合理預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑.ppt

合理預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑 默默的臨床藥學(xué)工作者 質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用和用法用量 預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)子泵抑制劑的濫用危害 1 2 3 質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用和用法用量 質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用 ATP酶抑制劑 抑制胃酸 抗幽門(mén)螺桿菌作用 保護(hù)胃黏膜 質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)癥 1 消化性潰瘍病 胃食管反流病 咽喉反流 2 巴雷特食管 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 3 胃泌素瘤 質(zhì)子泵抑制劑的種類(lèi) 第一代 奧美拉唑 泮托拉唑 蘭索拉唑第二代 埃索美拉唑 雷貝拉唑 第二代質(zhì)子泵抑制劑 臨床抑酸效果更好抑酸作用起效快晝 夜均可維持較高的抑酸水平 防止夜間酸突破療效確切 個(gè)體差異小與其他藥物間的相互影響少不良反應(yīng)少 質(zhì)子泵抑制劑的用法用量 預(yù)防性注射使用質(zhì)子泵抑制劑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù) 美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)指南 AmericanSocietyofHeaithSystemPharmacists ASHP 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)推薦的防治建議 預(yù)防性使用指征 具有以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素以上者可采取預(yù)防 A 呼吸衰竭機(jī)械通氣超過(guò)48hB 凝血機(jī)制障礙血小板計(jì)數(shù)1 5C 燒傷面積 35 D 器官移植部分肝切除重大復(fù)雜困難手術(shù)E 多發(fā)傷創(chuàng)傷程度 16 F 肝功能衰竭G 大面積腦梗脊髓損傷 預(yù)防性使用指征 或具備以下2項(xiàng)以上潛在因素 A 敗血癥B ICU住院時(shí)間 1周C 潛血時(shí)間 6d 大便隱血報(bào)告 D 應(yīng)用大量皮質(zhì)醇 250mg d氫化可的松E 長(zhǎng)期伴用激素F 長(zhǎng)期伴隨使用非甾體抗炎藥G 1年內(nèi)有上消化道出血病史 預(yù)防性使用指征 或者患者長(zhǎng)期禁食狀態(tài) 7天 術(shù)后短暫禁食不算 用藥時(shí)機(jī) A術(shù)前預(yù)防對(duì)擬作重大手術(shù)的病人估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服PPI以提高胃pH值B對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷高危人群的預(yù)防應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上 停藥時(shí)機(jī) 患者解除高危因素可以耐受腸道營(yíng)養(yǎng)即應(yīng)停用注射用PPI 2020 3 13 16 可編輯 不合理現(xiàn)象 1 用藥指征不明確我院慢性腦梗死患者使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍欠合理 頭外傷 枕部頭皮血腫 患者預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑用藥指征不明確 非大面積腦梗死患者 未禁食情況下不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素 不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑 不合理現(xiàn)象 2 用藥療程偏長(zhǎng)美國(guó)急癥科醫(yī)生多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng) 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征 抽查病例中部分患者用藥療程偏長(zhǎng) 例如 患者術(shù)后恢復(fù)良好 自由進(jìn)食 但仍繼續(xù)使用注射用奧美拉唑至出院 不合理現(xiàn)象 3 給藥頻次欠合理預(yù)防使用注射用質(zhì)子泵抑制劑無(wú)相應(yīng)指征每天給藥2次 PPIs一般每日給藥1次 只有老年患者肝功能異常或大量失血造成PPIs丟失時(shí)可補(bǔ)充給藥1次 對(duì)于滿(mǎn)足預(yù)防需要qd給藥即可 但若是諸如危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷 重大手術(shù)后且具有SU高危因素患者等需要立即將胃內(nèi)pH值維持在4甚至在6以上則可以bid給藥 不合理現(xiàn)象 4 藥物劑型選擇不合理PPIs只有在口服治療效果不佳或是危重癥患者不宜口服才采用靜脈給藥 抽查的病例中 注射劑的應(yīng)用明顯多于口服劑 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的劑型 例如 腦梗死 高血壓 高齡患者可自由進(jìn)食 病例中應(yīng)用注射用泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 建議可應(yīng)用口服制劑給藥 不合理現(xiàn)象 5 溶媒選擇不當(dāng) 質(zhì)子泵抑制劑的濫用危害 濫用危害 1 骨質(zhì)疏松及骨折質(zhì)子泵抑制劑的抑酸作用會(huì)導(dǎo)致腸道鈣吸收障礙 從而打破鈣在骨骼內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài) 長(zhǎng)期使用可引起整個(gè)機(jī)體的鈣的失衡 由此提高骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率 濫用危害 2 鐵缺乏鐵鹽必須在胃酸作用下解離成可溶性鐵離子后才能被吸收 質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸 患者長(zhǎng)期高劑量使用后的有機(jī)鐵和無(wú)機(jī)鐵在十二直腸的吸收都會(huì)減少 可能導(dǎo)致缺鐵性貧血 濫用危害 3 維生素B12缺乏食物中的維生素B12需經(jīng)胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用才能與食物蛋白分離 游離出來(lái)的維生素B12與R蛋白及內(nèi)因子結(jié)合并在到達(dá)回腸末端后被吸收 質(zhì)子泵抑制劑會(huì)降低胃內(nèi)酸度 可導(dǎo)致食物中維生素B12的吸收減少 尤其要注意在老年患者中或長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)維生素B12的吸收減少 濫用危害 4 影響維生素C的吸收質(zhì)子泵抑制劑所致高pH環(huán)境會(huì)降低維生素C的穩(wěn)定性 從而降低胃液中維生素C的濃度 具有抗氧化作用的維生素C的減少將導(dǎo)致胃液中亞硝酸鹽水平升高 濫用危害 5 與CDAD的關(guān)系難辨梭狀芽胞桿菌導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性感染性腹瀉是由于過(guò)度使用抗生素引起的 但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn) 質(zhì)子泵抑制劑的使用與難辨梭狀芽胞桿菌感染也存在一定的關(guān)系 使用質(zhì)子泵抑制劑患者的CDAD發(fā)生率提高了65 濫用危害 6 肺部感染質(zhì)子泵抑制劑的抑酸作用會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)pH升高 使經(jīng)口攝入的病原體易定植于胃內(nèi) 造成胃內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 帶菌胃液的反流還可繼發(fā)性地造成咽部細(xì)菌定植 當(dāng)咽部的分泌物或反流到咽部的胃液被誤吸時(shí) 所含細(xì)菌就可能進(jìn)入下呼吸道繁殖 引起肺炎 濫用危害 7 與氯吡格雷的相互作用質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷相互作用的機(jī)制與它們均經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝有關(guān) 質(zhì)子泵抑制劑可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制CYP2C19同功酶的活性 從而降低氯吡格雷的血藥濃度 使其抑制血小板聚集的能力下降 導(dǎo)致缺血性心血管事件發(fā)生率升高 奧美拉唑 蘭索拉唑或雷貝拉唑會(huì)使心肌梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高 而不抑制CYP2C19同功酶的泮托拉唑卻與因再次心肌梗死而入院的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān) 濫用危害 8 與萎縮性胃炎 胃息肉 胃癌和類(lèi)癌的關(guān)系長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑會(huì)增加胃體為主型的萎縮性胃炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑會(huì)使