頸動脈狹窄的診斷與治療.doc

.頸動脈狹窄的診斷與治療 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 劉悅 一、頸動脈狹窄的病因 動脈粥樣硬化是頸動脈狹窄的最常見病因；其他多個病因可導(dǎo)致頸動脈狹窄，但自然病史和臨床過程迥異，這些病因包括：纖維肌發(fā)育不良、頸動脈夾層、動脈炎、放療后頸動脈狹窄、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后再狹窄。 （一）動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化是累及全身動脈的系統(tǒng)性、退行性疾病。其特征是不斷增大的斑塊最終導(dǎo)致管腔狹窄、前向血流減少，動脈粥樣硬化亦可波及頸動脈，增加了相關(guān)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。 （二）纖維肌發(fā)育不良 纖維肌營養(yǎng)不良 (FMD) 是一種非動脈粥樣硬化性退行性病變，可以累及中等直徑動脈，比如：腎動脈、頸動脈，一般病變的長度較長，它的表現(xiàn)主要是分為無癥狀的，還有是短暫的腦缺血發(fā)作或者卒中。在女性患者中更為常見，頸動脈纖維肌發(fā)育不良典型表現(xiàn)是多發(fā)的向心性的狹窄成“串珠征”。 （三）頸動脈夾層 頸內(nèi)動脈夾層是由于鈍性損傷或頸部突然伸展所致，少數(shù)情況可以自發(fā)出現(xiàn)，夾層引起的內(nèi)膜撕裂可以導(dǎo)致管腔變窄或者繼發(fā)血栓形成。 （四）血管炎 雖然少見但也可以累及頸動脈或者顱內(nèi)動脈。 （五）放療后頸動脈狹窄 放療可以導(dǎo)致動脈的損傷，放療后數(shù)年頸動脈可能發(fā)展成為狹窄甚至閉塞。 （六）頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后再狹窄 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后 2 年發(fā)生的再狹窄大多與內(nèi)膜增生有關(guān)，發(fā)生率大約為 5 ，動脈粥樣硬化復(fù)發(fā)也可以導(dǎo)致再狹窄，一般在內(nèi)膜剝脫術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)。 二、頸動脈狹窄的影響 動脈頸動脈狹窄的影響可能與一些心腦血管疾患相關(guān)，包括：腦卒中、冠心病、周圍動脈疾病、心肌梗死、高血壓病。 （一）卒中和心臟病 頸動脈狹窄是缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素，在發(fā)達(dá)國家，卒中是第三大死亡原因和第一大致殘?jiān)?，頸動脈狹窄患者中，缺血性心臟病和周圍動脈疾病的發(fā)病率較一般人群高，缺血性心臟病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)較正常人高 3-4 倍。 （二）心肌梗死 有卒中或者 TIA 病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 （三）高血壓 高血壓也是卒中的重要的危險(xiǎn)因素，降低舒張壓 5-6 mmHg 、降低收縮壓 10-12 mmHg 可以使腦血管事件發(fā)生率降低 33-50% ，既往有腦血管事件者通過控制血壓可以臨床獲益。 （四）相關(guān)危險(xiǎn)因素 其他的一些危險(xiǎn)因素還包括：吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥。 三、頸動脈狹窄的癥狀 （一）頸動脈狹窄相關(guān)癥狀 主要由以下機(jī)制所致： 1. 低灌注 2. 粥樣斑塊所致的栓塞 頸動脈狹窄如出現(xiàn)同側(cè)半球缺血癥狀考慮為癥狀性狹窄。 （二）神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀 包括以下 3 種情況 : TIA 發(fā)作性的神經(jīng)功能缺損癥狀，持續(xù)時間小于 24 小時， CT 或者核磁未發(fā)現(xiàn)梗死病灶； 2. 腦卒中 : 神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)大于 24 小時； 3. 單眼黑朦：單眼短暫性視力喪失，主要由系視網(wǎng)膜中心動脈栓塞所致。 四、頸動脈狹窄病理和卒中 （一）頸動脈動脈粥樣硬化病理學(xué)評估 動脈粥樣硬化可以發(fā)生在頸動脈系統(tǒng)任何的部位，頸動脈動脈粥樣硬化評估需要考慮以下情況： 1. 血流動力性狹窄 2. 頸動脈分叉部狹窄 3. 主動脈弓狹窄 （二）頸動脈分叉處動脈粥樣硬化 與腦血管病相關(guān)的頸動脈粥樣硬化病變的部位，通常位于頸動脈分叉處，主要是由于導(dǎo)致局部血管壁剪切力低、血流紊亂，頸動脈分叉處動脈粥樣硬化病變，通常延續(xù)到頸內(nèi)動脈近段，病變長度通常小于 2 厘米。 （三）影響血流動力學(xué)的狹窄 低血流動力性狹窄：往往是狹窄程度大于 70 導(dǎo)致。 （四）主動脈弓病變 動脈粥樣硬化可累及主動脈弓上大血管的開口，此外還可波及頸內(nèi)動脈顱內(nèi)部分，例如虹吸段或者是大腦前 / 中動脈的起始段。 （五）頸動脈狹窄程度和卒中風(fēng)險(xiǎn) 頸動脈狹窄引起的卒中大多由于頸動脈斑塊附壁血栓堵塞顱內(nèi)動脈所致，卒中風(fēng)險(xiǎn)與狹窄程度和斑塊結(jié)構(gòu)有關(guān)聯(lián)， PPT23 顯示狹窄率和 5 年內(nèi)同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。 ( 六 ) 頸動脈斑塊結(jié)構(gòu)和卒中風(fēng)險(xiǎn) 頸動脈斑塊特性 比 血流動力學(xué)因素 更與腦卒中相關(guān)，斑塊重要特性如下： 1. 低回聲斑塊 根據(jù)斑塊回聲特點(diǎn)把斑塊分為同質(zhì)性 ( 就是低回聲 / 均一回聲 ) ，還有異質(zhì)性 ( 就是高回聲 / 混合回聲 ) ， 65 歲以上無癥狀性老年人，卒中風(fēng)險(xiǎn)和以下 2 個超聲特性有關(guān)： 1 、低回聲斑塊； 2 、 50 -100% 的狹窄。 2. 狹窄率 同側(cè) TIA 或者卒中與狹窄率呈正相關(guān)。 3. 斑塊不規(guī)則或潰瘍 不規(guī)則或潰瘍斑塊包含有細(xì)小血栓或鈣化病變，與栓塞密切相關(guān)。 4. 病變長度 病變長度越長意味斑塊負(fù)荷（容積）越大。 5. 腔內(nèi)血栓 腔內(nèi)血栓提示栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免行頸動脈支架手術(shù)。 6. 不穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊的特征是大的壞死脂質(zhì)核心、大量炎癥細(xì)胞積聚和侵潤，不穩(wěn)定斑塊破裂可以堵塞顱外段頸動脈。 7. 嚴(yán)重鈣化斑塊 嚴(yán)重鈣化斑塊導(dǎo)致球囊擴(kuò)張無效，這種病變更適于做頸動脈內(nèi)膜剝脫， CT 或者造影可以發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊，超聲也可以發(fā)現(xiàn)鈣化。 8. 線樣征 線樣征主要是指頸動脈次全閉塞、造影或超聲發(fā)現(xiàn)線樣血流、在做頸動脈支架手術(shù)時，遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置通過病變時可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞或者血管阻塞。 五、頸動脈狹窄的評估和治療 （一）初步評估：病人評估 1. 初步評估：病人評估 主要包括診斷評估、病史、體格檢查。 病人評估：頸動脈狹窄是卒中眾多病因中的一種，大部分頸動脈狹窄都是無癥狀性狹窄，為了評估頸動脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，需要完整的病史詢問、查體、影像學(xué)檢查和心臟評估。 （ 1 ） 可預(yù)防的卒中主要危險(xiǎn)因素包括：飲酒、房顫、頸動脈或其他動脈疾病、是否有冠心病或其他心臟病、是否有糖尿病、飲食習(xí)慣、藥物濫用、纖維蛋白原升高、高脂血癥、高血壓、紅細(xì)胞壓積增高、肥胖、是否口服避孕藥、是否有偏頭痛史、心肌梗死史、久坐的生活方式、吸煙史和壓力史。 （ 2 ）不可預(yù)防的卒中主要危險(xiǎn)因素 包括：年齡、家族史或遺傳史、男性、既往卒中史、既往 TIA 史、種族、是否有頭頸部損傷、出生史、停經(jīng)。 （ 3 ）采集病人病史 主要包括年齡和一般情況目前的用藥情況、吸煙史、心臟病史和心電圖、心臟病要采集病人冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠脈搭橋、慢性心功能不全、房顫、瓣膜性心臟病、卵圓孔未閉，周圍動脈疾病是否有髂動脈 / 股淺動脈疾病、腹主動脈瘤、是否有腎動脈狹窄和鎖骨下動脈盜血。 （ 4 ）神經(jīng)系統(tǒng)病史的采集 是否有 TIA 、既往有無卒中、有無單眼黑朦、視覺和運(yùn)動的評估、還有一些其他癥狀。 （ 5 ）頸部病史 是否有頸部手術(shù)史、放療史、頸部活動是否受限、頸部腫脹或者頸部粗短。 2. 初步評估方法：體格檢查 體格檢查主要包括：一般體檢、頸部血管聽診、血壓監(jiān)測、心臟檢查、周圍血管疾病檢查。 （ 1 ）聽診 其中頸動脈聽診可能會發(fā)現(xiàn)雜音，頸動脈雜音可以由動脈粥樣硬化性斑塊、頸動脈狹窄、動脈瘤或血管迂曲引起，進(jìn)行頸部雜音聽診時注意聽診的手法、聽診準(zhǔn)確性、和雜音的合理解釋。 頸動脈的雜音并不能 100% 準(zhǔn)確評估頸動脈狹窄和頸動脈疾病， 4 40 歲以上人群可以聽到頸動脈雜音， 40% 75% 有頸動脈雜音的人沒有明顯的血流減慢，頸動脈完全閉塞者無法聽到頸動脈雜音，而頸動脈鈣化或迂曲的病人即便無狹窄也可以聽到雜音。 （ 2 ）血壓監(jiān)測 高血壓是卒中的危險(xiǎn)因素，雙上肢血壓相差 20mmHg 提示主動脈弓主要分支可能有血管狹窄。初次血壓測量應(yīng)包括雙上肢，以后隨訪血壓建議測量血壓較高側(cè)，應(yīng)該評估肱動脈、橈動脈、頸動脈和面動脈的搏動。 （ 3 ）心臟評估 心臟評估主要包括上述的冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心梗、冠脈搭橋、慢性心功能不全、房顫、瓣膜病和卵圓孔未閉等。 （ 4 ）周圍動脈疾病評估 在美國大約 12%-20 的 65 歲以上老年人有周圍動脈疾病，癥狀主要表現(xiàn)為行走后下肢疼痛和麻木；肢體發(fā)冷；經(jīng)久不愈的潰瘍或持續(xù)的疼痛。 （二）影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查主要包括：頸動脈狹窄的影像學(xué)、頸動脈超聲、 MRA 和 CT 、頸動脈造影、各種診斷方法的差異。 1. 頸動脈超聲 其中頸動脈超聲可以評價頸動脈或椎動脈有無狹窄或閉塞，超聲可以對頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈及椎動脈進(jìn)行無創(chuàng)性監(jiān)測。頸動脈超聲包括：技術(shù)、診斷考慮、狹窄類型、頸總動脈與頸內(nèi)動脈評估、超聲影像的解釋。 （ 1 ）影像學(xué)原理 影像學(xué)原理對于疑似頸動脈狹窄患者首選檢查是頸動脈多普勒超聲，需在有資質(zhì)的超聲科進(jìn)行，多普勒超聲發(fā)現(xiàn) 70 狹窄就有 CEA 指征，最好在行其他影像學(xué)檢查確認(rèn)，減少錯誤治療的風(fēng)險(xiǎn)，頸動脈超聲因技術(shù)條件限制不能很好顯示所觀察血管，應(yīng)選擇其他影像檢查；受限的原因包括：帶聲影的斑塊、頸內(nèi)動脈解剖走行深、不當(dāng)?shù)幕译A和多普勒測量、串聯(lián)狹窄。上述情況可能會影響治療策略。 （ 2 ）頸動脈超聲的優(yōu)缺點(diǎn) 頸動脈超聲是診斷顱外腦血管疾病最常用和安全的方法，優(yōu)點(diǎn)是 : 非侵入性、可在門診進(jìn)行、不需要鎮(zhèn)靜、相對廉價、對重度頸狹窄診斷的敏感性和特異性高、推薦由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)操作、雙側(cè)檢查。 頸動脈超聲的局限性，可能漏診頸動脈串聯(lián)病變、不能評估頸動脈顱內(nèi)段、不能分辨血腫還是外科敷料、鈣化病變影響評估、漏診軟斑塊、頸動脈遠(yuǎn)近心端評估受限、頸部粗短肌肉發(fā)達(dá)者不適合做頸動脈超聲、而且需要病人平臥、安靜不動，所以慢性阻塞性肺氣腫或頸部關(guān)節(jié)炎的患者可能無法配合。 為了確定狹窄程度，需要對頸動脈進(jìn)行全面評估，包括狹窄段的流速、狹窄后的紊流，根據(jù)狹窄處最高流速判斷狹窄程度，狹窄后紊流的多普勒信號可以減小或正常，多普勒頻譜上升段提示血流減慢。 （ 3 ）頸動脈超聲 - ICA/CCA 評估 頸動脈超聲頸內(nèi)動脈和頸總動脈評估，狹窄率可以用頸內(nèi)動脈與頸總動脈比值來定義。 2. MRA 對于腦缺血癥狀與超聲檢查不匹配的，應(yīng)考慮進(jìn)行核磁檢查以除外有無超聲無法揭示“盲區(qū)”病變，某些情況下可以首先考慮進(jìn)行核磁血管檢查。核磁檢查優(yōu)點(diǎn)是不用造影劑，也可以使用造影劑提高成像質(zhì)量。非侵入性、可以在門診進(jìn)行，有高度敏感性和特異性， 3 維成像，而且不需要鎮(zhèn)靜。核磁的缺點(diǎn)是：血流信號復(fù)雜或紊亂可以造成信號缺失，常夸大狹窄率，病人運(yùn)動嚴(yán)重影響影像的質(zhì)量，核磁不能顯示鈣化，體內(nèi)有金屬植入物者及危重病人禁忌，可能導(dǎo)致患者幽閉恐懼，小血管成像不滿意，有時難以區(qū)分動靜脈，相對昂貴。 3.CTA CTA 可以用于評估頸動脈狹窄，及干預(yù)后隨訪監(jiān)測 ，它的優(yōu)缺點(diǎn)、檢查流程和圖像分析。 CTA 診斷頸動脈疾病有很高的準(zhǔn)確性，決定檢查前需要權(quán)衡利弊，考慮潛在的風(fēng)險(xiǎn)， 它的優(yōu)點(diǎn)是 容易獲取、掃描時間短、對鈣化敏感、對金屬無禁忌， 缺點(diǎn) 是腎功能不全者禁忌使用造影劑，潛在過敏風(fēng)險(xiǎn)，造影劑滲漏也可以損傷皮膚，而且身體移動、搏動的心臟、迂曲血管，可能導(dǎo)致成像質(zhì)量欠佳，影響診斷。 4. 頸動脈造影 頸動脈造影是“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于頸動脈內(nèi)膜剝脫或者頸動脈支架治療前評估是一條金標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是不需要大量造影劑、更加精確、可以直接測量狹窄率和病變長度、可以反映潰瘍、鈣化、頸動脈扭曲、肌纖維增生和動脈夾層、而且可以造影檢查和治療一起進(jìn)行、可以獲取比無創(chuàng)檢查更加細(xì)節(jié)的信息。頸動脈造影的缺點(diǎn)包括動脈損傷、導(dǎo)管操作致斑塊內(nèi)容物脫落、穿刺點(diǎn)容易形成血栓導(dǎo)致下肢動脈栓塞、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、與造影劑有關(guān)的急性腎小管壞死、醫(yī)源性卒中、并發(fā)癥的發(fā)生率大概在 0.1% 1.0% 、昂貴而且依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)。 頸動脈狹窄率計(jì)算方法，目前一般采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn) (NASCET) 計(jì)算方法，狹窄率即（遠(yuǎn)端正常 ICA 直徑 - 最窄處 ICA 直徑 / 遠(yuǎn)端正常 ICA 直徑） 100% 。 (PPT65) 顯示的是減影前后出現(xiàn)的造影圖像。 六、頸動脈狹窄的治療方法 主要包括藥物治療、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈支架植入術(shù)。 （一）基本原則 藥物治療是基本原則，所有頸動脈狹窄的患者都應(yīng)進(jìn)行藥物治療。 藥物治療的患者選擇： 1. 預(yù)計(jì)生存期不超過 1 年不適合進(jìn)行下一步的干預(yù)治療； 2. 狹窄率 60% 的無癥狀性狹窄也可以使用藥物治療； 3. 狹窄率 50% 的癥狀性狹窄者，第二類是狹窄率 75% 的無癥狀性狹窄者。 2. 外科高危 CEA 的禁忌證包括：不穩(wěn)定心絞痛、 1 個月內(nèi)心肌梗死、 2 支或者以上冠狀動脈狹窄 70% 或激發(fā)試驗(yàn)陰性陽性、 30 天內(nèi)考慮做冠脈搭橋術(shù)、瓣膜病、心律失常、充血性心衰、左室射血分?jǐn)?shù) 1 cm ；（ 6 ）嚴(yán)重的環(huán)形鈣化；（ 7 ） CCA 彌漫性病變。 4. 隨機(jī)試驗(yàn)及登記研究 栓子保護(hù)裝置引入臨床后的臨床試驗(yàn)和登記研究都提示 CAS 治療頸動脈狹窄療效不差于 CEA （尤其針對外科高?；颊撸鄠€隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)和登記研究在比較 CAS 和 CEA 不良事件的發(fā)生率后，證實(shí)了外科高危患者 CAS 的安全性。 (PPT88) 是頸動脈狹窄支架植入術(shù)前和術(shù)后的影像對比。 七、 CAS 術(shù)前與圍手術(shù)期處理 （一）術(shù)前處理 術(shù)前處理主要包括：病史、查體、影像學(xué)檢查、術(shù)前的注意事項(xiàng)、內(nèi)科情況的術(shù)前處理、血壓管理和術(shù)前用藥。 1. 病史 病史是決定是否行 CAS 的第一步，病史應(yīng)該包括：（ 1 ）病史；（ 2 ）年齡；（ 3 ）性別；（ 4 ） CAS 排除標(biāo)準(zhǔn)。 一般情況包括血管和心血管手術(shù)史、目前用藥和治療的情況、危險(xiǎn)因素評估主要包括糖尿病，高血壓，周圍血管疾病，冠狀動脈疾病，癥狀評估主要包括失語，吞咽困難，視力障礙，肢體麻木，無力等等，核磁和 CT ，通過這些情況來了解影像學(xué)的基線情況。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)方面 主要記錄：右利手或者左利手，神經(jīng)系統(tǒng)的病史，是否有偏頭痛，是否有癲癇，相關(guān)的功能評分，還有相關(guān)的腦血管事件。 3.CAS 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前處理首先要復(fù)習(xí) CAS 的排除標(biāo)準(zhǔn)，按照頸動脈支架術(shù)的指南，考慮患者健康狀況以及安全性，排除標(biāo)準(zhǔn)包括以下： （ 1 ）對阿司匹林氯吡格雷、鎳鈦金屬過敏； （ 2 ）抗凝禁忌； （ 3 ）不能糾正的出血性疾病； （ 4 ）已明確頸總動脈開口存在病變； （ 5 ） 7 天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重 / 輕微卒中或 TIA ； （ 6 ） 72 小時內(nèi)發(fā)生 MI ； （ 7 ） 7 天內(nèi) NIHSS 評分 15 ； （ 8 ）周圍血管疾病影響血管穿刺； （ 9 ）由于其他疾病預(yù)期生存期 1 年 . 4. 體格檢查 + 影像學(xué)檢查 + 實(shí)驗(yàn)室檢查 幾個檢查幫助診斷頸動脈狹窄。包括：常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、診斷性檢查和臨床實(shí)驗(yàn)室檢查。 （ 1 ）常規(guī)檢查 主要包括心率和心律、雙側(cè)肱動脈血壓、橈、肱、頸、面、股動脈搏動觸診、頸動脈 / 鎖骨下動脈雜音聽診、眼，耳，鼻，咽部的檢查。 （ 2 ）神經(jīng)系統(tǒng)檢查 CAS 術(shù)前，應(yīng)該由有 NIHSS 評分資質(zhì)的神經(jīng)科醫(yī)生或其他受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行神經(jīng)功能基線評估。 （ 3 ）診斷性檢查 治療前 30 天內(nèi)應(yīng)該完成：頸動脈超聲或者核磁檢查以確定單側(cè)或雙側(cè)頸動脈疾病診斷，如果病人有癥狀 / 神經(jīng)功能缺損，進(jìn)行 CTA 或者核磁檢查顱內(nèi)動脈。 5. 術(shù)前用藥 （ 1 ）血壓管理 術(shù)前管理血壓，血壓過高時容易引起再灌注損傷和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較高， CAS 術(shù)中應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測動脈壓，在手術(shù)過程中仍保持高血壓患者，血壓應(yīng)進(jìn)一步降到安全水平。術(shù)前用藥應(yīng)該監(jiān)測和控制用藥情況，在術(shù)前，阿司匹林 + 氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，以盡量減少血栓形成和遠(yuǎn)端栓塞，如果有必要可以給予鎮(zhèn)靜和抗高血壓藥物。 （ 2 ）阿司匹林 阿司匹林是最常見的抗血小板藥物。每天 325mg ，術(shù)前 7 天。替代療法，可以在手術(shù)當(dāng)天給予 550mg 負(fù)荷劑（在術(shù)前 4 小時）。 （ 3 ）氯吡格雷 氯吡格雷推薦方案，每天 75mg ，術(shù)前 3 到 5 天，如果入院時沒有使用，術(shù)前 4 小時給予負(fù)荷劑量 450 600mg ，如果病人對氯吡格雷和噻氯匹啶均過敏，不要進(jìn)行頸動脈支架植入術(shù)。 （ 4 ）鎮(zhèn)靜藥物 有關(guān)鎮(zhèn)靜藥物的使用一般不建議在頸動脈支架術(shù)中使用，以免影響術(shù)中神經(jīng)功能評估。 （ 5 ）降壓藥物 建議高血壓病人手術(shù)當(dāng)天不要使用降壓藥物。術(shù)中要監(jiān)測控制血壓，將收縮壓保持在 160 mmHg 以下，如果有必要，靜脈使用硝酸甘油或硝普鈉或 beta 阻滯劑降低血壓。 （二）圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期處理主要包括 : 血管穿刺以及血流動力學(xué)監(jiān)測、神經(jīng)功能的監(jiān)測、圍手術(shù)期用藥方案、圍手術(shù)期的抗凝治療。 1. 抗凝 圍手術(shù)期第一條是抗凝，肝素的使用，