病歷修改流程.doc

.電子病歷系統(tǒng)修改確認流程 1.醫(yī)院各科室對電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)有功能提出修改需求時，需填寫電子病歷程序修改確認單（見附件2）。 2.由修改需求提出人填寫電子病歷程序修改確認單的“提交科室、提交時間、提交人、功能/菜單”等欄的內(nèi)容，并在“程序修改要求”等欄內(nèi)進行具體的文字說明，并由科室負責人簽字確認。3.涉及醫(yī)生使用程序的修改內(nèi)容需經(jīng)過醫(yī)務科負責人簽字確認。涉及護士使用程序的修改內(nèi)容需經(jīng)護理部負責人簽字確認。4.所有涉及病歷格式的修改內(nèi)容需經(jīng)病案室負責人簽字確認。5.所有需追加開發(fā)費用的程序修改需要由相關院級領導簽字確認。6.簽字確認后的電子病歷程序修改確認單交信息科，由信息科最終確認“程序修改意見”。信息科負責人簽字確認，并將工作落實給開發(fā)商的維護工程師。 7.由開發(fā)商的維護工程師負責填寫“反饋信息”欄內(nèi)說明，由信息辦經(jīng)辦人負責與相關科室溝通，協(xié)商解決問題。8.程序修改完成后，由信息科填寫“實施情況”及“完成時間、信息辦經(jīng)辦人”等信息。開發(fā)商方在“主管工程師”欄內(nèi)簽字確認。提交科室在“科室簽字確認”欄內(nèi)確認簽字。“備注”欄可填寫工作提交科室對本次工作的滿意程度反饋。 9.全部工作完成，電子病歷程序修改確認單填寫完畢后，編號入檔備查。 （流程圖見附件1） 附件1：電子病歷程序修改流程圖附件2：電子病歷程序修改確認單電子病歷程序修改確認單提交科室提交時間提交人編號功能/菜單提交科室程序修改要求： 科室簽字確認： 相 關 科 室 醫(yī)務科意見：護理部意見：病案室意見： 院級 領導 意見 信 息 科程序修改意見：信息科負責人：交于時間：交于工程師： 開 發(fā) 商 反 饋 實 施 情 況完成時間：主管工程師：信息科經(jīng)辦人：科室簽字確認：備注 電子病歷修改制度 1、 醫(yī)務人員應按照衛(wèi)生行政部門賦予的權限修改電子病歷。 2、 醫(yī)務人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份鑒別。3、 電子病歷修改時必須標記準確的時間。 4、 電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。 5、 對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經(jīng)電子病歷當事人認可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應采用法律認可的形式。電子病歷修改申請表申請科室修改項目修改原因姓名住院號病歷號診斷 申請人： 日 期：科室主任意見醫(yī)務科審批意見備注：電子病歷（醫(yī)囑）修改審批表申請科室更改內(nèi)容（包括患者姓名、性別、是否醫(yī)保及主管醫(yī)師姓名等）更改理由科主任簽字年 月 日醫(yī)務科意見年 月 日信息科簽字年 月 日關于修改電子病歷的通知各臨床科室，為了完善電子病歷管理制度，現(xiàn)將原有的病案管理制度做如下補充：已經(jīng)提交到病案統(tǒng)計室的電子病歷是不可以修改的，如果有特殊情況需要修改的電子病歷，各臨床醫(yī)生必須填寫病案修改申請表經(jīng)相關部門批準后方可修改，并將申請表交到病案統(tǒng)計室存檔。病案修改申請表科室患者姓名：住院號：管床醫(yī)生：出院日期：修改原因：修改內(nèi)容：科主任簽字： 醫(yī)務科簽字： 病案室簽字：修改人簽字： 修改日期：電子病歷修改1、 醫(yī)務人員應按照醫(yī)院賦予的權限修改電子病歷。2、 醫(yī)務人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份鑒別。3、 電子病歷修改時必須保留