發(fā)熱待查診療常規(guī).doc

.發(fā)熱待查的診療常規(guī) 一、概述：1、發(fā)熱的定義：發(fā)熱（fever,pyrexia）：是指病理性體溫升高，使人體對于致病因子的一種全身性反應。當晨起休息時體溫超過正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1以上時稱為發(fā)熱。正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測量）36.337.21，直腸溫度（肛門測量）36.537.71，腋下溫度（腋窩測量）36.037.01。2、發(fā)熱待查的定義：發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO)。（1）.發(fā)熱持續(xù)23周以上;（2）.體溫數(shù)次超過38.3；（3）.經完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診（1周內）。3、國外對特殊人群FUO的定義：（1）、HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。（2）、顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數(shù)小于500106 /L,體溫大于38.3超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。（3）、老年患者：除病者為老年人外，其他標準同經典FUO。（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標準仍不統(tǒng)一。目前，國內經典的FUO定義仍是最為適用的二、發(fā)熱的機制 三、發(fā)熱的病因（原因）：根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾病：包括病毒、細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。2、非感染性疾病：（1）腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結締組織疾?。撼Ｒ姷娜纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、混合性結締組織病；少見的有：皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、變應性肉芽腫性血管炎、Wegener 肉芽腫等。（3）其他疾?。喝缢幬餆帷⒚撍疅?、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。四、發(fā)熱待查的診斷思路和步驟：（一）、判斷有無發(fā)熱：1、當口溫超過37.3、肛溫超過37.7、腋溫超過37以上，且除外生理因素和測量方法誤差時即可診斷發(fā)熱。2、生理性體溫升高的常見原因：進食：可升高體溫0.20.7；運動：劇烈運動可升高體溫1.5；妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；月經：經前低熱；高溫環(huán)境；生理性應激：心情緊張、焦慮等。原發(fā)性體溫升高：原因不明，多見于女性。（二）、鑒別器質性與功能性發(fā)熱：1、器質性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞，使體溫調節(jié)中樞的體溫調定點水平升高，導致機體產熱增加，而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點是：體溫一般較高，38，常伴有相應的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的異常。2、 功能性發(fā)熱：主要是由自主神經功能紊亂，影響正常的體溫調節(jié)過程，是產熱大于散熱，體溫升高。特點是：多為低熱，很少超過38，常伴由自主神經功能失調的其他表現(xiàn)。除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于自主神經功能紊亂所致的體溫調節(jié)障礙或體質異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動在0.5以內。（2）感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調節(jié)中樞對溫度調定點的功能尚未恢復有關。如傷寒治愈后的低熱。（3）夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點是：低熱僅發(fā)生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。（三）、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱1、 感染性發(fā)熱特點：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細胞計數(shù)增高或減低；四唑氮藍試驗（NBT）：如中性粒細胞還原NBT超過20%，提示有細菌性感染，有助于與病毒性感染及非感染性發(fā)熱鑒別；C-反應蛋白（CRP）測定：陽性提示有細菌性感染及風濕類疾??；陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱；中性粒細胞堿性磷酸酯酶積分：正常值037，增高越多越有利于細菌性感染的診斷。2、非感染性發(fā)熱的特點：一般發(fā)熱時間較長，常超過2月，時間越長可能性越大；長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結腫大、肝脾腫大等。血管-結締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。4、病因診斷：（1）、診斷的基本原則：“一個、常見、多發(fā)、可治、器質性疾病”。（2）、診斷的方法：詳細詢問病史、全面細致的體格檢查，選擇性的實驗室檢查和必要的診斷性治療。五、發(fā)熱待查的診斷方法：（一）、詳細詢問病史和全面細致的體格檢查：全面、系統(tǒng)、準確無誤的病史是作出正確診斷的關鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證實病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏，準確、全面、系統(tǒng)地進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽性病理體征，常能為診斷提供重要線索。1、病史詢問的要點：發(fā)熱待查大多是以長期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，因此，對發(fā)熱的經過及特點要重點詳細詢問。發(fā)熱有無誘因。有無前驅癥狀；發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；發(fā)熱的程度、有無規(guī)律性（熱型）；發(fā)熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；發(fā)熱以來至就診時的診療經過；解熱劑、抗生素、糖皮質激素及免疫抑制劑的使用情況。此外，不能忽視對個人既往史（疾病史、手術史、外傷史、藥物過敏史、輸血史、預防接種史等），家族史（家庭成員中有無類似疾病或特殊疾?。?、個人生活史（生活和工作的環(huán)境情況、飲食生活習慣和嗜好、寵物侍養(yǎng)和動物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等）、旅游史和冶游史等的詳細詢問。2、發(fā)熱相關因素與疾病病因的關系：（1）、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染；典型傷寒、結核等除外。非感染性疾病發(fā)病相對較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險。（2）、熱型：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎；弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核、風濕熱；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌??；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病；不規(guī)則熱：結核病、感染性心內膜炎、流感、風濕熱、惡性腫瘤。（3）、熱程與疾病病因的關系：一般的規(guī)律是：隨著熱程時間的延長，感染性疾病的可能性逐漸減少，而腫瘤性疾病及血管-結締組織性疾病的比例相對增加，持續(xù)時間愈長，這種趨勢也愈明顯。（4）、發(fā)熱病因與年齡、性別的關系： 6歲以下患兒，感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲，結締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見；14歲以上成人，感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。 女性患者，泌尿性感染、血管-結締組織疾病、膽道感染及肺外結核常見，明顯高于男性；而惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女性。3、伴隨癥狀與體征：（1）寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細菌感染播散（病原體一時侵入血流），某種并發(fā)癥的發(fā)展階段（如局限性膿腫侵入血流），寄生蟲的自然生物學周期（如瘧疾）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細菌感染和瘧疾最為常見；罕見：結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別。（2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等。（4）淋巴結腫大：全身性淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等。局部淋巴結腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等。4、體格檢查的幾個要點和要求：養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復地“從頭到腳”細致地檢查的習慣。不放過任何可疑體征；不放過任何部位；疑是感染性疾病時應注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等。（二）、選擇性的實驗室檢查：有針對性地應用檢測手段和準確的檢測結果有助于疾病的確診。常規(guī)檢查項目：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B超。1、疑為感染性疾?。海?）、炎癥標志物檢查：白細胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應蛋白、唾液酸、血清轉鐵蛋白、血清銅藍蛋白；（2）、病原學檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學PCR技術檢測等。（3）、血清學檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。（4）、皮內試驗：PPD、組織胞漿菌皮內試驗、布氏桿菌病皮內試驗、肺吸蟲病皮內試驗、血吸蟲病皮內試驗和華枝睪吸蟲病皮內試驗。（5）、影像學檢查：B超、CT、MRI、X-線等。2、疑為腫瘤性疾?。海?）、影像學檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。（2）、內窺鏡檢查：