心內(nèi)科臨床路徑(2010年版,含表).doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考心內(nèi)科臨床路徑房性心動(dòng)過速臨床路徑(2010年版)一、房性心動(dòng)過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為房性心動(dòng)過速（ICD-10:I47.101）。經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。1.局灶性房性心動(dòng)過速。局灶性房性心動(dòng)過速（簡稱房速）定義為激動(dòng)起源自心房內(nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴(kuò)布，并于此后心動(dòng)周期內(nèi)較長的時(shí)間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動(dòng)。此類心動(dòng)過速多為自律性增高機(jī)制，心房率通常在100250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。（1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性，部分呈無休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時(shí)間短的房速，如果合并竇性心動(dòng)過緩或者在房性心動(dòng)過速終止時(shí)有竇性停搏，可導(dǎo)致暈厥或黑朦。局灶性房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發(fā)作可以導(dǎo)致心動(dòng)過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。（2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長RP。PR間期的變化一般與房速的頻率有關(guān)。如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻滯，則可以排除AVRT。（3）根據(jù)局灶性房速時(shí)體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在和AVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相，或V1導(dǎo)聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)相，提示激動(dòng)由下向上傳導(dǎo)；下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈正相，提示激動(dòng)由上向下傳導(dǎo)。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導(dǎo)聯(lián)多呈正相。偶見起源于主動(dòng)脈根部的房速。2.折返性房速。其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術(shù)后以及心房顫動(dòng)消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動(dòng)過速，其頻率多在180300次/分，房室傳導(dǎo)以2：1多見但也可以出現(xiàn)1：1傳導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動(dòng)連續(xù)存在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標(biāo)測以及拖帶標(biāo)測有助于明確折返性房速的機(jī)制和折返路徑。此外，部分有器質(zhì)性心臟病（尤其各種原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴(kuò)大者）手術(shù)史的患者可能合并竇性心動(dòng)過緩甚至竇性靜止，在轉(zhuǎn)復(fù)或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進(jìn)行起搏器植入術(shù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。1.查找引起房速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢性肺部疾病等）。3.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。4.經(jīng)導(dǎo)管消融。適應(yīng)證：（1）反復(fù)發(fā)作癥狀性房速，推薦級別I；（2）癥狀性或無癥狀性的無休止房速,推薦級別I；（3）非持續(xù)性的無癥狀性房速，推薦級別。5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動(dòng)過速疾病編碼。2.除外洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確房速的診斷。2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識(shí)不清者，立即給予同步直流電復(fù)律，終止房速；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后同步直流電復(fù)律；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復(fù)律或暫時(shí)觀察，心室率過快時(shí)可應(yīng)用藥物控制心室率。3.初步篩查引起房速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在洋地黃過量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；（2）符合導(dǎo)管消融適應(yīng)證的房速患者進(jìn)入“電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；（3）對于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對原發(fā)的肺部疾病和/或糾正電解質(zhì)紊亂。（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)）12天。必需的檢查項(xiàng)目：1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；2.血常規(guī)血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超聲心動(dòng)檢查、胸片，對于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應(yīng)當(dāng)排除左房血栓的存在。（八）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。3.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）。 （九）手術(shù)日為入院第23天。明確患者房速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。部分患者對藥物反應(yīng)差且心功能障礙，可行緊急消融術(shù)。1.麻醉方式：局部麻醉。2.術(shù)中用藥：局部麻醉藥，誘導(dǎo)麻醉藥（需行直流電復(fù)律者）。（十）術(shù)后恢復(fù)34天。1.需復(fù)查心電圖。2.必要時(shí)復(fù)查Holter和超聲心動(dòng)檢查。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療。2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。二、房性心動(dòng)過速臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房房性心動(dòng)過速（ICD-10:I47.101）行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPSRFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分日期到達(dá)急診（030分鐘）到達(dá)急診（060分鐘）到達(dá)急診（024小時(shí)）主要診療工作 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 評價(jià)心電圖 詢問病史 檢查生命體征，體格檢查 完成血流動(dòng)力學(xué)評估 根據(jù)患者病情，向家屬交 代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救 措施（包括同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字 請上級醫(yī)師會(huì)診 如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 定，若沒有禁忌，即刻予以同步直流電復(fù)律 如血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，可予抗心律失常藥物復(fù)律或暫時(shí)觀察，心室率過快時(shí)可應(yīng)用藥物控制心室率 向家屬交代病情，簽署相關(guān) 知情同意書 評價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書 準(zhǔn)備收入相關(guān)病房 洋地黃過量，代謝或電解質(zhì)紊亂，慢性肺部疾病等誘因（病因）或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程” 符合導(dǎo)管消融適應(yīng)癥的房速采用“EPS+RFCA流程表” 密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)和 心室率情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 吸氧 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑： 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 血清心肌標(biāo)記物測定 血常規(guī)+電解質(zhì) 動(dòng)脈血?dú)夥治?凝血功能長期醫(yī)囑： 一級/特級護(hù)理 每小時(shí)測量記錄生命體征 臥床、禁食水 心電、血壓和血氧監(jiān)測 復(fù)律后維持竇律治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑： 麻醉機(jī)吸氧（如需同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)） 靜脈予麻醉藥物（如需同步直流電復(fù)律） 同步直流電復(fù)律（按需） 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后） 靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需）長期醫(yī)囑： 一級/特級護(hù)理 臥床 心電、血壓和血氧監(jiān)測 吸氧 復(fù)律后維持竇律治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑： 口服/靜脈抗心律失常藥物 針對異常化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成掛 號(hào)、交費(fèi)等手續(xù) 取血并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥 一級/特級護(hù)理 準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化） 一級/特級護(hù)理 準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查并經(jīng)導(dǎo)管消融、非危重?fù)尵鹊姆克倩颊摺?日期住院第12天住院第23天（手術(shù)日）住院第34天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評估 確定下一步治療方案 完成病歷書寫 向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字 確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù) 完成術(shù)前準(zhǔn)備 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥 術(shù)后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥發(fā)生則及時(shí)處理 術(shù)后穿刺部位觀察 術(shù)后給予抗菌藥物 EPS+RFCA術(shù)后患者有置入永久起搏器指征，轉(zhuǎn)入“永久起搏器植入術(shù)流程”重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 二級護(hù)理 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 Holter（按需） 心臟CT或MRI（按需） 抗心律失常藥（按需） 經(jīng)食道超聲檢查（按需）長期醫(yī)囑 二級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑 明日局麻下行EPS+RFCA術(shù) 備皮 手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑 今日行EPS+RFCA手術(shù) EPS+RFCA術(shù)后護(hù)理 臥床 心電、血壓監(jiān)測 吸氧 血小板活化劑或抗凝治療 術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑 繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需） 描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖 超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 入院宣教 病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹 心理及生活護(hù)理 心理及生活護(hù)理 指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)EPS+RFCA術(shù)中如 穿刺靜脈者，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫2小時(shí)，平臥46小時(shí)后可下地活動(dòng) 如穿刺動(dòng)脈，術(shù)后加壓包扎，可延長至8小時(shí)，平臥12小時(shí)后解除包扎病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第45天住院第56天（出院日）主要診療工作 安排術(shù)后相關(guān)檢查 術(shù)后向患者交代注意事項(xiàng) 術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療 術(shù)后血小板活化劑或抗凝治療 術(shù)后繼續(xù)給予抗菌藥物 確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 將“出院總結(jié)”交給患者 向患者交代出院后注意事項(xiàng) 告知隨訪相關(guān)內(nèi)容及聯(lián)系方式 如果患者不能出院，請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心電、血壓監(jiān)測 血小板活化劑或抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑 換藥1次（EPS+RFCA術(shù)后6小時(shí)解除包扎，局部聽診有無雜音） 預(yù)防性抗菌藥物 繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）出院醫(yī)囑： 出院醫(yī)囑 出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療；繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需） 定期復(fù)查主要護(hù)理工作 術(shù)后心理及生活護(hù)理 配合醫(yī)師傷口換藥 指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后的治療與活動(dòng) 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑(2010年版)一、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肥厚性梗阻型心肌?。海↖CD-10:I42.101）。行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù)PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)心肌病診斷與治療建議（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2003年ACC/ESC相關(guān)指南。1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：勞力性呼吸困難、胸痛、室上性或室性心律失常、暈厥、黑朦或短瞬間頭暈、猝死。2.超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)：室間隔非對稱性肥厚，左心室流出道壓力階差，伴SAM現(xiàn)象。3.心電圖特點(diǎn)：T波倒置、ST段改變、異常Q波，可有多種心律失常。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)心肌病診斷與治療建議（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2003年ACC/ESC相關(guān)指南。1.基礎(chǔ)藥物治療：受體阻滯劑、維拉帕米。2.經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌消融術(shù)(PTSMA)：藥物治療效果不佳，左心室流出道壓力階差(LVOTPG)靜息時(shí)50mmHg或LVOTPG靜息時(shí)800ml 病情變異記錄無 有 原因12無 有 原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-8天（術(shù)后第1天）住院第7-9天（術(shù)后第2天）主要診療活動(dòng) 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 穿刺部位換藥，酌情拔出臨時(shí)起搏器 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 住院醫(yī)師查房 完成查房記錄 PTSMA術(shù)后常規(guī)治療 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測 藥物治療同前 PTSMA術(shù)后常規(guī)治療長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 藥物治療同前主要護(hù)理工作 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況 肥厚心肌病知識(shí)教育病情變異記錄無 有，原因：12無有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第810天（術(shù)后第3天）住院第1114天（出院日）主要診療活動(dòng) 上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案 治療效果、預(yù)后評估，注意復(fù)查超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。 完成上級醫(yī)師查房記錄 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況 康復(fù)及宣教 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 藥物治療同前長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 藥物治療同前主要護(hù)理工作 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 肥厚心肌病知識(shí)教育 幫助辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo) 出院后肥厚型心肌病宣教病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑（2010年版）一、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺動(dòng)脈高壓（ICD10：I27.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2009年美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)肺動(dòng)脈高壓專家共識(shí)及2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南。1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、乏力、胸痛、暈厥、水腫。2.輔助檢查：心電圖示電軸右偏、右心室肥厚；胸片呈肺動(dòng)脈段突出、右下肺動(dòng)脈增寬；超聲心動(dòng)圖提示右心房室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈壓力增高；右心導(dǎo)管檢查證實(shí)平均肺動(dòng)脈壓力25mmHg。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)2009年美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)肺動(dòng)脈高壓專家共識(shí)及2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南。1.右心衰竭的處理：（1）一般處理：吸氧，監(jiān)測心電圖、血壓和指端氧飽和度。（2）利尿劑和洋地黃制劑的應(yīng)用。（3）血管活性藥物應(yīng)用：適于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)。2.抗凝治療：適于部分動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓和慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。3.肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療：適于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、未知的和/或多因性所致的肺動(dòng)脈高壓。（1）鈣拮抗劑；（2）前列環(huán)素及其類似物；（3）內(nèi)皮素受體拮抗劑；（4）磷酸二酯酶抑制劑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I27.0肺動(dòng)脈高壓疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)；（3）凝血功能、D二聚體；（4）血?dú)夥治?；?）心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖；（6）6分鐘步行距離（病情許可時(shí)）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血沉；（2）甲狀腺功能；（3）乙肝、丙肝、艾滋病檢查；（4）心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）；（5）風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)；（6）呼吸功能；（7）睡眠呼吸監(jiān)測；（8）肺血管CT；（9）肺灌注/通氣顯像；（10）心臟核磁共振；（11）右心導(dǎo)管檢查、急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、肺動(dòng)脈造影；（12）下肢靜脈超聲檢查；（13）腹部超聲檢查；（14）左心導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈造影。（七）治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2.基礎(chǔ)治療（吸氧地高辛利尿劑）。3.抗凝治療。4.肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療：適用于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、未知的和/或多因性所致的肺動(dòng)脈高壓。（1）鈣拮抗劑。（2）前列環(huán)素及其類似物。（3）內(nèi)皮素受體拮抗劑。（4）5型磷酸二酯酶抑制劑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解。2.生命體征穩(wěn)定。3.原發(fā)病得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.等待外科手術(shù)和介入治療。3.合并嚴(yán)重感染不易控制者。二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（ICD10：I27.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日714天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分日期到達(dá)急診科（適于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者）住院第1天主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價(jià) 生命體征監(jiān)測，完善檢查 請肺血管病專科醫(yī)師會(huì)診 制定治療方案 向患者家屬交待病情 上級醫(yī)師查房 制訂進(jìn)一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 密切觀察生命體征重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心臟病護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 吸氧 記24小時(shí)出入量 臥床臨時(shí)醫(yī)囑： 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 血?dú)?、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、D-二聚體 床旁胸片 床旁超聲心動(dòng)圖 靜脈應(yīng)用利尿劑 血管活性藥物長期醫(yī)囑： 心臟病常規(guī)護(hù)理 一/二級護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測 吸氧 記錄24小時(shí)出入量 洋地黃制劑和利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體 血?dú)夥治?心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖 必要時(shí)檢查：血沉、甲狀腺功能、乙肝、丙肝、艾滋病檢查、BNP或NT-Pro BNP、風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)、呼吸功能 血管活性藥物（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi) 入院宣教 靜脈取血 建立靜脈通路 入院宣教 患者心理和生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 靜脈取血病情變異記錄無 有， 原因:1.2.無 有， 原因:1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第27天住院第813天住院第14天（出院日）主要診療工作 日常查房，完成病程記錄 完成上級醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 依據(jù)病情調(diào)整治療方案 密切觀察生命體征 上級醫(yī)師查房 制訂進(jìn)一步診療方案 完成病歷書寫 完成上級醫(yī)師查房記錄 進(jìn)一步完善檢查 密切觀察生命體征 通知住院處 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測 吸氧 記24小時(shí)出入量 洋地黃制劑和利尿劑臨時(shí)醫(yī)囑： 肺血管CT、肺灌注/通氣顯像、睡眠呼吸監(jiān)測、6分鐘步行距離、下肢靜脈超聲、腹部超聲（必要時(shí)） 右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、肺動(dòng)脈造影（必要時(shí)） 升壓藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 心臟病常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測 吸氧 記錄24小時(shí)出入量 洋地黃制劑和利尿劑 肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng) 基礎(chǔ)疾病的藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 復(fù)查心電圖 左心導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈造影、心臟核磁共振（必要時(shí)） 注意事項(xiàng) 出院帶藥 門診隨診 定期復(fù)查主要護(hù)理工作 入院宣教 患者心理和生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 入院宣教 患者心理和生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 靜脈取血 出院宣教 協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有， 原因:12 無 有， 原因:1. 2.無 有，原因:1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑 （2010年版） 一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄用對象（ICD-10：I05.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材內(nèi)科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.臨床表現(xiàn)。（1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進(jìn)展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日?；顒?dòng)引起氣短及端坐呼吸，勞累或情緒激動(dòng)等可誘發(fā)急性肺水腫。（2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時(shí)發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時(shí)可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時(shí)可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。（3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。（4）聲嘶：為左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)所致。（5）右心衰竭癥狀：病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。（6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等。2.體格檢查。（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。（2）肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征：肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，第二心音亢進(jìn)。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音。右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。3.輔助檢查。（1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見，如心房顫動(dòng)等。重度二尖瓣狹窄可見二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。（2）胸部X線：依病情嚴(yán)重程度不同出現(xiàn)相應(yīng)的胸部X線表現(xiàn)如肺淤血，間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴(kuò)大，右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出等。（3）超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚。二維超聲心動(dòng)圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，并測量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動(dòng)度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材內(nèi)科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.內(nèi)科治療。（1）一般治療：減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。（2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應(yīng)當(dāng)注意：避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥，應(yīng)當(dāng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。（3）心房顫動(dòng)和血栓栓塞的防治：合并心房顫動(dòng)者，主要是控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律。對于合并心房顫動(dòng)、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無抗凝禁忌證，均應(yīng)當(dāng)長期使用華法林抗凝治療。2.介入和外科治療當(dāng)二尖瓣瓣口面積1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，可采用介入或外科手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄，緩解癥狀。介入治療方法主要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)；外科手術(shù)方法主要包括直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為715天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I05.0風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈“O”、肝腎功能、電解質(zhì)；（3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能。（七）選擇用藥。1.利尿：呋塞米等；2.心室率控制：地高辛、受體阻滯劑等；3.急性肺水腫時(shí)可用硝酸酯類藥物；4.抗凝治療：華法林。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.心力衰竭癥狀得到基本控制。2.無其他需要繼續(xù)住院的情況。（九）變異及原因分析。1.任何原因需要介入或外科手術(shù)治療。2.病情危重。 3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(ICD-10：I05.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：715天日期住院第1天住院第26天住院第715天主要診療工作 病史采集與體格檢查 描記“12導(dǎo)聯(lián)”心電圖 上級醫(yī)師查房：明確診斷，制訂診療方案 常規(guī)化驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、胸片 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房：確定治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房：調(diào)整治療方案，必要時(shí)請外科或介入專家會(huì)診 完成上級醫(yī)師查房記錄 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案 如患者出院，向家屬及患者交代出院后注意事項(xiàng)及用藥情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 普食 持續(xù)心電監(jiān)測 藥物治療（參考治療方案）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血 腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、肺功能長期醫(yī)囑： 心臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 普食 持續(xù)心電監(jiān)測 調(diào)整治療方案臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查電解質(zhì)、心電圖等 復(fù)查胸片（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 心臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 普食 持續(xù)心電監(jiān)測 調(diào)整治療方案臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等 復(fù)查胸片（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 入院宣教 完成心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 完成心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 完成心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 幫助辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名主動(dòng)脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑（2010年版）一、 主動(dòng)脈夾層（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為主動(dòng)脈夾層（ICD10: I71.001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、中國高血壓防治指南2005修訂版（衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯(lián)盟）及2003年JNC7相關(guān)指南。1.臨床表現(xiàn)：（1）突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。（2）有夾層累及主動(dòng)脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征。2.輔助檢查：（1）MRA、CTA或組織多普勒超聲證實(shí)主動(dòng)脈夾層。（2）多數(shù)患者的血沉、C反應(yīng)蛋白、D二聚體明顯升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、中國高血壓防治指南2005修訂版（衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯(lián)盟）及2003年JNC7相關(guān)指南。處理原則：本臨床路徑主要針對主動(dòng)脈夾層的高血壓危象內(nèi)科治療部分。一旦確診本病，應(yīng)當(dāng)立即開始內(nèi)科處理。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，對患者Debakey型和型夾層患者，為防止夾層惡化和破裂，應(yīng)當(dāng)盡早外科手術(shù)治療。對Debakey型患者，如病情穩(wěn)定，不伴有并發(fā)癥，可選擇內(nèi)科綜合治療。1.控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每68小時(shí)重復(fù)使用一次。缺點(diǎn)是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用止痛泵。2.盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進(jìn)行：1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或?yàn)趵貭柣虬韭鍫柕?，快速（十分鐘?nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。穩(wěn)定后，可逐步改用口服降壓藥物，如在受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10:I71.001主動(dòng)脈夾層疾病編碼。2. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血型、凝血功能、血?dú)夥治觥⒀?、C反應(yīng)蛋白；（3）心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖，主動(dòng)脈CTA或MRA；（4）四肢血壓（ABI）。2.根據(jù)患者情況可選擇：血清心肌損傷標(biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D二聚體等。（七）藥物選擇。1.急性期早期用藥。（1）控制疼痛：對持續(xù)劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等，鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心率。根據(jù)疼痛控制情況，可每68小時(shí)重復(fù)使用一次。缺點(diǎn)是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可采用止痛泵。（2）盡快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進(jìn)行：1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美托洛爾和/或?yàn)趵貭柣虬韭鍫柕?，快速?0分鐘內(nèi)）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調(diào)整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。2.急性期癥狀緩解后用藥：癥狀緩解后，可逐步改用口服降壓藥物，如在受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續(xù)將血壓和心率控制在理想水平。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.疼痛明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至100120/6080mmHg，心率控制在5070次/分。2.血沉、C反應(yīng)蛋白明顯下降或恢復(fù)正常。3.沒有急診或近期進(jìn)行外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療的指征。（九）變異及原因分析。1.病情不穩(wěn)定，夾層進(jìn)展。2.合并嚴(yán)重并發(fā)癥。3.需要外科手術(shù)或介入治療。二、主動(dòng)脈夾層臨床路徑表單適用對象：第一診斷為主動(dòng)脈夾層（ICD10: I