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系統(tǒng)評(píng)價(jià)概述選題與立題 1 內(nèi)容提要 一 系統(tǒng)評(píng)價(jià)概述及相關(guān)概念二 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的選題與立題三 系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書的撰寫四 Cochrane協(xié)作網(wǎng)及Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)五 怎樣評(píng)價(jià)和閱讀Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) 2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)概述及相關(guān)概念 3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的定義 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)臨床研究方法 其基本過(guò)程是以某一具體臨床問(wèn)題為基礎(chǔ) 系統(tǒng) 全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果 采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法 篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 進(jìn)行定性或定量合成 去粗取精 去偽存真 得出綜合可靠的結(jié)論 同時(shí) 隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)的更新 4 Systematicreview SR Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies DavidSackett等2000 5 Meta 分析 Meta 分析由Beecher于l995年最先提出 Glass1976年首次命名 目前存在廣義和狹義兩種概念 1 廣義當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)用定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)稱為Meta 分析 故Meta 分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種 是一種研究過(guò)程 2 狹義認(rèn)為只是一種定量合成的統(tǒng)計(jì)處理方法 目前多認(rèn)為Meta 分析是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型 但系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一定都是Meta 分析 可以是定量的 也可以是定性的 6 交叉使用的名詞 1 Systematicreview系統(tǒng)評(píng)價(jià) 日趨規(guī)范的用法 2 Meta analysis3 Overview4 Systematicoverview5 Poolingproject 7 系統(tǒng)評(píng)價(jià)與敘述性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別 特征系統(tǒng)評(píng)價(jià)敘述性文獻(xiàn)綜述研究的問(wèn)題常集中于某一臨床問(wèn)題涉及的范圍常較廣泛原始研究文獻(xiàn)來(lái)源明確 常為多渠道常未說(shuō)明 不全面檢索方法有明確的檢索策略常未說(shuō)明 有潛在偏倚原始文獻(xiàn)的選擇有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)常未說(shuō)明原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一結(jié)果的合成多采用定量方法多采用定性方法結(jié)論的推斷多遵循研究證據(jù)有時(shí)遵循研究證據(jù)更新定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新未定期更新 8 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的作用 增大樣本含量 得出更為可靠的結(jié)論 例 StrokeUnit解決尋找證據(jù)難的問(wèn)題 收集全世界零散的有關(guān)研究 對(duì)證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)結(jié)論簡(jiǎn)單明了 方便了一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用目前發(fā)達(dá)國(guó)家已越來(lái)越多地使用SR結(jié)果作為制定指南和決策的依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià) HTA 及我院的藥物評(píng)價(jià)均采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則 9 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義 臨床實(shí)踐的需要臨床研究發(fā)展的需要臨床研究課題的需要應(yīng)對(duì)信息爆炸的挑戰(zhàn) 10 治療證據(jù)的質(zhì)量分級(jí) LevelofevidenceADataderivedfrommultiplerandomizedclinicaltrialsBDataderivedfromasinglerandomizedtrialornonrandomizedstudiesCConsensusopinionofexperts 11 治療證據(jù)的質(zhì)量分級(jí) DefinitionofClassesandLevelsofEvidenceUsedinAHARecommendationsClassificationClassIConditionsforwhichthereisevidenceforand orgeneralagreementthattheprocedureortreatmentisusefulandeffectiveClassIIConditionsforwhichthereisconflictingevidenceand oradivergenceofopinionabouttheusefulness efficacyofaprocedureortreatmentClassIIaTheweightofevidenceoropinionisinfavoroftheprocedureortreatment ClassIIbUsefulness efficacyislesswellestablishedbyevidenceoropinion ClassIIIConditionsforwhichthereisevidenceand orgeneralagreementthattheprocedureortreatmentisnotuseful effectiveandinsomecasesmaybeharmful 12 系統(tǒng)評(píng)價(jià)與EBM 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本步驟 提出問(wèn)題收集證據(jù) 困難 系統(tǒng)評(píng)價(jià)可幫助 評(píng)價(jià)證據(jù) 困難 系統(tǒng)評(píng)價(jià)可幫助 使用證據(jù) 13 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù) 尋找證據(jù)應(yīng)首先去找系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告 因?yàn)樗葐蝹€(gè)試驗(yàn)偏倚較少而更為可靠 DavidSackett 2000 14 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的選題和立題 15 選題和立題的基本原則 必要性 具有研究?jī)r(jià)值科學(xué)性 符合客觀規(guī)律創(chuàng)新性 不要重復(fù)他人的工作實(shí)用性 解決臨床問(wèn)題可行性 具備相關(guān)條件 16 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的選題 根據(jù)單個(gè)臨床試驗(yàn)難以確定干預(yù)措施療效的臨床問(wèn)題 是否對(duì)可能早產(chǎn)妊娠婦女使用激素在臨床實(shí)踐中差異較大的重要臨床問(wèn)題 治療突發(fā)性耳聾有效措施是什么 17 立題 構(gòu)成系統(tǒng)評(píng)價(jià)問(wèn)題的四要素 研究的受試對(duì)象 主要的干預(yù)措施 研究的重要結(jié)果 研究的設(shè)計(jì)方案 18 立題 例 阿司匹林 干預(yù)措施 是否能降低急性腦梗死患者 研究對(duì)象 的短期死亡率 研究結(jié)果 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 設(shè)計(jì)方案 的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 19 研究的受試對(duì)象 確定疾病種類或亞型 疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象特征及其場(chǎng)所 特征 年齡 性別 種族 教育程度 疾病類型 疾病的某些特征 研究的場(chǎng)所 社區(qū) 醫(yī)院 療養(yǎng)院研究亞組人群應(yīng)有依據(jù) 20 主要的干預(yù)措施 確定研究的干預(yù)措施確定對(duì)照組的措施例 干預(yù)措施 阿司匹林 常規(guī)治療 對(duì)照組措施 常規(guī)治療 21 研究的重要結(jié)果 療效和副作用 重視選擇終點(diǎn)指標(biāo)選擇重要的研究結(jié)果明確結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)副作用的報(bào)告 不要簡(jiǎn)單列出所有的副作用 應(yīng)分為 嚴(yán)重 和 輕度 副作用 并作相應(yīng)的描述 22 判效指標(biāo)的WHO分類 四個(gè)水平 病理生理 如實(shí)驗(yàn)室 影像學(xué)指標(biāo)病損 癥狀體征量表生活能力 ADL生活質(zhì)量 qualityoflife 越上邊的指標(biāo)客觀性越好但與病人關(guān)系越小 越下邊的指標(biāo)客觀性越差但與病人關(guān)系越大 越有實(shí)用價(jià)值 23 研究的設(shè)計(jì)方案 確定納入研究的設(shè)計(jì)方案 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是否包括未采用盲法的試驗(yàn) 隨訪時(shí)間根據(jù)研究問(wèn)題確定研究的設(shè)計(jì)方案 24 例 所有的RCT 不管是否采用盲法 語(yǔ)種不限 報(bào)告35天內(nèi)的總死亡率和并發(fā)癥 25 注意 避免研究問(wèn)題太窄 難以發(fā)現(xiàn)相關(guān)資料避免研究問(wèn)題太廣 浪費(fèi)資源 影響結(jié)果的真實(shí)性避免在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過(guò)程中對(duì)研究問(wèn)題作大的改動(dòng)研究問(wèn)題改動(dòng)后 應(yīng)對(duì)文獻(xiàn)檢索 選擇 評(píng)價(jià)作相應(yīng)的調(diào)整 26 Planningthereview Phase0IdentificationoftheneedforthereviewPhase1PreparationofaproposalforasystematicreviewPhase2Developmentofareviewprotocol 27 Identificationoftheneedforareview RationaleforundertakingsystematicreviewsIdentifyingexistingandongoingreviewsAppraisingavailablereviewsCommissioningsystematicreviewsKeypoints 28 Identifyingexistingandongoingreviews SomekeysourcesofpublishedandongoingreviewsTheCochraneLibrary 29 SelectedInternetsitesandindexes focusingonclinicaleffectiveness TRIP Healthservices technologyassessmenttext HSTAT http text nlm nih gov NationalCoordinatingCentreforHealthTechnologyAssessment http www hta nhsweb nhs uk ARIFappraisals http www bham ac uk arif enqscomp htm NICEappraisals http nice org uk nice web cat asp c 153 SIGNguidelines http www show scot nhs uk sign home htm 30 Generaldatabases MEDLINE EMBASE CINAHL PsycLITandothersResearchers PersonalcontactwithexpertsinthefieldResearchinprogress NationalResearchRegister NRR http www update 31 Appraisingavailablereviews CriticallyappraisingreviewarticlesWhatisthereview sobjective Whatwerethepopulation participants interventions outcomesandstudydesigns Whatsourcesweresearchedtoidentifyprimarystudies Whatsources e g databases weresearchedandwereanyrestrictionsbydate languageandtypeofpublicationused Wereotherstrategiesusedtoidentifyresearch 32 Appraisingavailablereviews Whatweretheinclusioncriteriaandhowweretheyapplied Whatcriteriawereusedtoassessthequalityofprimarystudiesandhowweretheyapplied Howwerethedataextractedfromtheprimarystudies Howwerethedatasynthesised Howweredifferencesbetweenstudiesinvestigated Howwerethedatacombined Wasitreasonabletocombinethestudies Whatwerethesummaryresultsofthereview Dotheconclusionsflowfromtheevidencereviewed 33 Keypointsaboutidentifyingandcommissioningreviews Toavoidunnecessaryduplicationofeffort newsystematicreviewsshouldnotbecommissionedwithoutathoroughsearchforpublishedorongoingsystematicreviews Thesearchforcompletedorongoingreviewsshouldcoverkeydatabasesaswellascontactingexpertsinthesubjectarea Thisexerciseideallyshouldbecarriedoutwithinputfrominformationspecialists 34 Keypointsaboutidentifyingandcommissioningreviews Ifanidentifiedreviewcontainsalltheevidencethatisneededtoguidedecision making nofurtherreviewmayberequired Occasionallyitmaybepossibletoupdateorexpandanexistinggoodqualityreview Ifnosuitablereviewsareidentified anewreviewmaybecommissioned 35 系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書的策劃與撰寫Phase1 1PreparationofaproposalforasystematicreviewPhase1 2Developmentofareviewprotocol 36 Preparationofaproposalforasystematicreview ThecommissioningprocessLiteraturescopingBackgroundReviewquestionsMethodsofthereviewProjecttimetableExpertiseofthereviewteamDisseminationBudget 37 Developmentofareviewprotocol RoleoftheprotocolFormulatingreviewquestionsSearchstrategyStudyselectioncriteriaandproceduresStudyqualityassessmentDataextractionstrategySynthesisofextractedevidenceApprovalofreviewprotocolProtocolmodifications 38 系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書的組成 背景 選題 立題的依據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的納入原始研究的標(biāo)準(zhǔn)檢索策略系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法 選擇 評(píng)價(jià) 收集數(shù)據(jù) 分析結(jié)果其它 封面 致謝 利益沖突 參考文獻(xiàn)時(shí)間安排 人員 經(jīng)費(fèi) 結(jié)果傳播等 39 背景 系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究問(wèn)題的重要性研究問(wèn)題涉及的歷史 現(xiàn)狀 存在的問(wèn)題 提出立題的依據(jù)與研究問(wèn)題相關(guān)的社會(huì) 經(jīng)濟(jì) 生物學(xué)方面的信息 40 目的 明確進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的具體目的 治療某疾病時(shí) 某措施的療效如何 治療某疾病的有效措施是什么 某措施治療某疾病是否有效 治療某疾病 某措施是否優(yōu)于另一措施 41 納入原始研究的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)研究問(wèn)題的四要素確定標(biāo)準(zhǔn)PopulationorparticipantsInterventions usuallyacomparisonbetweentwoormorealternativesOutcomes clinical quantitativeandqualitative andeconomicStudydesigns 42 檢索策略 根據(jù)研究問(wèn)題確定檢索詞 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 語(yǔ)種與相關(guān)Cochrane評(píng)價(jià)小組聯(lián)系 制定檢索策略系統(tǒng) 全面 Cochrane協(xié)作網(wǎng)試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù) 各評(píng)價(jià)小組試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù) 電子檢索 Medline Ebase 已發(fā)表的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn) 手檢 個(gè)人聯(lián)系 會(huì)議論文集 正在申請(qǐng)的 尚未完成的試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù) 43 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法 研究選擇 研究的選擇標(biāo)準(zhǔn) 四要素選擇方法 初篩 閱讀題目 摘要 精讀 閱讀全文 信息不全面 與作者聯(lián)系避免偏倚方法 多少人選擇 是否采用盲法 是否包括專業(yè)和非專業(yè)人員 如何解決意見(jiàn)分歧 44 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法 文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 確定文獻(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容 真實(shí)性 影響結(jié)果解釋的因素選擇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法 量表 清單 與相關(guān)評(píng)價(jià)小組聯(lián)系 多少人評(píng)價(jià) 是否盲法 人員專業(yè)確定等確定具體的評(píng)價(jià)指標(biāo) 隨機(jī)和隱藏 盲法 基線可比性 失訪 45 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法 資料提取 確定資料提取方式 計(jì)算機(jī)或表格收集內(nèi)容設(shè)計(jì) 一般資料 研究特征 數(shù)據(jù)信息 隨訪和失訪 分類和計(jì)量資料 收集方法 多少人收集 預(yù)試驗(yàn) 46 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法 資料分析 資料分析內(nèi)容 定性分析 定量分析 同質(zhì)性 Meta 分析 敏感性分析 亞組分析Meta 分析方法 效應(yīng)指標(biāo)選擇 計(jì)數(shù)資料 計(jì)量資料 合成方法 固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型發(fā)表偏倚 47 其它 封面標(biāo)題 作者 聯(lián)系方式致謝利益沖突有無(wú)藥廠或機(jī)構(gòu)資助參考文獻(xiàn)與背景資料相關(guān)的參考文獻(xiàn) 48 相關(guān)信息 時(shí)間安排人員經(jīng)費(fèi)結(jié)果傳播 49 Cochrane協(xié)作網(wǎng)及Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) 50 CochraneCollaboration 1 宗旨CochraneCollaboration是一個(gè)非盈利的國(guó)際性學(xué)術(shù)組織 旨在通過(guò)制作 保存和傳播系統(tǒng)評(píng)價(jià) 提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率 幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策 51 CochraneCollaboration 2 目標(biāo)為醫(yī)療保健各領(lǐng)域提供高質(zhì)量 最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)促進(jìn)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的生產(chǎn) 52 CochraneCollaboration 3 原則相互合作 奉獻(xiàn)精神 避免重復(fù) 減少偏倚 隨時(shí)更新 力求相關(guān) 推動(dòng)發(fā)展 保證質(zhì)量 可持續(xù)性 廣泛參與 53 CochraneCollaboration 4 圖標(biāo) 54 CochraneCollaboration 5 組織結(jié)構(gòu)指導(dǎo)委員會(huì)13個(gè)Cochrane中心13個(gè)方法學(xué)組14個(gè)領(lǐng)域51個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)組 55 CochraneCollaboration 6 Cochrane圖書館Cochrane是臨床療效研究證據(jù)的基本來(lái)源 也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來(lái)源 主要通過(guò)光盤形式每年4期向全世界公開(kāi)發(fā)行 內(nèi)容主要包括 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù) CSRD CochraneSystematicReviewsDatabase Cochrane臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù) CENTRAL CCTR CochraneControlledTrialsRegister 療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù) DARE DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness 56 CochraneCollaboration 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù) HTAD HealthTechnologyAssessmentDatabase 英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)部 NHS NationalHealthService 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù) NEED NHSEconomicEvaluationDatabase 其他 包括Cochrane協(xié)作網(wǎng)介紹 AbouttheCochraneCollaboration Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù) CRMD TheCochraneReviewMethodologyDatabase 等 57 CochraneCollaboration 7 用戶政府衛(wèi)生決策機(jī)構(gòu)政府醫(yī)療技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)藥廠醫(yī)生患者及照顧者 58 8 成就 全球性的網(wǎng)絡(luò) 13個(gè)國(guó)家 13個(gè)中心 5500余名協(xié)作者國(guó)際交流與傳播 CL CNews 6大洲 64個(gè)國(guó)家多學(xué)科 全方位合作 CE CC HTAEBM自我建設(shè) 自我發(fā)展的機(jī)制 研學(xué)產(chǎn) 社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益并重 CochraneCollaboration 59 對(duì)所在國(guó)家和地區(qū)的貢獻(xiàn) IainChalmers被授予爵士 ChrisSilagy獲theOrderofAustralia BobDouglas獲theOrderofAustralia 60 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)組織制作并發(fā)表在Cochrane圖書館 CochraneLibrary和因特網(wǎng)上 的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 61 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特點(diǎn) 特點(diǎn)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)一般系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料搜集全面不一定全面質(zhì)量控制措施完善不一定完善方法學(xué)規(guī)范不一定規(guī)范不斷更新是否反饋意見(jiàn)及修正及時(shí)不一定及時(shí) 62 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)與EBM Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)屬EBM中最高質(zhì)量的證據(jù) 因?yàn)?由世界權(quán)威統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊(cè)各專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制定特定的方法學(xué)有完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)體系有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)有發(fā)表后評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制 要求作者對(duì)評(píng)論和意見(jiàn)作出及時(shí)反應(yīng)不斷更新 新證據(jù)發(fā)表后