




已閱讀5頁(yè),還剩5頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
.入 院 記 錄姓名 xxx 家庭住址 西渠鎮(zhèn)居委會(huì)性別 女 工作單位 無(wú) 年齡 41歲 入院日期 2015-5-21-11:30籍貫 民勤 病史采取日期 2015-5-21-11:30婚否 已婚 病史記錄日期 2015-5-21-11:40 民族 漢族 病史陳述者 患者本人職別 居民 可靠程度 可靠主訴:經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多10余天,加重一天?,F(xiàn)病史:患者往日月經(jīng)周期規(guī)律,于3月前原因不明出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短至20-25天,經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)510天不等,月經(jīng)量增多伴有少量小血塊,經(jīng)期用衛(wèi)生紙3-4包,有輕微腹痛及腰困,每月經(jīng)期過后出現(xiàn)輕度疲乏無(wú)力、頭痛、頭暈,活動(dòng)后加重,自認(rèn)為月經(jīng)紊亂,未行任何檢查及治療。本次月經(jīng)來(lái)潮陰道流血持續(xù)10余天,量時(shí)多時(shí)少,自測(cè)尿HCG(-),在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給口服止血藥物后效果欠佳,陰道流血量較前明顯增多,伴有較多積血塊,有時(shí)陰道流血延雙下肢流出,日用衛(wèi)生紙1-2包,疲乏無(wú)力、腰困加重,無(wú)腹痛、發(fā)熱,陰道流血中未見水泡樣物,來(lái)我院就診,診斷為“功血”,建議診刮,由于恐懼心理拒絕接受,給止血、消炎、對(duì)癥治療(具體藥名及劑量不詳)后陰道流血未減少,精神差,又來(lái)我院就診,門診以“功血”收住?;颊呓隗w重?zé)o明顯增減,飲食、睡眠可,大小便正常。既往史:既往有膽結(jié)石病史,2003年3月膽囊結(jié)石手術(shù),否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史,無(wú)局灶病病史及長(zhǎng)期用藥史,無(wú)藥物過敏史及外傷,預(yù)防接種史不祥,無(wú)冶游、性病史。其它各系統(tǒng)查詢無(wú)異常史。系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng):無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咯血、咯痰、氣喘,無(wú)手足多汗癥等發(fā)作,無(wú)呼吸困難及胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng):無(wú)頭暈、心悸、發(fā)紺、氣急、咯粉紅色泡沫樣痰及夜間陣發(fā)性呼吸困難史,無(wú)高血壓史。 消化系統(tǒng):無(wú)反酸、喛氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、便血、黑便史。 血液系統(tǒng):無(wú)反復(fù)鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點(diǎn)史,無(wú)全身骨痛史。泌尿生殖系:除現(xiàn)病史外,無(wú)腰酸、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常史,無(wú)生殖器潰瘍史。 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng):無(wú)怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史,身體無(wú)顯著消瘦或肥胖史,無(wú)性格異常改變等。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng):無(wú)游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,無(wú)關(guān)節(jié)畸形,肌痛、肌肉萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng):無(wú)昏厥、抽搐、無(wú)感覺異常,視力障礙及記憶力減退。精神狀態(tài):無(wú)幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史:生于原籍,無(wú)疫區(qū)接觸史,無(wú)煙、酒及其它不良嗜好,生活、飲食無(wú)特殊,無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史:14歲初潮,周期28-30天,經(jīng)期4-5天,末次月經(jīng)2015年5月8日,經(jīng)量多,色暗紅,有少量血塊,平素白帶多,味腥臭。21歲結(jié)婚,配偶體健,夫妻關(guān)系和睦,否認(rèn)丈夫有性病史及冶游史。孕2產(chǎn)1,女兒健康,人工流產(chǎn)1次,未避孕。家族史:家族中無(wú)腫瘤及遺傳病、代謝性疾病病史。 家族史:家族中無(wú)腫瘤及遺傳病病史。 體 格 檢 查T:36.6, P:76次/分, R:20次/分, BP:100/70mmHg一般情況:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自由體位,表情自然,神志清楚,應(yīng)答切題,檢查合作。 皮膚粘膜:全身皮膚粘膜無(wú)蒼白,無(wú)黃染,無(wú)出血點(diǎn) 皮膚 溫度及濕度正常,彈性良好,無(wú)水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無(wú)肝掌及血管痣。 淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)不腫大。 頭部:無(wú)畸形,無(wú)壓痛,無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑,有光澤,分布均勻,無(wú)禿發(fā)。 眼:眉毛無(wú)脫落,睫毛無(wú)倒生。兩眼瞼無(wú)浮腫,眼球無(wú)突出,運(yùn)動(dòng)自如,瞼結(jié)膜稍蒼白,結(jié)膜無(wú)充血,鞏膜無(wú)黃染,角膜透明,兩眼瞳孔等大等圓,直徑約4mm,對(duì)光反應(yīng)好,輻輳反射存在。耳:兩耳廓正常無(wú)畸形,外耳道未見異常分泌物,乳突區(qū)無(wú)壓痛,兩耳聽力粗測(cè)正常??谇唬嚎诖綗o(wú)發(fā)紺及皰疹,無(wú)口角皸裂,牙齒正常,牙齦無(wú)腫脹、出血及溢膿;舌苔薄白,舌無(wú)震顫,伸舌居中,口腔粘膜無(wú)出血及潰瘍。咽后壁無(wú)充血,扁桃體不腫大,無(wú)充血及膿性性分泌物。聲音無(wú)嘶啞。頸部:兩側(cè)對(duì)稱,頸軟,無(wú)抵抗感。無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),肝頸回流征陰性,甲狀腺不腫大,無(wú)血管雜音,氣管居中。胸部胸廓兩側(cè)對(duì)稱。無(wú)局部膨隆或凹陷,無(wú)胸骨壓痛,無(wú)皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對(duì)稱,無(wú)紅腫、壓痛及腫塊,乳頭無(wú)分泌物。肺:視:胸式呼吸,呼吸兩側(cè)對(duì)稱,無(wú)增強(qiáng)或減弱,肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸:語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等,無(wú)增強(qiáng)或減弱,無(wú)胸膜摩擦感,皮下埝發(fā)感。叩:雙肺叩診呈清音;肺下界兩側(cè)對(duì)稱,在鎖骨中線第6肋間,腋中線第8肋間,肩胛下角線第10肋間;呼吸移動(dòng)度為4cm。聽:雙肺呼吸音清晰,語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱,無(wú)增強(qiáng)或減弱,未聞及干、濕羅音,無(wú)摩擦音及埝發(fā)音。心臟:視診:心前區(qū)無(wú)局限隆起,心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間、鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,搏動(dòng)范圍直徑約1.5CM,無(wú)異常搏動(dòng)點(diǎn)。觸診:心尖搏動(dòng)位置、范圍同上,心前區(qū)無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診:心臟相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大,如下表右(cm) 肋間 左(cm)22.53.04.03.06.58.5左鎖骨中線距前正中線8.5cm聽診:心率76次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無(wú)額外心音,無(wú)心包摩擦音。周圍血管:無(wú)奇脈,水沖脈,交替脈,脈搏短絀,無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征,大血管槍擊音。腹部視診:腹壁平坦,對(duì)稱,未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波未見腹壁靜脈曲張,未見手術(shù)疤痕。觸診:腹壁柔軟,無(wú)肌緊張,全腹無(wú)壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。 膽囊未觸及,Murphy征(),雙腎均未觸及,輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診:肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間,肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛,無(wú)移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。聽診:腸鳴音正常,5-6次/分。胃區(qū)無(wú)振水聲,肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音,未聞及血管雜音。生殖器:詳見??魄闆r。肛門直腸:無(wú)脫肛及痔核。脊柱四肢:脊柱無(wú)畸形,無(wú)壓痛及叩擊痛,運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形,無(wú)杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張,肌張力及肌力正常。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)系統(tǒng):四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好,二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征陰性。婦科檢查 :外陰發(fā)育好,已婚已產(chǎn)型,陰道通暢,伸展性好,內(nèi)有多量暗紅血液,宮頸度糜爛,輕度肥大,子宮水平位,大小正常,質(zhì)中,活動(dòng)好,觸痛明顯,雙側(cè)附件未觸及明顯異常。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查(暫缺)病歷摘要患者xxx,41歲,因“期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多10余天,加重一天”入院。既往月經(jīng)基本規(guī)律,今年3月份無(wú)明現(xiàn)誘因出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào),經(jīng)期延長(zhǎng),經(jīng)量增多,末次月經(jīng)2015年5月8日,陰道流血較多,自覺疲乏無(wú)力,自測(cè)尿HCG(-)。查體:T:36.6,P:76次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,意識(shí)清楚。全身皮膚粘膜輕度蒼白,無(wú)黃染、出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未捫及,頭顱五官無(wú)畸形,瞼結(jié)膜無(wú)蒼白,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕羅音。心率76次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,肝、脾未觸及,腸鳴音正常。四肢無(wú)畸形,生理反射存在,病理反射未引出。專科情況:外陰發(fā)育好,已婚已產(chǎn)型,陰道通暢,伸展性好,內(nèi)有多量暗紅血液,宮頸度糜爛,輕度肥大,子宮水平位,大小正常,質(zhì)中,活動(dòng)好,觸痛明顯,雙側(cè)附件未觸及明顯異常。初步診斷:1、 功能失調(diào)性子宮出血; 2、 慢性宮頸炎; 醫(yī)師簽名:首次病程記錄2015-5-21-11:30患者xxx,41歲,因“經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多10余天,加重1天”?;颊咄赵陆?jīng)周期規(guī)律,于3月前原因不明出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短至20-25天,經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)510天不等,月經(jīng)量增多伴有少量小血塊,經(jīng)期用衛(wèi)生紙3-4包,有輕微腹痛及腰困,每月經(jīng)期過后出現(xiàn)輕度疲乏無(wú)力、頭痛、頭暈,活動(dòng)后加重,自認(rèn)為月經(jīng)紊亂,未行任何檢查及治療。本次月經(jīng)來(lái)潮陰道流血持續(xù)10余天,量時(shí)多時(shí)少,自測(cè)尿HCG(-),在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給口服止血藥物后效果欠佳,陰道流血量較前明顯增多,伴有較多積血塊,有時(shí)陰道流血延雙下肢流出,日用衛(wèi)生紙1-2包,疲乏無(wú)力、腰困加重,無(wú)腹痛、發(fā)熱,陰道流血中未見水泡樣物,來(lái)我院就診,診斷為“功血”,建議診刮,由于恐懼心理拒絕接受,給止血、消炎、對(duì)癥治療(具體藥名及劑量不詳)后陰道流血未減少,精神差,又來(lái)我院就診,門診以“功血”收住?;颊呓隗w重?zé)o明顯增減,飲食、睡眠可,大小便正常。入院查:T:36.6 P:76次分 R:20次分 BP:100/70mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,步入病房,精神稍差,自動(dòng)體位,查體合作,表情自如。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn),各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五端正。面色紅潤(rùn),眼瞼無(wú)浮腫,結(jié)膜無(wú)蒼白,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在。外耳道無(wú)畸形,鼻粘膜無(wú)充血,口唇紅潤(rùn),咽無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大。頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,雙乳房發(fā)育正常,兩肺部呼吸音清,未聞及少量粗濕啰音及喘鳴音。心率76次分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,肝、脾肋下未觸及,下腹部壓疼及反跳痛陰性,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如,甲床無(wú)蒼白,毛細(xì)血管充盈良好,生理反射存在,病理反射未引出。 婦科情況:外陰發(fā)育好,已婚已產(chǎn)型,陰道通暢,伸展性好,內(nèi)有少量暗紅血液,宮頸度糜爛,輕度肥大,子宮水平位,大小正常,質(zhì)中,活動(dòng)好,觸痛明顯,雙側(cè)附件未觸及明顯異常。初步診斷: 1、功能失調(diào)性子宮出血 2、慢性宮頸炎診斷依據(jù): 1、已婚已育青年婦女。2、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多10余天,加重一天3、尿HCG(-)。4、查體:T:36.6, P:76次分 ,皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、瘀斑,心肺聽診無(wú)異常。5、婦查:外陰發(fā)育好,已婚已產(chǎn)型,陰道通暢,伸展性好,內(nèi)有少量暗紅血液,宮頸度糜爛,輕度肥大,子宮水平位,大小正常,質(zhì)中,活動(dòng)好,觸痛明顯,雙側(cè)附件未觸及明顯異常。鑒別診斷:(一)流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎流產(chǎn)等亦有停經(jīng)史。但與妊娠有關(guān)的各種子宮出血除停經(jīng)史外尚有妊娠反應(yīng)等,妊娠試驗(yàn)、超聲檢查均可助診;(二)損傷性出血 由于女孩好活動(dòng),由損傷引起的出血也較常見。該患者無(wú)損傷病史,故可排除;(三)嚴(yán)重陰道炎可引起出血,但常有陰道分泌物增多,呈膿性或血性,有惡臭。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)外陰及陰道口均有炎癥甚至有潰瘍;(四)血小板減少性紫癜常以月經(jīng)過多而起病,但本病的不同點(diǎn)為:除月經(jīng)過多外。有其他部位的出血,如鼻衄,齒齦出血等;血小板減少;出血時(shí)間延長(zhǎng),束臂試驗(yàn)陽(yáng)性;20%病例有輕度脾腫大;骨髓巨核細(xì)胞增多,成熟障礙。故可排除。(五)再生障礙性貧血本病除月經(jīng)過多外,其他部位也可發(fā)生出血。體檢除面色蒼白外,周圍血的特點(diǎn)是出現(xiàn)“三少一多”即紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板數(shù)減少,淋巴細(xì)胞相對(duì)增多,骨髓穿刺可協(xié)助診斷。(六)甲狀腺功能輕度低下此類患者也可發(fā)生子宮出血,應(yīng)注意鑒別。甲狀腺功能輕度低下患者常感明顯疲乏、手足發(fā)冷、不易出汗、體重增加,測(cè)基礎(chǔ)代謝率、血清蛋白結(jié)合碘、甲狀腺131碘吸收率均明顯低下。而功能失調(diào)性子宮出血無(wú)上述臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。(七)肝臟疾病 因肝臟病患者對(duì)雌激素的滅活功能受阻,也可引起子宮出血,通過詢問病史、體格檢查及超聲波、肝功能等檢查可明確診斷。(八)腎上腺皮質(zhì)功能失調(diào) 由于腎上腺皮質(zhì)與卵巢在功能上互相影響,因此可發(fā)生月經(jīng)失調(diào),其中以
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 【正版授權(quán)】 ISO/IEC 18670:2025 EN Information technology - SoftWare Hash IDentifier (SWHID) Specification V1.2
- 2025年音樂理論考試卷及答案
- 2025年體育教育專業(yè)考試卷及答案
- 2025年公共管理與城市發(fā)展研究生入學(xué)考試試卷及答案
- 2025年電氣工程師考試卷及答案
- 2025年環(huán)境法與政策知識(shí)考試試卷及答案
- 癌癥防治題庫(kù)及答案
- 旅游合同和旅游協(xié)議書
- 2025年電子游戲、游藝廳娛樂服務(wù)合作協(xié)議書
- 2025年臥式加工中心合作協(xié)議書
- GB/T 32662-2016廢橡膠廢塑料裂解油化成套生產(chǎn)裝備
- GB/T 24675.2-2009保護(hù)性耕作機(jī)械深松機(jī)
- GB/T 224-2008鋼的脫碳層深度測(cè)定法
- GB/T 18400.4-2010加工中心檢驗(yàn)條件第4部分:線性和回轉(zhuǎn)軸線的定位精度和重復(fù)定位精度檢驗(yàn)
- 危險(xiǎn)化學(xué)品MSDS(硫酸鈉(非危化品))
- 無(wú)人機(jī)結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)-第1章-無(wú)人機(jī)結(jié)構(gòu)與飛行原理課件
- 2023年STD溫鹽深剖面儀行業(yè)分析報(bào)告及未來(lái)五至十年行業(yè)發(fā)展報(bào)告
- 護(hù)理管理中的組織溝通課件
- 公安機(jī)關(guān)人民警察基本級(jí)執(zhí)法資格考試題庫(kù)及答案
- 泌尿系結(jié)石課件
- DB34-T 4016-2021 健康體檢機(jī)構(gòu) 建設(shè)和管理規(guī)范-高清現(xiàn)行
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論