某某功血病歷.doc

.入 院 記 錄姓名 xxx 家庭住址 西渠鎮(zhèn)居委會(huì)性別 女 工作單位 無(wú) 年齡 41歲 入院日期 2015-5-21-11：30籍貫 民勤 病史采取日期 2015-5-21-11：30婚否 已婚 病史記錄日期 2015-5-21-11：40 民族 漢族 病史陳述者 患者本人職別 居民 可靠程度 可靠主訴：經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多10余天，加重一天?，F(xiàn)病史：患者往日月經(jīng)周期規(guī)律，于3月前原因不明出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短至20-25天，經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)510天不等，月經(jīng)量增多伴有少量小血塊，經(jīng)期用衛(wèi)生紙3-4包，有輕微腹痛及腰困，每月經(jīng)期過后出現(xiàn)輕度疲乏無(wú)力、頭痛、頭暈，活動(dòng)后加重，自認(rèn)為月經(jīng)紊亂，未行任何檢查及治療。本次月經(jīng)來(lái)潮陰道流血持續(xù)10余天，量時(shí)多時(shí)少，自測(cè)尿HCG（-），在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給口服止血藥物后效果欠佳，陰道流血量較前明顯增多，伴有較多積血塊，有時(shí)陰道流血延雙下肢流出，日用衛(wèi)生紙1-2包，疲乏無(wú)力、腰困加重，無(wú)腹痛、發(fā)熱，陰道流血中未見水泡樣物，來(lái)我院就診，診斷為“功血”，建議診刮，由于恐懼心理拒絕接受，給止血、消炎、對(duì)癥治療（具體藥名及劑量不詳）后陰道流血未減少，精神差，又來(lái)我院就診，門診以“功血”收住?；颊呓隗w重?zé)o明顯增減，飲食、睡眠可，大小便正常。既往史：既往有膽結(jié)石病史，2003年3月膽囊結(jié)石手術(shù)，否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史，無(wú)局灶病病史及長(zhǎng)期用藥史，無(wú)藥物過敏史及外傷，預(yù)防接種史不祥，無(wú)冶游、性病史。其它各系統(tǒng)查詢無(wú)異常史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咯血、咯痰、氣喘，無(wú)手足多汗癥等發(fā)作，無(wú)呼吸困難及胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)頭暈、心悸、發(fā)紺、氣急、咯粉紅色泡沫樣痰及夜間陣發(fā)性呼吸困難史，無(wú)高血壓史。 消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、喛氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、便血、黑便史。 血液系統(tǒng)：無(wú)反復(fù)鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點(diǎn)史，無(wú)全身骨痛史。泌尿生殖系：除現(xiàn)病史外，無(wú)腰酸、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常史，無(wú)生殖器潰瘍史。 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無(wú)顯著消瘦或肥胖史，無(wú)性格異常改變等。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無(wú)游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，肌痛、肌肉萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)昏厥、抽搐、無(wú)感覺異常，視力障礙及記憶力減退。精神狀態(tài)：無(wú)幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙、酒及其它不良嗜好，生活、飲食無(wú)特殊，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期4-5天，末次月經(jīng)2015年5月8日，經(jīng)量多，色暗紅，有少量血塊,平素白帶多,味腥臭。21歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，否認(rèn)丈夫有性病史及冶游史。孕2產(chǎn)1，女兒健康，人工流產(chǎn)1次，未避孕。家族史：家族中無(wú)腫瘤及遺傳病、代謝性疾病病史。 家族史：家族中無(wú)腫瘤及遺傳病病史。 體 格 檢 查T：36.6, P：76次/分， R：20次/分， BP：100/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。 皮膚粘膜：全身皮膚粘膜無(wú)蒼白，無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn) 皮膚 溫度及濕度正常，彈性良好，無(wú)水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無(wú)肝掌及血管痣。 淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)不腫大。 頭部：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無(wú)禿發(fā)。 眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。兩眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜稍蒼白，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩眼瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對(duì)光反應(yīng)好，輻輳反射存在。耳：兩耳廓正常無(wú)畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，兩耳聽力粗測(cè)正常?？谇唬嚎诖綗o(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)口角皸裂，牙齒正常，牙齦無(wú)腫脹、出血及溢膿；舌苔薄白，舌無(wú)震顫，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)出血及潰瘍。咽后壁無(wú)充血，扁桃體不腫大，無(wú)充血及膿性性分泌物。聲音無(wú)嘶啞。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，頸軟，無(wú)抵抗感。無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸回流征陰性，甲狀腺不腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部胸廓兩側(cè)對(duì)稱。無(wú)局部膨隆或凹陷，無(wú)胸骨壓痛，無(wú)皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對(duì)稱，無(wú)紅腫、壓痛及腫塊，乳頭無(wú)分泌物。肺：視：胸式呼吸，呼吸兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感，皮下埝發(fā)感。叩：雙肺叩診呈清音；肺下界兩側(cè)對(duì)稱，在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間；呼吸移動(dòng)度為4cm。聽：雙肺呼吸音清晰，語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，未聞及干、濕羅音，無(wú)摩擦音及埝發(fā)音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)局限隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間、鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍直徑約1.5CM，無(wú)異常搏動(dòng)點(diǎn)。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍同上，心前區(qū)無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：心臟相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大，如下表右(cm) 肋間 左(cm)22.53.04.03.06.58.5左鎖骨中線距前正中線8.5cm聽診：心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)額外心音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管：無(wú)奇脈，水沖脈，交替脈，脈搏短絀，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，大血管槍擊音。腹部視診：腹壁平坦，對(duì)稱，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波未見腹壁靜脈曲張，未見手術(shù)疤痕。觸診：腹壁柔軟，無(wú)肌緊張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。 膽囊未觸及，Murphy征（），雙腎均未觸及，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。聽診：腸鳴音正常，5-6次/分。胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。生殖器：詳見?？魄闆r。肛門直腸：無(wú)脫肛及痔核。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。婦科檢查 ：外陰發(fā)育好，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，伸展性好，內(nèi)有多量暗紅血液，宮頸度糜爛，輕度肥大，子宮水平位，大小正常，質(zhì)中，活動(dòng)好，觸痛明顯，雙側(cè)附件未觸及明顯異常。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（暫缺）病歷摘要患者xxx，41歲，因“期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多10余天，加重一天”入院。既往月經(jīng)基本規(guī)律，今年3月份無(wú)明現(xiàn)誘因出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，末次月經(jīng)2015年5月8日，陰道流血較多，自覺疲乏無(wú)力，自測(cè)尿HCG（-）。查體：T：36.6,P：76次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚。全身皮膚粘膜輕度蒼白，無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱五官無(wú)畸形，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾未觸及，腸鳴音正常。四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：外陰發(fā)育好，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，伸展性好，內(nèi)有多量暗紅血液，宮頸度糜爛，輕度肥大，子宮水平位，大小正常，質(zhì)中，活動(dòng)好，觸痛明顯，雙側(cè)附件未觸及明顯異常。初步診斷：1、 功能失調(diào)性子宮出血； 2、 慢性宮頸炎； 醫(yī)師簽名：首次病程記錄2015-5-21-11:30患者xxx，41歲，因“經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多10余天，加重1天”?；颊咄赵陆?jīng)周期規(guī)律，于3月前原因不明出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短至20-25天，經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)510天不等，月經(jīng)量增多伴有少量小血塊，經(jīng)期用衛(wèi)生紙3-4包，有輕微腹痛及腰困，每月經(jīng)期過后出現(xiàn)輕度疲乏無(wú)力、頭痛、頭暈，活動(dòng)后加重，自認(rèn)為月經(jīng)紊亂，未行任何檢查及治療。本次月經(jīng)來(lái)潮陰道流血持續(xù)10余天，量時(shí)多時(shí)少，自測(cè)尿HCG（-），在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給口服止血藥物后效果欠佳，陰道流血量較前明顯增多，伴有較多積血塊，有時(shí)陰道流血延雙下肢流出，日用衛(wèi)生紙1-2包，疲乏無(wú)力、腰困加重，無(wú)腹痛、發(fā)熱，陰道流血中未見水泡樣物，來(lái)我院就診，診斷為“功血”，建議診刮，由于恐懼心理拒絕接受，給止血、消炎、對(duì)癥治療（具體藥名及劑量不詳）后陰道流血未減少，精神差，又來(lái)我院就診，門診以“功血”收住?；颊呓隗w重?zé)o明顯增減，飲食、睡眠可，大小便正常。入院查：T：36.6 P：76次分 R：20次分 BP：100/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，步入病房，精神稍差，自動(dòng)體位，查體合作，表情自如。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五端正。面色紅潤(rùn)，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。外耳道無(wú)畸形，鼻粘膜無(wú)充血，口唇紅潤(rùn)，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙乳房發(fā)育正常，兩肺部呼吸音清，未聞及少量粗濕啰音及喘鳴音。心率76次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，下腹部壓疼及反跳痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，甲床無(wú)蒼白，毛細(xì)血管充盈良好，生理反射存在，病理反射未引出。 婦科情況：外陰發(fā)育好，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，伸展性好，內(nèi)有少量暗紅血液，宮頸度糜爛，輕度肥大，子宮水平位，大小正常，質(zhì)中，活動(dòng)好，觸痛明顯，雙側(cè)附件未觸及明顯異常。初步診斷： 1、功能失調(diào)性子宮出血 2、慢性宮頸炎診斷依據(jù)： 1、已婚已育青年婦女。2、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多10余天，加重一天3、尿HCG（-）。4、查體：T：36.6， P：76次分 ，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、瘀斑，心肺聽診無(wú)異常。5、婦查：外陰發(fā)育好，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，伸展性好，內(nèi)有少量暗紅血液，宮頸度糜爛，輕度肥大，子宮水平位，大小正常，質(zhì)中，活動(dòng)好，觸痛明顯，雙側(cè)附件未觸及明顯異常。鑒別診斷:（一）流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎流產(chǎn)等亦有停經(jīng)史。但與妊娠有關(guān)的各種子宮出血除停經(jīng)史外尚有妊娠反應(yīng)等，妊娠試驗(yàn)、超聲檢查均可助診；(二)損傷性出血 由于女孩好活動(dòng)，由損傷引起的出血也較常見。該患者無(wú)損傷病史，故可排除；(三)嚴(yán)重陰道炎可引起出血，但常有陰道分泌物增多，呈膿性或血性，有惡臭。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)外陰及陰道口均有炎癥甚至有潰瘍；(四)血小板減少性紫癜常以月經(jīng)過多而起病，但本病的不同點(diǎn)為：除月經(jīng)過多外。有其他部位的出血，如鼻衄，齒齦出血等；血小板減少；出血時(shí)間延長(zhǎng)，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性；20%病例有輕度脾腫大；骨髓巨核細(xì)胞增多，成熟障礙。故可排除。(五)再生障礙性貧血本病除月經(jīng)過多外，其他部位也可發(fā)生出血。體檢除面色蒼白外，周圍血的特點(diǎn)是出現(xiàn)“三少一多”即紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，骨髓穿刺可協(xié)助診斷。(六)甲狀腺功能輕度低下此類患者也可發(fā)生子宮出血，應(yīng)注意鑒別。甲狀腺功能輕度低下患者常感明顯疲乏、手足發(fā)冷、不易出汗、體重增加，測(cè)基礎(chǔ)代謝率、血清蛋白結(jié)合碘、甲狀腺131碘吸收率均明顯低下。而功能失調(diào)性子宮出血無(wú)上述臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。(七)肝臟疾病 因肝臟病患者對(duì)雌激素的滅活功能受阻，也可引起子宮出血，通過詢問病史、體格檢查及超聲波、肝功能等檢查可明確診斷。(八)腎上腺皮質(zhì)功能失調(diào) 由于腎上腺皮質(zhì)與卵巢在功能上互相影響，因此可發(fā)生月經(jīng)失調(diào)，其中以