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開(kāi)顱血腫清除術(shù) 儲(chǔ)夢(mèng)琴 查房目的 講解手術(shù)入路 特殊配合 特殊器械準(zhǔn)備 麻醉及手術(shù)體位要求等 強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)熟悉掌握手術(shù)全過(guò)程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵 通過(guò)查房使全科護(hù)士得以及時(shí)掌握?？谱o(hù)理知識(shí) 使重大手術(shù)得以順利開(kāi)展 顱內(nèi)血腫 顱腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血 使血液在顱腔內(nèi)聚集達(dá)到一定體積 成為顱內(nèi)血腫 一般幕上血腫量在20ML以上 幕下血腫在10ML以上 即可引起急性腦受壓癥狀 按出血來(lái)源和發(fā)生部位可分為 硬膜外血腫 硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫 治療原則 1 非手術(shù)治療適應(yīng)癥主要包括 無(wú)意識(shí)障礙進(jìn)行性惡化 無(wú)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征出現(xiàn)或原有的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征無(wú)進(jìn)行性加重 無(wú)進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓增高癥 CT掃描顯示 除顳葉外 大腦凸面血腫量 30ML 無(wú)明顯占位效應(yīng) 顱腔容積壓力反應(yīng)良好 治療原則 2 手術(shù)治療適應(yīng)癥 有明顯的臨床癥狀和體征的顱內(nèi)血腫 CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫 幕上血腫 30ML 顳區(qū)血腫 20ML 幕下血腫 10ML 患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷 治療原則 顱內(nèi)血腫的診斷一旦明確 應(yīng)盡快手術(shù) 解除腦受壓 并徹底止血 腦水腫嚴(yán)重者 可同時(shí)進(jìn)行減壓手術(shù)或去除骨瓣 頭顱解剖 頭顱分為顱頂部和顱底部一 顱頂部為眉間 眶上緣 顴弓 外耳孔 乳突基部 上項(xiàng)線和枕外粗隆連線以上部分 二 顱底部由不規(guī)則的軟骨化骨組成 顱底內(nèi)表面由前向后為階梯型的顱前窩 顱中窩 顱后窩 前高后低 前大部半部被面部諸骨覆蓋 后半部枕外粗隆 上項(xiàng)線以下部分稱枕下區(qū) 是手術(shù)通向顱后窩的途徑 頭顱解剖 三 腦膜腦組織外有3層腦膜覆蓋 即硬腦膜 蛛網(wǎng)膜和軟腦膜 硬腦膜內(nèi)層反折處形成靜脈竇 靜脈竇壁厚缺乏彈性 破裂時(shí)止血困難蛛網(wǎng)膜位于硬腦膜下 兩者間為硬腦膜下腔 軟腦膜緊貼腦表面 深入腦的所有凹陷和裂溝 在一定部位形成鄒襞 與室管膜愈合形成脈絡(luò)膜組織 進(jìn)入腦室形成脈絡(luò)叢 手術(shù)適應(yīng)癥 1 傷后有明顯的中間清醒期 有骨折線經(jīng)過(guò)血管溝 并有明顯腦受壓癥狀或出現(xiàn)顳葉溝回疝綜合征者 2 CT發(fā)現(xiàn)在硬膜下有一較大的梭形血腫 使中線移位者 3 經(jīng)鉆孔證實(shí)為硬膜下血腫者 病例簡(jiǎn)要 患者姓名 葛興海 性別 男 年齡 39歲 住院號(hào) 230805因頭部摔傷致意識(shí)不清1小時(shí)入院 BP134 72mmhg GCS8分 淺昏迷 枕頂部有8cm裂口 深達(dá)顱骨 有活動(dòng)性出血 雙側(cè)眼球輕度突出 球結(jié)膜下充血 雙側(cè)瞳孔直徑3mm 光反射減退 眼球活動(dòng)減退 腹壁反射及提睪反射減弱 肢體肌力4級(jí) 肌張力不高 生理反射減弱 左側(cè)病理征陽(yáng)性 頭顱檢查腦挫裂傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 頂枕骨骨折 胸腹腔未見(jiàn)異常 入院后止血 脫水 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療 意識(shí)加重 查體右側(cè)瞳孔擴(kuò)大 光反射遲鈍 復(fù)查CI右側(cè)硬膜下血腫增加 環(huán)池不清 術(shù)前診斷 重型閉合性顱腦損傷 廣泛性腦挫裂傷伴側(cè)硬膜下血腫 頂枕骨骨折 擬實(shí)手術(shù) 開(kāi)顱血腫清除 去骨瓣減壓術(shù) 硬膜下血腫CT 手術(shù)的麻醉方式 麻醉方式 全身麻醉 氣管內(nèi)插管 手術(shù)體位 手術(shù)體位 根據(jù)手術(shù)部位 采取適合的體位 一般多為仰臥位 手術(shù)消毒范圍 上至頭部 包括 兩側(cè)雙耳 下至雙眼 包括 后枕部 上至頭部 包括 兩側(cè)雙耳 下至雙肩 2020 3 13 16 可編輯 手術(shù)切口 按血腫部位不同 分別采取相應(yīng)皮骨瓣 因額葉底和顳極的對(duì)沖傷最為多見(jiàn) 常采用大型額顳部皮骨瓣或雙側(cè)額顳部冠狀皮骨瓣 手術(shù)用物準(zhǔn)備 洗手護(hù)士 器械包 腦外包布類包 手術(shù)衣 洞巾 中單 一次性用物 23 11 刀片 9 17胖圓針 9 24大角針 6 14小圓針 3 04 0好線 吸引器 雙極電凝 電刀 骨蠟 止血紗布 明膠海綿 16 引流管 引流袋 1 4 7 絲線 50ml注射器 頭皮夾 腦棉 艾迪森斯列 腦外科貼膜 手套等 手術(shù)用物準(zhǔn)備 巡回護(hù)士 根據(jù)體位備頭架或頭圈 兩組靜脈通道 必要時(shí)麻醉師深靜脈置管 眼貼膜 雙耳塞棉球 調(diào)節(jié)好室溫 正確黏貼負(fù)極板 手術(shù)步驟及配合 1 手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪単 遞消毒鉗 碘伏紗布消毒頭部皮膚 并用酒精棉球脫碘 依次遞無(wú)菌巾 中單 手術(shù)粘貼膜 鋪大洞巾 遞巾鉗2把 固定吸引器 雙極電凝 電刀 手術(shù)步驟及配合 2 切開(kāi)皮膚 皮下及帽狀腱膜 沿切口線兩側(cè)鋪干鹽水墊 遞手術(shù)刀切開(kāi)皮膚及帽狀腱膜層 每切一段 遞頭皮夾鉗鉗夾頭皮夾 頭皮止血 出血部位遞雙極電凝止血 切開(kāi)頭皮后 遞手術(shù)刀或干鹽水墊鈍性或銳性分離帽狀腱膜下疏松組織層 向皮瓣基底部翻轉(zhuǎn) 皮膚腱膜瓣內(nèi)面用雙極電凝止血 遞鹽水墊墊于基底部外面 遞濕的鹽水墊覆蓋其內(nèi)面 手術(shù)步驟及配合 3 骨瓣形成 遞手術(shù)刀和骨膜分離器 沿切口內(nèi)側(cè)切開(kāi)和剝離骨膜 遞顱骨鉆鉆孔 遞小刮匙刮出孔內(nèi)板碎片 也可用電動(dòng)顱骨鉆和銑刀 動(dòng)力系統(tǒng) 遞線鋸導(dǎo)引條和線鋸鋸開(kāi)顱骨 遞骨膜分離器插入骨瓣下 向上翻起骨瓣 遞骨蠟或腦棉片或雙極電凝止血 骨瓣用鹽水紗布包裹 手術(shù)步驟及配合 4 清除血腫 徹底止血 遞神經(jīng)剝離子或腦壓板 輕輕將血腫從硬腦膜游離下來(lái) 可也以用吸引器吸除 遇活動(dòng)性出血 遞雙極電凝止血或絲線貫穿結(jié)扎 如走行于骨管內(nèi)的腦膜中動(dòng)脈出血 遞骨蠟或小棉花片填塞止血 則配合進(jìn)行修補(bǔ) 硬腦膜表面的小血管滲血 遞雙極電凝一一止血 手術(shù)步驟及配合 5 懸吊硬腦膜清除死腔 遞小圓針 1 絲線沿骨窗周圍每隔2 3cm作硬腦膜與骨膜的懸吊縫合 如仍有滲血處 遞明膠海綿或止血紗布放置于硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間 6 縫合顱骨骨膜 清點(diǎn)器械和腦棉片 放回骨瓣 遞小圓針 4 絲線縫合骨膜 手術(shù)步驟及配合 7 縫合帽狀腱膜及皮膚 遞酒精棉球消毒切口皮膚 遞中號(hào)圓針 4 絲線縫合帽狀腱膜 遞三角針 1 絲線縫合皮膚 切口再次用酒精棉球消毒 8 包扎傷口 遞敷料覆蓋切口并用繃帶包扎 護(hù)理問(wèn)題與措施 壓瘡 與體位和手術(shù)時(shí)間有關(guān)措施 將減壓貼貼骶尾部 保持床單位清潔整齊干燥 腘窩下 足跟前放置體位墊使病人舒適減輕受壓 護(hù)理要點(diǎn)巡回護(hù)士 1 病人入手術(shù)室后迅速建立兩條靜脈通道 2 保持呼吸道通暢 接好吸引器 3 根據(jù)手術(shù)要求予以合適的體位 以舒適 安全 無(wú)損傷 充分暴露術(shù)野味原則 注意保護(hù)病人的眼睛耳朵 4 術(shù)中按手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝 電刀的功率 根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)光源以保證良好的視野 利于手術(shù)順利的進(jìn)行 5 手術(shù)前及關(guān)顱前 關(guān)顱后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上所有所有器所有械物品 準(zhǔn)確無(wú)誤地記錄 6 注意保暖和觀察病人的尿量 7 注意病人安全 防墜床 壓瘡等意外發(fā)生 護(hù)理要點(diǎn) 洗手護(hù)士 1 嚴(yán)格無(wú)菌操作 術(shù)中要集中精力密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況 積極主動(dòng)配合手術(shù) 根據(jù)各醫(yī)生的習(xí)慣 主動(dòng) 敏捷 快速 準(zhǔn)確地傳遞器械 切忌碰撞醫(yī)生手臂 保持器械臺(tái)平整 干燥 清潔 無(wú)菌 器械臺(tái)上暫不用的物品應(yīng)遮蓋 2 及時(shí)擦凈電刀 雙極電凝鑷的尖端 勿用刀片刮 保證有效電凝 根據(jù)手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝的大小 3 術(shù)中保持負(fù)壓吸引通暢 大小適度 根據(jù)手術(shù)要求及時(shí)更換大小不同的吸引器頭 避免吸力過(guò)大損傷腦組織 4 根據(jù)手術(shù)要求準(zhǔn)備適當(dāng)規(guī)格的棉片并準(zhǔn)確清點(diǎn)計(jì)數(shù) 使用后及時(shí)收回清理 確保無(wú)遺漏5 抗生素大多數(shù)不易通過(guò)血腦屏障 因此在手術(shù)中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則 避免發(fā)生顱內(nèi)感染 注意事項(xiàng) 將病人由推車搬到手術(shù)臺(tái)上時(shí) 應(yīng)由2 3人平平的抬起 抱好頭部 防止扭曲 注意維持呼吸道暢通 根據(jù)顱腦損傷和血腫部位以及手術(shù)的進(jìn)路采取適當(dāng)?shù)呐P位 額進(jìn)路者取仰臥 顳進(jìn)路者取仰臥頭偏位 枕進(jìn)路者取側(cè)臥位 仰臥位時(shí)在頸下墊一軟墊注意保護(hù)頸椎 側(cè)臥位時(shí)應(yīng)在腋窩下墊軟墊注意保護(hù)腋神經(jīng) 隨時(shí)注意病人