)病原因常為飲食不潔、牛奶、牛奶制品或代乳品腐敗變質(zhì)，食前未成充分消毒，白糖在儲存、運(yùn)送和銷售過程中均不能保證清潔，給孩子飲糖水或往奶中加糖時，事先不作處理，直接加入飲用水或奶中，造成大腸桿菌的污染。喂奶用具包括奶瓶、奶頭、小勺等，如不定時消毒，也有被污染的機(jī)會。輪狀病毒是比大腸桿菌小得多的微生物，大腸桿菌在放大1000倍的顯微鏡下就可以觀察到，而輪狀病毒則需在放大幾萬倍的電子顯微鏡下才能看到。目前就發(fā)病數(shù)字講，病毒性腹瀉已占首位。輪狀病毒主要通過消化道直接傳播，當(dāng)然也可通過空氣經(jīng)呼吸道傳播。（2）非感染因素引起可由乳類原因所致、飲食不當(dāng)或其它理化因素引起。比如飲食過量，突然改奶或加奶，增加輔食過快，吃了不易消化的食物，受涼腹瀉等等。（一）臨床表現(xiàn)1、輕型腹瀉：大便每日數(shù)次至十余次，大便黃色或帶綠色，混有少量粘液，有酸味。便前常不安，面色蒼白，腸鳴音亢進(jìn)；便后安靜，有輕度溢奶或嘔吐，精神較好，一般不發(fā)燒，脫水輕或不明顯。2、重型腹瀉：腹瀉、嘔吐較嚴(yán)重：大便每日十余次至數(shù)十次，呈黃綠色含大量水分的稀便。嘔吐重者可吐咖啡渣樣物。中毒癥狀：高熱或不發(fā)熱，精神萎靡，嗜睡或煩躁不安，昏睡乃至昏迷，偶有驚厥。脫水：一般為中、重度。（小兒腹瀉脫水按病情輕重分為輕度、中度、重度。）酸中毒：呼吸深大且快，甚至節(jié)律不整，有酮味，口唇櫻紅乃至發(fā)紺，應(yīng)立即送醫(yī)院。3、兩種常見病原所致腸炎的臨床特點：（1）輪狀病毒腸炎：多見于6月至2歲的嬰兒。發(fā)病在秋季末冬初，又稱秋季腹瀉。潛伏期為1-3天，起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，多伴有嘔吐。大便水樣，無臭味，吐瀉嚴(yán)重