2019年心悸診療方案優(yōu)化.doc

.心悸（心律失常）（2019優(yōu)化）心悸（心律失常）病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈反復(fù)發(fā)作性每因情志波動(dòng)或勞累而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥,嚴(yán)重者伴有胸痛、暈厥、抽搐、低血壓等，可呈持續(xù)性。一、診斷中醫(yī)診斷參照王永炎主編實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。西醫(yī)診斷參照陳灝珠主編實(shí)用內(nèi)科學(xué)。（一）、誘因：情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過(guò)度、寒冷刺激、飲酒飽食等。（二）、癥狀：自覺(jué)心慌不安，心跳劇烈，神情緊張，不能自主，心搏異常，或快速，或緩慢，或心跳過(guò)重，或忽跳忽止，頭暈乏力。中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，肢冷汗出，或見(jiàn)暈厥，呈陣發(fā)性或持續(xù)性。（三）、相關(guān)檢查 1、心電圖：是檢測(cè)心律失常有效、可靠、方便的手段，它可以區(qū)分是快速性心律失?；蚴蔷徛孕穆墒С＃蛔R(shí)別過(guò)早搏動(dòng)的性質(zhì)，如房性早搏、結(jié)性早搏、室性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速，判斷度、度、度房室傳導(dǎo)阻滯，心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)，心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。 2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電活動(dòng)，即動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，也是心律失常診斷的重要方法。 3、阿托品試驗(yàn)：對(duì)評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，診斷病竇也有重要意義。 4、其它檢查：測(cè)血壓、線胸部攝片、心臟超聲檢查有助于明確診斷。二、辨證論治 1、心血不足證 辨析：心脾虧虛，心血不足，血不養(yǎng)心，故心悸氣短，失眠多夢(mèng)，心失所養(yǎng)，神不守舍，神志動(dòng)搖，不得安寧；血虛不能上榮于面致面色無(wú)華，血虛不能上榮于腦致頭暈?zāi)垦＃{呆食少，倦怠乏力，腹脹便溏為脾虛健運(yùn)失司；舌淡紅，脈細(xì)弱為心脾氣血不足之象。證機(jī)概要：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。代表方：歸脾湯加減。 常用藥：黨參10g、黃芪20g、白術(shù)10g、炙甘草10g、五味子6g、當(dāng)歸10g、龍眼肉10g、熟地黃10g、麥冬10g、茯神10g、遠(yuǎn)志10g、酸棗仁10g、木香10 g中成藥可予口服養(yǎng)心氏片。另可靜脈滴注丹紅注射液、丹參酮針、銀杏達(dá)莫、血塞通等2、陰虛火旺證 辨析：肝腎陰虛，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，心火擾神，故頭暈?zāi)垦?，心悸易驚，心煩失眠，耳鳴、口燥咽干；陰虛于下，陽(yáng)亢于上故五心煩熱，盜汗，急躁易怒；舌紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之證。證機(jī)概要：肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神代表方：天王補(bǔ)心湯合朱砂安神丸加減。常用藥：生地10g、玄參10g、麥冬10g、當(dāng)歸10g、丹參10g、 黨參20g、茯苓10g、柏子仁10g、炒棗仁6g、遠(yuǎn)志10g、五味子6g、桔梗10g、黃芪20g中成要予口服黃連上清片加靜脈滴注丹參酮針、丹紅注射液、銀杏達(dá)莫、血塞通等 3、心陽(yáng)不振證辨析：久病體虛，損傷心陽(yáng)，或胸中陽(yáng)氣不足，日久損及心陽(yáng)，以致心失溫養(yǎng)，胸悶氣短，心悸不安，胸中陽(yáng)氣不足，動(dòng)則氣耗故動(dòng)則尤甚，心陽(yáng)虛衰，血液運(yùn)行遲緩，肢體失于溫煦，所以形寒肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力為心陽(yáng)不足，鼓動(dòng)無(wú)力所致。證機(jī)概要：心陽(yáng)虛衰，無(wú)以溫養(yǎng)心神治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。 常用藥：桂枝10g、制附片6g、黨參10g、黃芪20g、麥冬10g、枸杞子10g、炙甘草6g、煅龍骨20g、煅牡蠣20g中成藥予口服參松養(yǎng)心膠囊加靜脈滴注參附注射液等。另可靜滴活血化瘀藥如丹紅注射液、丹參酮針、銀杏達(dá)莫、血塞通等4、瘀阻心脈證辨析：淤血阻于心絡(luò)，心失所養(yǎng)，胸悶不舒，故心悸不安，血瘀氣滯，心陽(yáng)被遏，心血瘀阻，脈絡(luò)不通，不通則痛，心胸氣機(jī)不暢所以心痛時(shí)作，痛如針刺。證機(jī)概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽(yáng)被遏，心失所養(yǎng)治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。 常用藥： 桃仁10g、紅花10g、丹參10g、赤芍10g、川芎10g香附10g、延胡索10g、當(dāng)歸10g、生地10g、桂枝10g、甘草6g、 煅龍骨10g、煅牡蠣10g 中成藥予口服通心絡(luò)加靜滴丹紅注射液、丹參酮針、銀杏達(dá)莫、血塞通等。2016年優(yōu)化：加香附、延胡索量為10g。 三、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1調(diào)情志：經(jīng)常保持心情愉快，精神樂(lè)觀，情緒穩(wěn)定，避免精神刺激。 2節(jié)飲食：飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化、低脂、低鹽飲食。忌過(guò)饑過(guò)飽、辛辣炙博、肥甘厚味之品。 3慎起居：生活規(guī)律，注意寒溫交錯(cuò)，防止外邪侵襲；注意勞逸結(jié)合，避免劇烈活動(dòng)及體力勞動(dòng)；重癥臥床休息。4長(zhǎng)期治療：本病病勢(shì)纏綿，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。配合食補(bǔ)、藥膳療法等，增強(qiáng)抗病力；積極治療原發(fā)?。盒乇浴⑻碉?、肺脹、喘證、痹病等；及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病的先兆癥狀，結(jié)合心電監(jiān)護(hù)，積極準(zhǔn)備作好急救治療。 四、難點(diǎn)分析部分患者不能堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，不能定期檢查復(fù)診，存在混合型心律失常時(shí)用藥有局限性，發(fā)作惡性心律失常時(shí)往往就診不及時(shí)，搶救不及時(shí)而導(dǎo)致死亡，平時(shí)缺少肯定有效的防范措施。五、療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照陳灝珠實(shí)用內(nèi)科學(xué)療效判定 顯效：癥狀消失，心律轉(zhuǎn)為竇性，停藥或藥物維持。 有效：癥狀消失或部分消失，呈慢性狀態(tài)，須長(zhǎng)期藥物維持治療。 無(wú)效：癥