天津監(jiān)理安全表格.doc

附錄B表天津市建設(shè)工程施工安全資料管理規(guī)程監(jiān)理單位施工安全資料用表1津建安-監(jiān)-1 報(bào)審表 編號：致：_ _ （監(jiān)理單位）： 我方在_ 工程施工中，根據(jù)合同或約定，擬選擇該工程的分包單位、設(shè)備、人員。經(jīng)我方考察， (分包單位人員)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。該項(xiàng)工作實(shí)施后，我方仍承擔(dān)總承包單位的全部責(zé)任，請審查確認(rèn)。附件： 所選單位資質(zhì)證書 （_ 頁）所選單位安全生產(chǎn)許可證（_ 頁） 所選單位營業(yè)執(zhí)照 （ 頁） 所選單位業(yè)績材料 （_頁） 管理人員與特種作業(yè)人員 （_頁） 其它材料 （_ _頁）施工項(xiàng)目部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）_ 日期 _ 總監(jiān)理工程師審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章） 總監(jiān)理工程師（簽字）_ 日期_建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表（簽字）_ 日期_簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安-監(jiān)-2 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表 編號：致： （監(jiān)理單位）：由我方承包 工程的施工組織設(shè)計(jì)（ 施工方案）已編制完成，并經(jīng)上級技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請審查確認(rèn)。附件： 工程施工組織設(shè)計(jì) （ 頁） 工程 方案（ 頁）施工項(xiàng)目部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日期 總監(jiān)理工程師審核意見： 報(bào)審表格填寫不符合要求，現(xiàn)予退回。請重新填表報(bào)審。 編制的施工組織設(shè)計(jì)（方案）不符合要求，現(xiàn)予退回。請按 審查附件要求抓緊完善后再行填表報(bào)審。 報(bào)審的施工組織設(shè)計(jì)（方案）符合要求，監(jiān)理予以確認(rèn)，請建設(shè)單位簽署意見。 附件： 號監(jiān)理通知單項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字） 日期 建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安-監(jiān)-3 監(jiān)理例會記錄表 工程名稱：_ 編號：會議時(shí)間會議地點(diǎn)組織單位主持人參會單位參會人員簽字會議議題會議主要內(nèi)容及結(jié)論 監(jiān)理項(xiàng)目部（章）：監(jiān)理工程師:_ 日期：_ 津建安-監(jiān)-4 安全監(jiān)理日志 工程名稱： 編號：承建單位：天氣日期：記錄人：施工情況：安全監(jiān)理情況：安全隱患處置情況： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 津建安-監(jiān)-5監(jiān) 理 通 知 單 編號：致： （承包單位）：事由：（工程名稱： ）內(nèi)容：項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安-監(jiān)-6監(jiān)理通知回復(fù)單 編號： 致： （監(jiān)理單位）：我方在 工程施工中接到編號為 號監(jiān)理通知單后，已完成了監(jiān)理通知單中所列各項(xiàng)工作，特予回復(fù)，并請審查。說明：施工項(xiàng)目部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章） 專業(yè)（總）監(jiān)理工程師（簽字） 日期 簽收人監(jiān)理單位：日期：承包單位：日期：建設(shè)單位：日期：津建安監(jiān)-7監(jiān)理單位_作業(yè)監(jiān)控任務(wù)書 填表單位（蓋章）： 編號：工地名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間施工單位 （監(jiān)控人） 由你負(fù)責(zé) 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即報(bào)告。委派人：年 月 日監(jiān)控人： 年 月 日津建安監(jiān)-8 監(jiān)理單位_監(jiān)控記錄表 編號：監(jiān)理單位（蓋章）： 作業(yè)名稱：工地名稱型號作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間安拆單位監(jiān)督時(shí)間總包單位監(jiān)理單位序號監(jiān) 控 項(xiàng) 目監(jiān) 控 情 況1安裝資質(zhì)符合要求2安拆作業(yè)人員持證上崗、人證相符3對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，并簽字4作業(yè)人員安全防護(hù)用品佩戴齊全5安裝單位安全、技術(shù)現(xiàn)場監(jiān)督人員到位6輔助吊車、吊具索具完好正常，司機(jī)持證上崗7進(jìn)行安裝作業(yè)前檢查，零部件齊全完好8作業(yè)指揮和作業(yè)人員崗位確定，遵守操作規(guī)程9安拆作業(yè)環(huán)境、安全警戒區(qū)設(shè)置符合要求10安裝拆卸施工符合工藝要求，未發(fā)生事故安裝單位監(jiān)督人員安拆指揮人員安拆作業(yè)人員輔助吊車司機(jī)、信號司索工其他：監(jiān)督結(jié)果：監(jiān)督人： 負(fù)責(zé)人：年月日 年月日此表為起重機(jī)械、高處作業(yè)吊籃、附著腳手架、整體提升模板的安裝（含附著、加高、拆卸）施工作業(yè)過程監(jiān)督。津建安-監(jiān)-9 重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位復(fù)檢表 編號：工程名稱重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工單位監(jiān)理單位序號檢查項(xiàng)目檢查情況結(jié)論1專項(xiàng)施工方案編制、審批、專家論證情況； 2檢驗(yàn)檢測、監(jiān)測情況；3施工、監(jiān)理單位安全技術(shù)交底情況4應(yīng)急預(yù)案和救援物資儲備情況5安全防護(hù)和安全警示標(biāo)志情況及重大風(fēng)險(xiǎn)部位公示牌情況6周邊環(huán)境現(xiàn)狀評估及保護(hù)情況7施工機(jī)械使用前驗(yàn)收情況8視頻監(jiān)控情況9領(lǐng)導(dǎo)帶班、項(xiàng)目管理人員和勞動力組織等情況10其他情況備注：監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表作為申請施工驗(yàn)收表的附件，由監(jiān)理單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。 津建安-監(jiān)-10 重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位驗(yàn)收申請表 編號：工程名稱重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位 建設(shè)單位： 根據(jù)天津市建設(shè)工程重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工條件驗(yàn)收辦法規(guī)定，我單位已完成了 施工前條件驗(yàn)收復(fù)檢工作，檢查合格，計(jì)劃于 年 月 日實(shí)施，請予組織驗(yàn)收。該重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工條件驗(yàn)收的具體內(nèi)容詳見重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位復(fù)檢表。監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師（簽字）：申請日期：注：本表由監(jiān)理單位填報(bào)，作為監(jiān)理單位申請施工驗(yàn)收表的附件，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。13津津建安-監(jiān)-11 總監(jiān)理工程師帶班記錄表 施工單位： 工程名稱： 編號：日 期時(shí)間姓名職務(wù)施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問題及處置情況注：工程監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師在重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工時(shí)填寫此表。 津建安-監(jiān)-12 旁站記錄表 工程名稱： 編號：日期及氣候