排污許可證申請(qǐng)表.doc

排放污染物許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（公章）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日一、單位基本情況單位名稱單位詳細(xì)地址法定代表人行業(yè)類別企業(yè)規(guī)模單位環(huán)保聯(lián)系人聯(lián)系電話年生產(chǎn)天數(shù)年用水總量年燃料消耗總量主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量排放的主要污染物名稱產(chǎn)生污染物的主要工藝設(shè)備主要污染治理設(shè)施名稱及處理能力主要污染物排放總量控制指標(biāo)、削減數(shù)量及完成時(shí)限二、排污口情況示意圖（粘帖處）注：1、示意圖應(yīng)明確排污口（排氣筒）的數(shù)量、位置、編號(hào)，排放廢水單位應(yīng)注明受納水體名稱； 2、示意圖可另行粘貼。三、主要污染物排放申請(qǐng)指標(biāo)廢水總量指標(biāo)匯總核準(zhǔn)的排污口數(shù)（個(gè)）廢水處理設(shè)施名稱限期治理內(nèi)容及期限申請(qǐng)年廢水排放總量（萬噸/年）申請(qǐng)日廢水排放量（噸/日）污染物項(xiàng)目上年度排放總量（噸/年）申請(qǐng)日排放量（千克/日）年申請(qǐng)排放量（噸/年）廢水排污口限量指標(biāo)表排污口編號(hào)廢水排放去向廢水排放方式排放時(shí)段申請(qǐng)日廢水排放量（噸/日）申請(qǐng)年廢水排放總量（萬噸/年）項(xiàng)目污染物上年度排放總量（噸/年）申請(qǐng)年排放量（噸/年）申請(qǐng)日排放量（千克/日）申請(qǐng)排放濃度（毫克/升）注：該表數(shù)量與排污口個(gè)數(shù)一致廢氣總量指標(biāo)匯總核準(zhǔn)的排氣筒數(shù)（個(gè)）其中：鍋爐煙囪數(shù)（個(gè)）廢氣處理設(shè)施名稱限期治理內(nèi)容及時(shí)限申請(qǐng)小時(shí)排氣總量（標(biāo)立方米/小時(shí)）申請(qǐng)年排氣總量（萬標(biāo)立方米/年）污染物項(xiàng)目上年度排放總量（噸/年）申請(qǐng)小時(shí)排放量（千克/小時(shí)）申請(qǐng)排放量（噸/年）廢氣排氣筒限量指標(biāo)表排氣筒編號(hào)廢氣排放裝置名稱排氣筒高度（米）排放時(shí)段小時(shí)廢氣排放量（標(biāo)立方米/小時(shí)）年廢氣排放量（萬標(biāo)立方米/年）項(xiàng)目污染物上年度排放總量（噸/年）年申請(qǐng)排放量（噸/年）申請(qǐng)排放濃度（毫克/標(biāo)立方米）申請(qǐng)排放速率（千克/小時(shí)）注：該表數(shù)量與排氣裝置個(gè)數(shù)一致四、環(huán)保部門審核意見發(fā)放排污許可證審核意見表部門、單位名稱審 簽 意 見 負(fù)責(zé)人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：市環(huán)保局審核意見： （蓋章） 年