高血壓防治課件.ppt

高血壓防治 中國高血壓防治指南 原發(fā)性高血壓 以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征 為多種心 腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素 影響重要臟器 如心 腦 腎的結(jié)構(gòu)和功能 最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭 是心血管疾病死亡的主要原因之一 繼發(fā)性高血壓 由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄 高血壓鑒別 四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率 我國高血壓患病率持續(xù)增長 患病率 時(shí)間 我國高血壓知曉率 治療率 控制率低 我國人群高血壓流行的一般規(guī)律 不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素 年齡膳食高鹽 低鉀性別超重 肥胖遺傳因素長期超量飲酒 吸煙長期精神緊張缺乏體力活動(dòng) 我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素 鹽攝入過高每人每天平均攝入增加2g SBP DBP分別增加2 0和1 2mmHg人體對氯化鈉的生理需要量 僅0 5g d中國人食鹽攝入量 北方12 18g d 南方7 8g d低鉀 我國膳食普遍低鉀 生活方式 高鈉 低鉀膳食 農(nóng)村 城市 推薦 g d 我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理 鹽攝入量比較高 每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平 中國居民膳食指南 2007版 推薦 高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素 血壓與平均體重指數(shù) BMI 呈顯著的正相關(guān) 我國超重率為22 8 肥胖率為7 1 估計(jì)全國有超重人數(shù)2 0億 肥胖人數(shù)6000多萬 BMI 24kg m2者 患高血壓的危險(xiǎn)是正常者3 4倍 基線BMI每增加3kg m2 其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn) 男性增加50 女性增加57 體重指數(shù) BodyMassIndex BMI 體重 kg 身高 m 2中國成人正常BMI 19 24kg m2超重 體重 理想體重10 WHO BMI 25 中國標(biāo)準(zhǔn) BMI 24肥胖 體重 理想體重20 WHO BMI 30 中國標(biāo)準(zhǔn) BMI 28 生活方式 超重和肥胖 1992 2002 10年間我國居民超重率和肥胖率分別上升了38 6 和80 6 超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億人2002年居民營養(yǎng)調(diào)查 我國居民超重 肥胖率為23 2 接近總?cè)丝诘? 4超重和肥胖已經(jīng)影響到我國近2億6千萬人 馬冠生 李艷平 武陽豐等 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005年9月第39卷第5期 311 315 比例 38 6 80 6 1992年 2002年 我國居民肥胖趨勢明顯 飲酒酗酒 50g酒精 天 每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性 人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高 我國人群每周至少飲酒一次 男30 66 女2 7 男性持續(xù)飲酒vs不飲酒者 4年內(nèi)HBP發(fā)生的危險(xiǎn)增加40 精神緊張長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加 生活方式 飲酒 精神緊張 我國2次高血壓患者知曉率 治療率和控制率調(diào)查 n 950356 15歲 n 272023 18歲 我國15組人群知曉率 治療率和控制率變化 知曉率治療率控制率 近20年來 我國高血壓患者的檢出 治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步 我國高血壓流行病學(xué)變化趨勢 32 4 48 4 22 6 38 5 9 5 2 8 0 10 20 30 40 50 1992 1994 2004 2005 26 3 30 2 12 1 24 7 6 1 2 8 0 10 20 30 40 1991 2002 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血壓控制率 35 66 40 8 6 7 24 11 0 20 40 60 80 100 美國 加拿大 古巴 中國 印度 坦桑尼亞 澳大利亞 葡萄牙 我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家 缺血性卒中 TIA 冠心病心絞痛心肌梗死 下肢動(dòng)脈梗塞肢體干性壞疽 高血壓患者與無高血壓病史者相比 中風(fēng)危險(xiǎn)增加4倍冠心病風(fēng)險(xiǎn)至少增加1 3倍心力衰竭危險(xiǎn)性增加6倍 2005 中國高血壓防治指南 高血壓的危害 中國高血壓防治指南2010修訂版 血壓水平的定義和分類 診斷 如何正確測量血壓 1 被測量者坐在靠背椅上 精神放松 上肢置于桌上 暴露上臂 無緊束衣物 2 選擇合適大小袖帶 至少覆蓋上臂臂圍的2 3 袖帶與心臟處于同一水平 將袖帶緊貼縛在被測者上臂 袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2 5cm 將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處 3 水銀柱垂直放置 充氣阻斷脈搏 緩慢放氣2 3mm 秒 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 時(shí)相 舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相 所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn) 讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù) 首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓 以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn) 確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因 明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況 高血壓患者診斷性評估 中國高血壓防治指南2010修訂版 將合并糖尿病患者劃為很高危人群 2009年基層版指南 將 高危 和 很高危 合并為 高危 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 包括 心血管的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床情況 影響高血壓患者預(yù)后的因素 中國高血壓防治指南2010修訂版 注 刪去 缺乏體力活動(dòng) CRP 影響高血壓患者預(yù)后的因素 注 紅色字體為新增或改變 刪去 X線診斷LVH 中國高血壓防治指南2010修訂版 影響高血壓患者預(yù)后的因素 注 紅色字體為新增或改變 影響高血壓患者預(yù)后的因素 中國高血壓防治指南2010修訂版 中國高血壓防治指南2009年基層版 初診高血壓的評估干預(yù)流程 一般來說 大約有50 的早期高血壓病人可以完全沒有任何癥狀 這種高血壓其實(shí)潛在的危險(xiǎn)更大 因?yàn)?有癥狀的人 會(huì)促使他及時(shí)就診 調(diào)整治療方案 從而有助于病情的控制 而沒癥狀的人 只是由于個(gè)體差異 對高血壓不敏感 因而忽視了治療 但血壓高所造成的危害在持續(xù)著 結(jié)果很多人直到出現(xiàn)心衰 腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥后才去治療 悔之晚矣 所以只要診斷患有高血壓病 都應(yīng)該進(jìn)行認(rèn)真地治療 還有很多高血壓患者服藥總是斷斷續(xù)續(xù) 以為血壓高了才需要吃藥 結(jié)果血壓反復(fù)波動(dòng) 心腦血管事件有增無減 治療組間的血壓差異與卒中 CHD 主要CVD事件 CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān) Lancet2003 362 1527 45 0 5 10 15 20 25 30 卒中 CHD 心衰 總死亡 23 15 16 14 4 3mmHg N 20888 主要CV事件 15 降壓是硬道理 微小的血壓差異 顯著的心血管收益 高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo) 最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率 中國高血壓防治指南2010修訂版 高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變 高血壓治療的基本原則 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性 心血管綜合征 常伴有其它危險(xiǎn)因素 靶器官損害或臨床疾患 需要進(jìn)行綜合干預(yù) 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法 大多數(shù)患者需長期 甚至終身堅(jiān)持治療 定期測量血壓 規(guī)范治療 改善治療依從性 盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo) 堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓 提出了高血壓是 心血管綜合征 的概念 標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo) 對檢出的高血壓患者 在非藥物治療的基礎(chǔ)上 使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物 特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物 使血壓達(dá)到治療目標(biāo) 同時(shí) 控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素 并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù) 基本目標(biāo) 對檢出的高血壓患者 在非藥物治療的基礎(chǔ)上 使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物 包括短效藥物每日2 3次使用 使血壓達(dá)到治療目標(biāo) 同時(shí) 盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素 并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù) 高血壓的治療目標(biāo) 根據(jù)我國國情 設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo) 高血壓患者治療的血壓目標(biāo)值 針對不同人群 細(xì)化降壓目標(biāo)值 高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo) 從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn) 非藥物治療 生活方式干預(yù) 措施及效果 非藥物治療 生活方式干預(yù) 措施及效果 降壓藥物應(yīng)用的基本原則 小劑量 盡量應(yīng)用長效制劑 聯(lián)合用藥 個(gè)體化 增加降壓效果又不增加不良反應(yīng) 根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力 選擇適合患者的降壓藥物 小劑量開始 根據(jù)需要 逐步增加劑量 使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物 以有效控制夜間血壓與晨峰血壓 理想 降壓藥 國際公認(rèn)的9條標(biāo)準(zhǔn)有效控制血壓 24小時(shí)平穩(wěn)降壓一天一次 服用方便 易為病人接受和堅(jiān)持不良反應(yīng)很少 患者易于堅(jiān)持能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心腦腎血管結(jié)構(gòu)的改變 最大限度地降低冠心病 中風(fēng)和心力衰竭的危險(xiǎn)性使治療者有良好的生活質(zhì)量能減少心血管危險(xiǎn)因素與其它藥物相容 不影響其它疾病的治療價(jià)格適宜 療效 費(fèi)用比值高 藥物治療 常用降壓藥種類的臨床選擇 常用降壓藥種類的臨床選擇 FC AA DC BC D C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A CADB 確診高血壓 血壓 160 100mmHg低?；颊?血壓 160 100mmHg 高危患者 伴心腦血管病或糖尿病 對象 第一步 第二步 可加其他降壓藥 如可樂定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受體阻滯劑 C 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 D 噻嗪類利尿劑 受體阻滯劑 ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB 血管緊張素 受體阻滯劑 F 低劑量固定復(fù)方制劑 第一步均為小劑量開始 藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者 可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥 如血壓達(dá)標(biāo) 則維持用藥 第二步也是如此 聯(lián)合治療 單藥治療 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程 高血壓是異質(zhì)性疾病 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜 存在個(gè)體差異 且不同發(fā)病機(jī)制之間密切聯(lián)系 五類主要的降壓藥物作用機(jī)制卻各不相同 OsamuIimura CurrentHypertensionReports 2000 2 421 422 交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素 血管緊張素系統(tǒng)鹽 體液內(nèi)皮系統(tǒng) 關(guān)于高血壓聯(lián)合治療 ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT 90INSIGHTINVESTMAPHYMRCIMRCIINORDILSHEPSTOP 1STOP 2SYST EURVAAverage 62 100 41 55 66 45 52 51 34 48 82 54 60 90 35 93 33 41 眾多臨床實(shí)踐證實(shí) 大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合治療才能達(dá)標(biāo) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Updatedfrom CocaA JCardiovascPharmacol1999 34 29 35 聯(lián)合治療患者比例 多數(shù)病例采用聯(lián)合治療 超過2 3的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個(gè)藥物來有效控制血壓 JNC7 血壓控制在140 90mmHg以內(nèi)的病人中的60 使用了兩種或兩種以上的藥物 只有30 的病人使用了一種藥物 ALLHAT研究 隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明 大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥 中國高血壓防治指南 2005修訂版 聯(lián)合用藥的意義 聯(lián)合治療可使80 以上的病人達(dá)標(biāo) 而單藥治療只能控制40 50 的病人血壓 聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理 而單藥只干預(yù)一種機(jī)理 減少或抵銷不良反應(yīng) 兩種互補(bǔ)的降壓藥低劑量聯(lián)合應(yīng)用 最大程度血壓控制 而不良反應(yīng)最少 不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時(shí)間 2010年版指南常用降壓藥物新增 固定配比復(fù)方制劑 固定配比復(fù)方制劑 是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物 通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成 也稱為單片固定復(fù)方制劑 與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比 其優(yōu)點(diǎn)是使用方便 可改善治療的依從性及療效 是聯(lián)合治療的新趨勢 對2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一 應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng) 權(quán)威指南推薦 低劑量固定復(fù)方制劑可作為高血壓治療的初始用藥 可采用單藥或小劑量聯(lián)合進(jìn)行初始治療 必要時(shí)增加劑量兩種藥物的固定復(fù)方可以簡化治療方案 提高依從性 2007年ESC ESH高血壓防治指南 2005 2010年中國高血壓防治指南 指南2009年基層版 利尿劑 阻滯劑 ACEI 鈣拮抗劑 ARB及低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥 根據(jù)患者具體情況選擇用藥 固定復(fù)方制劑常常在更低的組方劑量下能更好的控制血壓 導(dǎo)致的副作用也更少 固定復(fù)方制劑會(huì)更加方便和簡化治療方案 也會(huì)比單獨(dú)處方不同的藥物花費(fèi)少 JNC7 近來多類新型降壓藥問世 新復(fù)方制劑涌現(xiàn) 既有不同作用機(jī)制藥物對降壓協(xié)同作用 也使不良反應(yīng)最小化 中國高血壓防治指南 2010修訂版 權(quán)威指南推薦 低劑量固定復(fù)方制劑副作用小 花費(fèi)少 根據(jù)國家基本藥物制度 基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效 使用方便 價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要 中國高血壓防治指南 2009年基層版 常用固定配比復(fù)方制劑 中國高血壓防治指南2010修訂版 特殊人群降壓治療 原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中 在某些誘因作用下 血壓急劇升高 病情急劇惡化 稱為高血壓急癥 收縮壓 220mmHg和 或 舒張壓 130mmHg無論有無臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥 常見高血壓急癥包括以下情況 高血壓伴有急性腦卒中高血壓腦病急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水腫不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等 高血壓急癥的定義 不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓 在緊急處理的同時(shí)立即呼叫 120 聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診 視情考慮口服短效降壓藥 如卡托普利 拉貝洛爾 可樂定 在密切監(jiān)測血壓的情況下 有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉 應(yīng)注意降壓的速度和程度 最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降20 25 2 6h降至160 100mmHg 夾層瘤SBP降至100mmHg 可耐受 高血壓急癥的處理原則 藥物治療死板 均為早一次 或一直固定劑量 對每種降壓藥物的特性 可能的副作用了解不足 如乏力 肢冷 咳嗽 性功能下降等 不深入了解病人正在服用的藥物的效果和副作用 而輕易更換病人正在服用的藥物 不結(jié)合病人目前的身體狀況 不考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力 醫(yī)生治療高血壓存在的誤區(qū) 期望值過高 希望服藥幾天后血壓馬上降至正常 希望降至正常后可以停藥或減量 因而對現(xiàn)服藥物不滿意 而頻繁換藥 換醫(yī)生 按照廣告或患友的建議用藥 沒有癥狀就不服藥 血壓正常就停藥 中藥沒有毒 西藥都有毒 藥物要經(jīng)常更換 否則就無效了 去看病時(shí) 不能服藥 以免掩蓋了病情 早上的藥要吃過早飯才能服 高血壓患者存在