冠心病護(hù)理查房.doc

.冠心病的護(hù)理查房一、 相關(guān)知識(shí)：1、 基本概念：冠心病，全稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，有時(shí)也叫缺血性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。冠狀動(dòng)脈是唯一供給心臟血液的血管，其形態(tài)似冠狀，故稱為冠狀動(dòng)脈。這條血管也隨同全身血管一樣的硬化，呈粥樣改變，造成供養(yǎng)心臟血液循環(huán)障礙，引起心肌缺血、缺氧，即為冠心病。2、病因診斷對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病進(jìn)行的大量流行病學(xué)研究表明，以下因素與冠心病發(fā)病密切相關(guān)，這些因素被稱之為冠心病易患因素：1. 年齡：本病多見于40歲以上的人動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生可始于兒童，而冠心病的發(fā)病率隨年齡增加而增加。2. 性別：男性較多見，男女發(fā)病率的比例約為21。3. 家族史：有冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥家族史者，冠心病的發(fā)病率增加。4. 個(gè)體類型：A型性格者(爭(zhēng)強(qiáng)好勝、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)) 有較高的冠心病患病率，精神過(guò)度緊張者也易患病?？赡芘c體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)濃度長(zhǎng)期過(guò)高有關(guān)。5. 吸煙：是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。吸煙者冠心病的患病率比不吸煙者高5倍，且與吸煙量成正比。6. 高血壓：是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。高血壓病人患冠心病者是血壓正常者的4倍。7. 高脂血癥8. 糖尿病9. 肥胖和運(yùn)動(dòng)量過(guò)少10. 其他：1）、飲酒2）、口服避孕藥 3）、飲食習(xí)慣3.發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化是否即發(fā)生冠心病，一定程度上取決于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成血管腔狹窄的程度。近年研究表明有無(wú)冠心病表現(xiàn)，除與冠脈狹窄程度有關(guān)外，更重要的取決于粥樣斑塊的穩(wěn)定性。在部分病人，冠心病的發(fā)生是冠狀動(dòng)脈痙攣所致不過(guò)，此種情況下大多同時(shí)伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。造成冠脈痙攣的原因有以下幾方面的因素：1、神經(jīng)因素 2、體液因素：前列環(huán)素(PGI2)與血栓素(TXA2)的平衡血小板聚集時(shí)釋放的5-羥色胺等縮血管物質(zhì)血清鈣鎂離子的作用3、粥樣硬化的血管對(duì)各種縮血管物質(zhì)的收縮反應(yīng)性明顯亢進(jìn)4.臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀性冠心病也稱隱匿性冠心病，包括癥狀不典型、真正無(wú)癥狀以及有冠心病史但無(wú)癥狀者。雖然這些病人無(wú)癥狀但靜息或負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)有心肌缺血的心電圖改變，包括ST段壓低、T波低平或倒置等。病理學(xué)檢查心肌無(wú)明顯組織形態(tài)學(xué)改變。預(yù)后與癥狀性冠心病患者無(wú)明顯區(qū)別，其預(yù)后取決于心肌缺血嚴(yán)重性及左室功能受累程度。心絞痛型冠心病患者臨床上有心肌缺血引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛病理學(xué)檢查心肌無(wú)組織形態(tài)改變，分為下列幾型。勞累性心絞痛：常在運(yùn)動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌耗氧量時(shí)，發(fā)生心前區(qū)疼痛而在休息或舌下含服硝酸甘油后迅速緩解。分為：初發(fā)型心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛：惡化型心絞痛：自發(fā)性心絞痛心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，疼痛程度較重和時(shí)間較長(zhǎng)，且不易被舌下含服硝酸甘油所緩解。心電圖常出現(xiàn)一過(guò)性ST-T波改變，但不伴血清酶變化分為：臥位型心絞痛：變異型心絞痛：中間綜合征：梗死后心絞痛：為急性心肌梗死發(fā)生后13個(gè)月內(nèi)重新出現(xiàn)的自發(fā)性心絞痛。初發(fā)型、惡化型和自發(fā)性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。混合性心絞痛休息和勞累時(shí)均發(fā)生心絞痛，常由于冠脈一處或多處嚴(yán)重狹窄，使冠脈血流突然和短暫減少所致。心肌梗死型冠心病為冠心病的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)類型。其基本病因是在冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、出血，血管痙攣，血小板黏附、聚集，凝血因子參與，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)有持久的心前區(qū)劇烈疼痛伴有典型心電圖和血清酶濃度序列改變。有時(shí)心前區(qū)疼痛可很輕微甚至缺如，而以其他癥狀為主要表現(xiàn)如心衰、休克暈厥、心律失常等。心力衰竭和心律失常型冠心病又稱心肌硬化型冠心病。本型冠心病是由于心肌壞死或長(zhǎng)期供血不足，使纖維組織增生所致。其臨床特點(diǎn)是心臟逐漸增大，發(fā)生心力衰竭和心律失常，通常被稱為缺血性心肌病。猝死型冠心病指自然發(fā)生、出乎意料的死亡。約半數(shù)以上心性猝死是由于冠心病所致。在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀循環(huán)阻塞導(dǎo)致急性心肌缺血，造成局部心電不穩(wěn)定和一過(guò)性嚴(yán)重心律失常(特別是心室顫動(dòng))。5.并發(fā)癥冠心病可有心臟性猝死、心律失常、心力衰竭、心源性休克、缺血性心肌病、二尖瓣脫垂等并發(fā)癥。6.診斷方法病史、癥狀典型的癥狀為勞力型心絞痛，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，部分患者向左肩部或/和左上臂部放散，一般持續(xù)510分鐘，休息或含服硝基甘油等藥物可緩解。部分伴有胸悶或以胸悶為主，嚴(yán)重者疼痛較重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，休息或睡眠時(shí)也可以發(fā)作。實(shí)驗(yàn)室檢查一般早期無(wú)明確的陽(yáng)性體征，較重者可有心界向左下擴(kuò)大，第一心音減弱，有心律失常時(shí)可聞及早搏、心房纖顫等，合并心衰時(shí)兩下肺可聞及濕羅音，心尖部可聞及奔馬律等。冠心病的生化學(xué)檢查根據(jù)不同的臨床類型而不同。一般有：1、血清高脂蛋白血癥的表現(xiàn)(膽固醇、甘油三酯、LDL-C增高)；血糖增高等。2、如出現(xiàn)心肌梗死可出現(xiàn)血清心肌酶檢查的異常(肌酸激酶、乳酸脫氫酶谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶增高；尤其CK-MB增高；LDH1/LDH21等)有診斷價(jià)值。3、心肌梗死時(shí)血清肌紅蛋白、肌鈣蛋白都可增高。輔助檢查：心電圖呈t波低平、倒置及st段下移，特別是水平型和下斜型下移更有意義，b超可有左室室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常陽(yáng)性，同位素心肌掃描（ect）可出現(xiàn)心肌缺血性改變，24小時(shí)心電圖（holter）監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)缺血性改變，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可檢查血脂、血糖。7.治療增加冠狀動(dòng)脈血供和減少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧達(dá)到新的平衡，盡最大努力挽救缺血心肌減低病死率?？蛇x用鈣通道阻滯劑，硝酸脂類藥物，轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行治療，心率較快者可選用受體阻滯劑，以緩釋劑為好?？杉佑媚c溶阿斯匹林100-325mg1/d，注意對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的治療如降壓治療、調(diào)脂治療、治療糖尿病、戒煙、禁酒等。還可選用極化液和硝酸脂類藥物靜滴。合并心衰及心律失常時(shí)需加用糾正心衰及抗心律失常的治療，必要時(shí)可行冠心病的介入治療（ptca+支架術(shù)），嚴(yán)重者可考慮進(jìn)行外科搭橋手術(shù)。冠心病的藥物治療1、硝酸酯類制劑：其有擴(kuò)張靜脈、舒張動(dòng)脈血管的作用減低心臟的前、后負(fù)荷降低心肌耗氧量；同時(shí)使心肌血液重分配有利于缺血區(qū)心肌的灌注。代表藥為硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等2、受體阻滯藥：可阻滯過(guò)多的兒茶酚胺興奮受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力及速度，減低血壓，故而達(dá)到明顯減少心肌耗氧量。3、鈣拮抗藥：通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯電壓敏感的L型鈣通道，使鈣經(jīng)細(xì)胞膜上的慢通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減低心肌耗氧量、提高心肌效率；減輕心室負(fù)荷；直接對(duì)缺血心肌起保護(hù)作用4、調(diào)脂藥、抗凝和抗血小板藥：則從發(fā)病機(jī)制方面著手，達(dá)到減慢或減輕粥樣硬化的發(fā)生和穩(wěn)定斑塊的作用，最終也是使心肌氧供增加。5、其他冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥：如雙密達(dá)莫、嗎多明、尼可地爾等以上藥物的具體應(yīng)用劑量和方法詳見各型冠心病的治療。冠心病的介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angi oplastyPTCA )即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)系應(yīng)用多屬支架支撐于病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張的技術(shù)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)與旋磨術(shù)系使用旋切或旋磨裝置將冠狀動(dòng)脈硬化斑塊組織從血管壁切下或磨碎通過(guò)導(dǎo)管排出體外，從而消除狹窄病變。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)冠狀動(dòng)脈超聲血管成形術(shù)射頻熱球囊血管成形術(shù)冠心病的外科治療冠心病的手術(shù)治療主要包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，心臟移植及某些心肌梗死并發(fā)癥(如室壁瘤，心臟破裂和乳頭肌功能不全等)的外科治療。冠心病二級(jí)預(yù)防冠心病二級(jí)預(yù)防，就是指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進(jìn)展、改善預(yù)后，防止冠心病復(fù)發(fā)。冠心病二級(jí)預(yù)防的主要措施有兩個(gè)，一個(gè)是尋找和控制危險(xiǎn)因素；另一個(gè)是可靠持續(xù)的藥物治療。二、 病例匯報(bào)患者*，女，72歲，漢族，已婚，出生于山西省，家住山西省運(yùn)城市鹽湖區(qū)，于2015年8月3日以“反復(fù)胸悶、氣短5年，加重1月”之主訴入住*醫(yī)院心血管內(nèi)科?，F(xiàn)病史：患者于五年前無(wú)明顯誘因感胸悶、氣短，伴心悸、出汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸痛，無(wú)瀕死感，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)頭痛、頭暈、意識(shí)喪失，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息可緩解，勞累加重，就診于我院，冠脈造影提示：右冠脈近段及遠(yuǎn)端均25%狹窄，PD40%狹窄，LMT狹窄25%，LAD中段2處病變，分別為40%及80%狹窄，D1、D2狹窄25%，LCX中段狹窄70%,分別于LCX及LAD的病變遠(yuǎn)端行FFR測(cè)定，測(cè)壓力比值分別為0.99和0.82、0.80，未行支架植入術(shù)，而后堅(jiān)持口服“阿司匹林、阿托伐他汀”等藥物，癥狀較前好轉(zhuǎn)，1月前感上述癥狀反復(fù)，性質(zhì)同前，伴胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘緩解，為進(jìn)一步治療門診以“冠心病”收入我科，自發(fā)病以來(lái)，患者精神，體力尚可，飲食、睡眠、大小便正常，體重較前無(wú)明顯變化。既往史：否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿?。环裾J(rèn)腦梗塞；否認(rèn)腦出血；否認(rèn)肺結(jié)核；否認(rèn)肝炎；否認(rèn)外科手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)獻(xiàn)血史。家族史：其父有高血壓史，腦出血死亡；兄弟體?。患易鍩o(wú)其他特殊遺傳病史。過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史：原籍山西，否認(rèn)外地久居史。無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)吸煙飲酒史，無(wú)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)婚外性行為、不潔性交史。體格檢查:T：36 P:60次/分 R：16次/分 BP:110/70mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布未見異常，皮下無(wú)水腫、無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，未觸及腫塊。雙眼緊閉，雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)震顫，結(jié)膜無(wú)充血，虹膜無(wú)黃染，角膜反射存在，雙側(cè)瞳孔等大圓約3mm，對(duì)光反射未見異常，雙側(cè)耳廓無(wú)畸形，雙側(cè)外耳道無(wú)分泌物，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。鼻翼無(wú)煽動(dòng)，雙側(cè)鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，齒齦無(wú)異常，口腔黏膜正常，頸軟無(wú)抵抗感，頸靜脈未見充盈、無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，乳房正常對(duì)稱，胸式呼吸，呼吸節(jié)律規(guī)整、雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。肺部叩診清音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心尖搏動(dòng)不能明視，心前區(qū)無(wú)隆起。心率60次/分，律齊，無(wú)心包摩擦感，未觸及心臟顫動(dòng)，各瓣膜區(qū)聽診未聞及病理性雜音。心臟相對(duì)濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2224367 注：左鎖骨中線距胸骨中線為8cm 心界正常 腹部平坦，體毛分布正常，未見臍部靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，肝脾臟肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 移動(dòng)性濁音陰性。脊柱無(wú)側(cè)凸，活動(dòng)自如，背肌平，脊柱無(wú)壓痛及叩擊痛，上、下肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形、功能障礙、觸痛、腫脹，無(wú)杵狀指，浮髕試驗(yàn)正常，雙側(cè)肌肉對(duì)稱，無(wú)萎縮，肌力5級(jí)。神經(jīng)系統(tǒng) 肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常引出，腹壁反射正常引出，巴賓斯基征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征陰性，頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯金斯基征陰性。輔助檢查：心電圖：竇性心律 心電圖大致正常B超提示：主動(dòng)脈硬化；左室舒張遲緩功能減低，收縮功能正常；各瓣膜未見病理性返流血常規(guī)：未見異常心肌酶譜：未見異常肝腎功、離子五項(xiàng)：未見異常肌鈣蛋白：0.01ng/mlB型前腦尿鈉肽：140.9 pg/ml診斷：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 新功能級(jí)治療：1. 級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食2.抗血小板調(diào)脂治療，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，必要時(shí)行PCI。三、護(hù)理診斷術(shù)前：1.P1心輸出量減少相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人床上活動(dòng)無(wú)不適感、生命體征基本正常護(hù)理措施：1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多餐3）持續(xù)吸氧4）按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物5）病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等以及藥物的作用與副作用。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無(wú)訴明顯的不適，24小時(shí)尿量在1500ml以上2.P2焦慮相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后、介入治療有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕護(hù)理措施：1)評(píng)估患者焦慮的原因、程度2)向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性，介入手術(shù)前后的配合等。3)多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理3.p3活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：與氧的供需失調(diào)有關(guān)護(hù)理措施：1）保持病室安靜，注意臥位休息2）做好患者的生活護(hù)理3）做好跌倒評(píng)估與宣教，積極預(yù)防跌倒墜床發(fā)生4）為患者制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的活動(dòng)評(píng)價(jià)：患者能夠在心功能允許承受的范圍內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)術(shù)后：4.P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與絕對(duì)臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚無(wú)破損護(hù)理措施：1）、保持床單位整潔無(wú)皺褶，保持皮膚清潔干燥2）、被動(dòng)翻身、按摩受壓部位3）、勤觀察評(píng)價(jià)：皮膚無(wú)破損5.P5知識(shí)缺乏相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù)理護(hù)理措施：1)、向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平2)、解釋常用藥物的作用，副作用3)、各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作4)、經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法評(píng)價(jià)：對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)6.p6有出血的危險(xiǎn) 相關(guān)因素