循證醫(yī)學(xué)重點.doc

.1循證醫(yī)學(xué)：臨床醫(yī)生在獲取患者疾病相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，分析患者主要臨床問題（病因、診斷、治療、預(yù)后及康復(fù)等），通過檢索評價當(dāng)前最新的相關(guān)研究成果和最佳證據(jù)，在結(jié)合患者的實際臨床問題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境做出科學(xué)、適用的診治決策，在患者的配合下付諸實施并最后做出相關(guān)分析與效果評價。2臨床問題的類型（1）背景問題：關(guān)于疾病一般知識的問題，主要由詢證醫(yī)學(xué)初學(xué)實踐者提出。提出問題涉及的知識除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)外，還有人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等諸多方面。（2）前景問題：往往是醫(yī)學(xué)的前沿問題，是關(guān)于疾病最新治療學(xué)、實驗診斷學(xué)和當(dāng)前關(guān)于病因知識的問題，這些問題是循證醫(yī)學(xué)的核心問題。3、*原始研究證據(jù)：是直接以人群，即病人和（或）健康人為研究對象，進(jìn)行有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等研究所獲得的第一手研究資料，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報告。4、*二次研究證據(jù)：是在全面收集針對某一問題的所有原始證據(jù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)嚴(yán)格評價、整合處理、分析總結(jié)而形成的研究報告。它是對原始研究證據(jù)進(jìn)行二次加工后得到的更高層次的研究證據(jù)。5、系統(tǒng)評價：是指針對某一特定臨床問題，系統(tǒng)全面的收集全世界所有已經(jīng)發(fā)布或尚未發(fā)表的相關(guān)研究，采用統(tǒng)一的文獻(xiàn)評價原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章，進(jìn)行合并分析，盡可能的減少偏倚，得到綜合、可靠的結(jié)論?？煞譃槎ㄐ院投績煞N。6、Meta分析：又稱薈萃分析，是對同一課題的多項獨立研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析。是對文獻(xiàn)的量化綜述，是以同一課題的多項獨立研究的結(jié)果為研究對象，在嚴(yán)格設(shè)計的基礎(chǔ)上，運用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對多個研究成果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析。7、病因?qū)W：研究病因作用于人體，在內(nèi)外環(huán)境綜合影響下，導(dǎo)致人體發(fā)病及其發(fā)病機(jī)制的科學(xué)。8、危險因素：又稱致病因素，是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素，但尚未充分證據(jù)能闡明其致病效應(yīng)。然而，當(dāng)這些因素存在時或被消除后，其相關(guān)的疾病發(fā)生率會相應(yīng)的增高或下降。9、藥物不良反應(yīng)ADR：一般是指在正常用量和用法的情況下，藥物在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時所發(fā)生意外的、與防治目的無關(guān)的不利或有害的反應(yīng)。10、相對危險度RR：病因暴露組的發(fā)病率與未暴露組的發(fā)病率的比值，或治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率與非治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率的比值。11、比值比OR：病例組中暴露于該因素者與未暴露者之間的比值為對照組中該項比值的倍數(shù)。12、致成危害需要的人數(shù)NNH:導(dǎo)致一例病例的發(fā)生所需要暴露在該可疑危險的因素中易感個體的人數(shù)。 需要治療的患者數(shù)NNT：為了預(yù)防一例不良結(jié)果事件而需要治療的病例數(shù)。13、金標(biāo)準(zhǔn)：即標(biāo)準(zhǔn)方法，是指公認(rèn)的診斷某病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)方法，它能夠正確地講研究對象區(qū)分為“有病”和“無病”，是新的診斷性試驗的參照標(biāo)準(zhǔn)。14、靈敏度SE、真陽性率：是指將實際有病的人正確的判斷為患者的能力。15、特異度SP、真陰性率：是指將實際未患某病的人真確的判斷為非患者的能力。16、假陰性率FNR、漏診率：是指實際有病者而被判定為非病者的百分率。17、假陽性率FPR、誤診率：是指實際無病者而被判定為有病者的百分率。18、約登指數(shù)、正確診斷指數(shù)：是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評價真實性的指標(biāo)。19、似然比LR :（1）陽性似然比：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組中試驗陽性者所占的比率（真陽性率）與經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診未患某病者中試驗陽性者所占的比率（假陽性率）的比值。 （2）陰性似然比：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組中試驗陰性者所占的比率（假陰性率）與經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診未患某病者中試驗陰性者所占的比率（真陰性率）的比值。 20、預(yù)測值、診斷價值：表示試驗?zāi)茏龀稣_判斷的概率，也表示試驗結(jié)果的實際臨床意義。 （1）陽性預(yù)測值PPV：是指試驗為陽性者真正患有該病的可能性。 （2）陰性預(yù)測值NPV：是指試驗為陰性者真正沒有患該病的可能性。21、ROC曲線、受試者工作曲線：用試驗的靈敏度（真陽性率）為縱坐標(biāo)、以1-特異度（假陽性率）為橫坐標(biāo)作圖，所獲得的不同曲線能較清晰的表示靈敏度與特異度之間的相互關(guān)系，從而能為正常值的確定迅速提供直觀的印象，這種曲線稱。22、雙盲法：研究者和患者都不知道患者接受的是治療藥還是對照藥。23、沾染：當(dāng)對照組額外接受了實驗組的治療措施或其他有利的治療，人為的夸大了對照組的療效，稱為。24、意向治療分析ITT：是在最后資料分析中包括所有納入隨機(jī)分配的患者，不管是否最終接受分配給患者的治療方案。25、完成治療分析PPT：是確定進(jìn)入最終資料分析的病例只限定于那些完全遵循醫(yī)囑的對象。26、危險度：表示某一個給定結(jié)果的頻數(shù)分布。危險度是概率，波動于01.0.27、 疾病預(yù)后：指疾病發(fā)生后，對疾病未來發(fā)展的病程和結(jié)局（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、致殘、并發(fā)癥和死亡等）的預(yù)測，預(yù)后研究的主要內(nèi)容是探討疾病的各種結(jié)局、影響因素及發(fā)生概率。28零點：被觀察疾病的起始時間，比如首次出現(xiàn)某種癥狀的時間、第一次確診的時間29：效用值：是一種表述疾病或健康結(jié)局相對優(yōu)劣的數(shù)量化指標(biāo)。一、 循證醫(yī)學(xué)臨床實踐的條件 1、醫(yī)生：執(zhí)行主體。 2、患者：服務(wù)主體。 3、最佳證據(jù)：主要武器，是解決患者臨床問題的手段4、醫(yī)療環(huán)境：必要平臺。二、 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)來源 臨床研究 動物實驗、體外實驗搜集證據(jù)來源 系統(tǒng)全面 零散的臨床研究和過時的教科書療效指標(biāo) 注重患者最終結(jié)局 實驗室指標(biāo)的改變、 儀器（終點指標(biāo)） 或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo)）臨床決策 依靠最新最佳臨床研究的證據(jù) 個人的臨床經(jīng)驗醫(yī)療模式 以患者為中心 以疾病為中心 三、 循證醫(yī)學(xué)實踐的方法、步驟：1確定應(yīng)解決的臨床重要問 2檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3嚴(yán)格評價文獻(xiàn) 4應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 5總結(jié)經(jīng)驗與評價能力四、 臨床實踐問題的來源1病史和體格檢查：怎樣恰當(dāng)?shù)牟杉徒忉尣∈芳绑w格檢查的發(fā)現(xiàn)。2查找病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3分析臨床表現(xiàn)：疾病的臨床表現(xiàn)的頻度和時間怎樣？怎樣應(yīng)用這些知識對患者分類歸納。 4鑒別診斷：怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反應(yīng)的原因。 5診斷性試驗：怎樣基于精確性、準(zhǔn)確性、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗，以便確定和排斥某種診斷。6預(yù)后估計：怎樣估計患者可能的病程、預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。7治療效果：怎樣為患者選擇利大于害并且價有所值的治療方法。8預(yù)防措施 ：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷疾病。五、 構(gòu)建臨床循證問題的模式：PICO模式 P（Population）特定的患病人群 I(intervention)干預(yù) C(comparator)對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施 O(outcome)結(jié)局 六、 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源類型：4S模型：證據(jù)系統(tǒng)（system）、證據(jù)摘要（synopses）、系統(tǒng)評價（syntheses）、原始研究（studies）+總結(jié)(summaries)=5S模型 七、 選擇或評估信息資源的標(biāo)準(zhǔn)：1循證方法的嚴(yán)謹(jǐn)性2內(nèi)容的全面性和特異性 3易用性4可及性八、*獲取證據(jù)的基本步驟確定臨床問題及類型按照PICO原則構(gòu)建問題選擇合適數(shù)據(jù)庫 重新選擇合適數(shù)據(jù)庫制定檢索詞和檢索策略 重新制定檢索記號和檢索策略評價總結(jié)研究證據(jù) 檢索不滿意 評價、總結(jié)研究證據(jù) 應(yīng)用研究證據(jù)九、 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計工作的基本步驟：統(tǒng)計設(shè)計、收集資料、整理資料、分析資料。十、 假設(shè)檢驗的步驟：1建立檢驗假設(shè)，確定檢驗水平2選擇檢驗方法， 計算檢驗統(tǒng)計量3確定P值，做出統(tǒng)計推斷十一、閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的方法（1）要明確閱讀的目的（2）要具有較高的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索技巧（3）選擇性閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：1、閱讀文章的題目，看是否與閱讀目的相關(guān)2、快速瀏覽文獻(xiàn)摘要部分，決定是否需要進(jìn)一步精讀3、精讀文章正文，按照證據(jù)評價要求提取資料4、重視文章方法學(xué)部分5、慎重使用文獻(xiàn)的結(jié)果十二、*臨床研究證據(jù)評價的基本要素1內(nèi)在真實性：指研究結(jié)果能夠多大程度上反映真實的情況，是研究證據(jù)評價的核心。2臨床重要性：指研究結(jié)果的實際臨床應(yīng)用價值。3外在實用性：指研究結(jié)果外推到其他人群的能力，是從一般到個別的過程。十三、臨床研究證據(jù)評價的基本內(nèi)容：研究目的、研究設(shè)計、研究對象、組間可比性、測量指標(biāo)、結(jié)果表達(dá)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、數(shù)據(jù)分析、研究環(huán)境、研究結(jié)論十四、進(jìn)行診斷性試驗必須具備的內(nèi)容包括（1）有明確的金標(biāo)準(zhǔn)（2）有正確選擇的研究對象（3）進(jìn)行試驗結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的對比。十五、系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別特征 系統(tǒng)評價 傳統(tǒng)綜述目的 解決某一特定臨床問題 全面了解某一問題原始文獻(xiàn)來源 明確、全面 不明確、不全面檢索方法 有明確的檢索的策略和檢索詞 不明確文獻(xiàn)篩選 有清晰的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 無清晰的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)評價 有嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價方法 較少評價文獻(xiàn)結(jié)果合成 多采用定量方法， 多采用定性分析，具有良好的重復(fù)性 結(jié)果重復(fù)性較差結(jié)果的更新 定期更新 未定期更新所需時間 需要的更多的時間、人力、財力， 所需時間、人力、財力較少制作過程復(fù)雜 十六、系統(tǒng)評價的基本步驟 1、提出評價問題，制定納入研究標(biāo)準(zhǔn) 2、檢索研究 3、篩選研究和收集數(shù)據(jù) 4、評估納入研究的偏倚 5、分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行Meta分析 6、解決報告偏倚 7、陳述結(jié)果 ，匯總研究發(fā)現(xiàn) 8、解釋結(jié)果，推斷結(jié)論十七、Meta分析步驟 1、確定研究目的 ，提出問題，制定研究計劃 2、制定檢索策略，全面廣泛地檢索收集相關(guān)文獻(xiàn) 3、確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合要求的文獻(xiàn) 4、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 5、提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息并描述特征 6、資料的統(tǒng)計學(xué)處理 7、敏感性分析 8、結(jié)果報告和討論十八、*研究方法的論證強(qiáng)度設(shè)計類型 性質(zhì) 可行性 論證強(qiáng)度隨機(jī)對照試驗 前瞻性 差 +隊列研究 前瞻性 較好 +病例對照研究 回顧性 好 +橫斷面研究 斷面 好 +描述性研究 前瞻性/回顧性 好 +/-十九、病因?qū)W和不良反應(yīng)研究證據(jù)的真實性評價原則 1、病因和不良反應(yīng)研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計方案（研究方法的論證強(qiáng)度）2、實驗組和對照組的暴露因素、結(jié)局的測量方法是否一致 （偏倚的控制 ） 3、隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了全部納入的研究對象 （隨訪時間和失訪率 ） 4、因果效應(yīng)的先后順序是否合理 （因果關(guān)系的時序性 ） 5、危險因素（或診治干預(yù)措施）和疾?。ɑ虿涣挤磻?yīng)）之間有無（劑量-效應(yīng)關(guān)系） 6、研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律 7、所論證的因果關(guān)系是否有充分的生物學(xué)證據(jù) 8、所論證的因果關(guān)系在不同研究中是否有一致性二十、病因?qū)W和不良反應(yīng)研究證據(jù)的適應(yīng)性評價原則 ：1你的患者是否與文獻(xiàn)中的研究對象存在較大差異，導(dǎo)致他人的研究結(jié)果不能應(yīng)用 2你的患者發(fā)生疾病或不良反應(yīng)的危險性有多大 3你的患者最關(guān)注什么，希望從治療中獲得什么 4是否終止接觸危險因素或更改治療措施二十一、診斷性試驗研究方法 1、選擇金標(biāo)準(zhǔn) 2確定試驗指標(biāo) 3、樣本大小的估計二十二、臨床治療性問題的循證醫(yī)學(xué)的實施步驟 1、明確具體的臨床治療問題 2、尋找證據(jù) 3、評價證據(jù) 4、應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題二十三、評價治療性研究證據(jù)的科學(xué)性：1證據(jù)是否來源于隨機(jī)對照臨床試驗：隨機(jī)化是評價研究證據(jù)科學(xué)性的最重要標(biāo)準(zhǔn) 2報道的研究結(jié)果是否全面 3評價文獻(xiàn)資料的科學(xué)性 4證據(jù)是否來源于系統(tǒng)評價的研究結(jié)果 5證據(jù)是否來源于經(jīng)濟(jì)分析的結(jié)果 6證據(jù)是否來源于臨床決策分析結(jié)果二十四、如何應(yīng)用評價后的證據(jù)解決患者的問題 1、患者情況是否與研究證據(jù)中的情況相似 2治療措施的可操作性 3治療措施的利弊和成本 4治療決策時應(yīng)考慮的其他問題 5具體處理相關(guān)患者二十五、應(yīng)用預(yù)后性研究證據(jù)的（1）方法：前瞻性隊列研究、病例對照研究、描述性研究 （2）實施步驟：1根據(jù)具體病人存在的情況提出臨床預(yù)后問題2根據(jù)所提出的臨床預(yù)后問題收集相關(guān)資料3評價文獻(xiàn)資料 、確定預(yù)后證據(jù)的準(zhǔn)確性和真實性 4評價研究結(jié)果的適用性 二十六、影響疾病預(yù)后的常見因素 1疾病的自然史 2患者的人口學(xué)特征 3診療的時間和水平 4患者對治療的依從性 5社會與環(huán)境因素二十七、疾病預(yù)后的判斷指標(biāo) ：病死率、治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率、病殘率、生存率二十八、預(yù)后性研究中常見偏倚 1失訪偏倚 2存活隊列偏倚 3集合偏倚 4遷移偏倚 5測量偏倚 6零時不當(dāng)偏倚二十九、預(yù)后性研究中偏倚的控制 1隨機(jī)化 2限制 3配比 4分層 5標(biāo)準(zhǔn)化 6多因素分析方法 7 減少測量偏倚的方法三十、研究證據(jù)評價的原則和標(biāo)準(zhǔn) 1明確疾病預(yù)后研究的起止點 2樣本是否具有代