急性盆腔炎大病歷.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考 入 院 記 錄姓名 * 家庭住址 *東關(guān)一號(hào)樓152號(hào)性別 女 工作單位 無(wú) 年齡 45歲 入院日期 2015-7-23-9：30籍貫 * 病史采取日期 2015-7-23-9：30婚否 已婚 病史記錄日期 2015-7-23-9：30民族 漢族 病史陳述者 患者本人職業(yè) 居民 可靠程度 可靠主訴：小腹脹痛2月余，加重5天?，F(xiàn)病史：患者于入院前2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，流出物呈黃色膿樣，量時(shí)多時(shí)少，下腹困墜連及腰骶，呈間歇性，間斷性院外治療（口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，具體用藥量及療程不詳）。5天前月經(jīng)來(lái)潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼加重，在個(gè)體診所靜脈輸液5天效果欠佳，（具體用藥及量不詳），近3天來(lái)自覺(jué)發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，無(wú)腹瀉、便秘、血便、粘液便等癥狀，今日來(lái)前來(lái)我院就診，B超提示 “1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液”門診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住入院。整個(gè)病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重?zé)o明顯增減，大小便正常。既往史：患過(guò)敏性鼻炎20余年，春冬季頻發(fā)；患頸椎病6年，否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷史，宮外孕手術(shù)2次，預(yù)防接種史不祥，無(wú)冶游、性病史。其余各系統(tǒng)檢查無(wú)特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無(wú)發(fā)熱、咯血、盜汗，無(wú)與結(jié)核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無(wú)水腫，無(wú)心悸、氣促、心前區(qū)痛，無(wú)咯血、發(fā)紺、暈厥。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史，無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力，無(wú)反復(fù)鼻出血、牙齦出血，無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史，無(wú)化學(xué)藥物、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗，無(wú)食欲異常、煩渴、多飲、多尿，無(wú)頭痛、視力障礙、肌肉震顫。神經(jīng)精神系統(tǒng)：偶有頭暈，無(wú)昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。 個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)到過(guò)地方性疾病流行區(qū)及疫區(qū)，無(wú)冶游史，無(wú)煙、酒等不良嗜好,無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。 月經(jīng)婚育史：15歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2015年7月19日，平素白帶多,味腥臭。24歲結(jié)婚，丈夫患高血壓病3年余，無(wú)特殊嗜好。孕4產(chǎn)2，宮外孕手術(shù)2次。 家族史：家族中其他成員均健康，無(wú)遺傳性疾病、代謝性疾病史。 體 格 檢 查T37.9 P78次/分 R20次/分 Bp100/70 mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。意識(shí)清楚，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：顏色正常，溫度略高，濕度適中，彈性好，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無(wú)蜘蛛痣 、肝掌、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)生長(zhǎng)及分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小適中，無(wú)畸形、腫塊、瘢痕、壓痛，頭發(fā)黑有光澤，分布均勻。眼部：大小正常，眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生，兩眼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿、出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻部：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)正常，各鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬汉魵鉄o(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)缺齒，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中，舌苔白膩?？谇徽衬o(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：對(duì)稱，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對(duì)稱，乳房豐滿，乳頭凸，無(wú)紅腫、壓痛、腫塊。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm 。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見(jiàn)心尖異常搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間左（cm）2.02.52.04.03.06.58.5聽(tīng)診：心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)心音正常，A2=P2，未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管征：陰性。腹部：視診：腹部略膨隆，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦，恥骨聯(lián)合上二指有一約5cm0.5cm陳舊性手術(shù)疤痕。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，肝肋緣下未觸及。下腹部柔韌，壓痛+，無(wú)反跳痛。叩診：肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)35次/分，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。肛門：肛門未見(jiàn)肛裂、瘺管、皮疹、無(wú)外痔。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；關(guān)節(jié)無(wú)腫大、變形、疼痛，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢無(wú)水腫；肌張力及肌力正常；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均陰性。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱尼格征、布魯津斯基征陰性。婦科檢查 ：外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，有舉痛，子宮大小正常，活動(dòng)度較差，表面光滑，壓痛+，右側(cè)附件近子宮區(qū)可觸及約4cm3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)好，壓痛+，左側(cè)附件觸診不滿意。 實(shí) 驗(yàn) 室 及 特 殊 檢 查彩超（2015-07-23）：1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液。病歷摘要患者*，女，45歲，因“小腹脹痛2月余，加重5天”入院?；颊哂谌朐呵?月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，下腹困墜連及腰骶，5天前月經(jīng)來(lái)潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼明顯加重，近3天來(lái)自覺(jué)發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，彩超提示 “1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液”以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住入院。入院查：T：37.9 BP100/75mmHg，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，下腹柔韌，壓痛+。婦查：陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，有舉痛，子宮大小正常，活動(dòng)度較差，表面光滑，壓痛+，右側(cè)附件近子宮區(qū)可觸及約4cm3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)好，壓痛+，左側(cè)附件觸診不滿意。彩超（2015-07-23）：1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液。入院診斷： 1、急性盆腔炎；2、卵巢囊腫（右）3、陰道炎4、慢性宮頸炎 醫(yī)師簽名：首 次 病 程 記 錄 2015-7-23-9：30患者*，女，45歲，因“小腹脹痛2月余，加重5天”入院，以“1、急性盆腔炎，2、卵巢囊腫”收住我科?；颊哂谌朐呵?月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，流出物呈黃色膿樣，量時(shí)多時(shí)少，下腹困墜連及腰骶，呈間歇性，間斷性院外治療（口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，具體用藥量及療程不詳）。5天前月經(jīng)來(lái)潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼加重，在個(gè)體診所靜脈輸液5天效果欠佳，（具體用藥及量不詳），近3天來(lái)自覺(jué)發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，無(wú)腹瀉、便秘、血便、粘液便等癥狀，今日來(lái)前來(lái)我院就診，B超提示 “1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液”門診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住入院。整個(gè)病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重?zé)o明顯增減，大小便正常。入院查體：T37.9 P78次/分 R20次/分 Bp100/75 mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，精神較差,表情痛苦，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，面色紅潤(rùn)，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜紅潤(rùn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳鼻無(wú)異常，口唇紅潤(rùn)，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心率78次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，恥骨聯(lián)合上二指有一約5cm0.5cm陳舊性手術(shù)疤痕，肝、脾肋下未觸及，下腹壓痛+，反跳痛陰性，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；關(guān)節(jié)無(wú)腫大、變形、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，生理反射存在，病理反射未引出。婦科情況：外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，舉痛，子宮大小正常，活動(dòng)度較差，表面光滑，壓痛+，右側(cè)附件近子宮區(qū)可觸及約4cm3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)好，壓痛+，左側(cè)附件觸診不滿意。彩超（2015-07-23）：1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液。 初步診斷： 1、急性盆腔炎；2、卵巢囊腫（右）3、陰道炎4、慢性宮頸炎診斷依據(jù)1、小腹脹痛2月余，加重5天。2、查體：T：37.9，P：78次分，下腹壓痛+。3、婦查:外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，舉痛，子宮大小正常，活動(dòng)度較差，表面光滑，壓痛+，右側(cè)附件近子宮區(qū)可觸及約4cm3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)好，壓痛+，左側(cè)附件觸診不滿意。4、彩超（2015-07-23）：1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液。鑒別診斷：1、急性闌尾：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，高熱、血象高，B超可以鑒別，2、卵巢囊腫蒂妞轉(zhuǎn)：腹痛劇烈，伴惡心、嘔吐，B超可以鑒別。3、子宮內(nèi)膜炎：可有發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物增多,但B超子宮多無(wú)