神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測及護(hù)理.ppt

神經(jīng)系統(tǒng) ICU 神經(jīng)系統(tǒng)的組成神經(jīng)系統(tǒng)檢查及監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)顱腦外傷監(jiān)測及引流管的護(hù)理 神經(jīng)系統(tǒng)的組成 神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 周圍神經(jīng)系統(tǒng) 腦 脊髓 大腦 小腦 腦干 腦神經(jīng) 12對(duì) 脊神經(jīng) 31對(duì) 腦 是神經(jīng)系統(tǒng)中最高級(jí)部分 大腦 分別具有管理人體不同部位的功能 小腦 負(fù)責(zé)人體動(dòng)作的協(xié)調(diào)性 協(xié)調(diào)肌肉的活動(dòng) 如步行 奔跑等 并保持身體平衡 腦干 主要控制循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng) 如呼吸 心跳 咳嗽等 它無須任何意識(shí)的干擾就能保持著生命活動(dòng)功能的正常運(yùn)行 腦神經(jīng) 12對(duì) 來自腦部 主要支配頭部和頸部的各個(gè)器官的感受和運(yùn)動(dòng) 脊神經(jīng) 31對(duì) 來自脊椎 主要支配身體的頸部 四肢及內(nèi)臟的感覺和運(yùn)動(dòng) 周圍神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo) 神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的基本方式是反射 神經(jīng)系統(tǒng)通過與它相連的各種感受器 接受內(nèi) 外環(huán)境的各種刺激 經(jīng)傳入神經(jīng)傳至中樞 脊髓和腦 的不同部位 經(jīng)過整合后發(fā)出相應(yīng)的神經(jīng)沖動(dòng) 經(jīng)傳出神經(jīng)將沖動(dòng)傳至相應(yīng)的效應(yīng)器 產(chǎn)生各種反應(yīng) 反射的物質(zhì)基礎(chǔ)是反射弧 由感受器 傳入神經(jīng) 中樞 傳出神經(jīng)和效應(yīng)器構(gòu)成 反射弧中任何一處的中斷 都將使這一反射活動(dòng)不能發(fā)生 神經(jīng)系統(tǒng)既能使機(jī)體感受內(nèi)外環(huán)境的刺激 又能調(diào)節(jié)機(jī)體適應(yīng)內(nèi) 外環(huán)境的變化 使機(jī)體能及時(shí)做出適當(dāng)反應(yīng) 以保證生命活動(dòng)的正常進(jìn)行 神經(jīng)系統(tǒng)檢查及監(jiān)測 一 意識(shí)和意識(shí)障礙 1 意識(shí) 是指大腦的覺醒程度 是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力 并通過人們的語言 軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來 或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi) 外環(huán)境的刺激所作出的應(yīng)答反映的能力 該能力減退或消失就意味著不同程度意識(shí)障礙 意識(shí)的內(nèi)容 即為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng) 包括定向力 感知力 注意力 記憶力 思維 情感和行為等 2 意識(shí)障礙 高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)的意識(shí)狀態(tài) 指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙 意識(shí)障礙 嗜睡 是一種病理性的倦睡 患者處于持續(xù)的睡眠狀態(tài) 可被喚醒 并能正確回答和作出各種反應(yīng) 但當(dāng)刺激去除后很快又入睡 嗜睡是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn) 在臨床上應(yīng)引起重視 意識(shí)模糊 意識(shí)清晰度顯著下降 精神活動(dòng)遲緩 對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍 定向力部分或完全發(fā)生障礙 昏睡 病人呈深度的睡眠狀態(tài) 難于喚醒 需大聲呼其姓名或給以疼痛刺激方能喚醒 醒時(shí)答非所問或答話含糊 很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài) 其反射 角膜反射 瞳孔對(duì)光反射及吞咽反射等 一般無顯著改變 昏迷 是重度的意識(shí)障礙 意識(shí)完全喪失 按其程度分 淺昏迷 各種反射如角膜反射 瞳孔 吞咽 咳嗽反射均保存 給以強(qiáng)烈的疼痛刺激 壓眶或針刺人中 可以出現(xiàn)瞳孔散大及痛苦表情 防御反射存在 深昏迷 對(duì)各種強(qiáng)刺激均無反應(yīng) 瞳孔散大 瞳孔對(duì)光反射 角膜反射 吞咽 咳嗽反射等均消失 肌張力降低 各項(xiàng)防御反射消失 只維持呼吸 循環(huán)功能 臨床分類 昏迷 coma 昏迷程度的鑒別昏迷程度疼痛刺激反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射瞳孔對(duì)光反射生命體征如血壓 呼吸淺昏迷有反應(yīng)可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無反應(yīng)無消失消失明顯變化 Glasgow昏迷評(píng)分法 睜眼反應(yīng)E言語反應(yīng)V運(yùn)動(dòng)反應(yīng)M自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1臨床意義 Glasgow昏迷評(píng)分法表示意識(shí)障礙程度 最高15分 表示清醒 8分以下 表示昏迷 最低3分 表示瀕死狀態(tài) 醒狀昏迷 1 去皮質(zhì)綜合癥 大腦皮質(zhì)損害臨床表現(xiàn) 患者能無意識(shí)地睜眼閉眼 光反射 角膜反射存在 對(duì)外界刺激無反應(yīng) 無自發(fā)性言語及有目的動(dòng)作 呈上肢屈曲 下肢伸直姿勢 去皮層強(qiáng)直狀態(tài) 可有病理征 因中腦及橋腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損 故可保持覺醒 睡眠周期 可有無意識(shí)咀嚼和吞咽動(dòng)作 病因 缺氧性腦病 大腦皮質(zhì)廣泛損害的腦血管病及外傷等 2 無動(dòng)性緘默征 睜眼昏迷 臨床表現(xiàn) 患者對(duì)外界刺激無反應(yīng) 四肢不能活動(dòng) 也可呈不典型去腦強(qiáng)直狀態(tài) 可有無目的睜眼或閉眼運(yùn)動(dòng) 睡眠 覺醒周期可保留或有改變 如呈睡眠過度狀態(tài) 伴有自主神經(jīng)功能紊亂 如體溫高 心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則 多汗 皮脂腺分泌旺盛 尿便潴留或失禁等 肌肉松弛 無錐體束征 病因 為腦干上部或或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉 邊緣系統(tǒng)損害所致 3 閉鎖綜合征 1 臨床表現(xiàn) 患者幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失 四肢和橋腦及其以下腦神經(jīng)均癱瘓 患者不能言語 不能吞咽 不能活動(dòng) 但意識(shí)清醒并能以睜閉眼或眼球的上下活動(dòng)與周圍建立聯(lián)系 2 病因 多見于腦血管病等引起的橋腦基底部病變 損害雙側(cè)皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束 二 瞳孔 瞳孔 是虹膜中央的孔洞 正常直徑約2 5mm 瞳孔縮小 瞳孔括約肌收縮 是由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維所支配 瞳孔擴(kuò)大 瞳孔擴(kuò)大肌收縮 是由交感神經(jīng)所支配 瞳孔縮小見于虹膜炎癥 中毒 有機(jī)磷類農(nóng)藥 毒蕈中毒 藥物反應(yīng) 毛果蕓香堿 嗎啡 氯丙嗪等 瞳孔擴(kuò)大見于外傷 頸交感神經(jīng)受刺激 絕對(duì)期青光眼 視神經(jīng)萎縮 藥物影響 阿托品 可卡因等 雙側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反應(yīng)消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn) 兩側(cè)瞳孔大小不等常提示有顱內(nèi)病變 如腦外傷 腦腫瘤 中樞神經(jīng)梅毒 腦疝等 兩側(cè)瞳孔不等大 且變化不定 可能為中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙 如兩側(cè)瞳孔不等大 且伴有對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清 往往為中腦功能損害的表現(xiàn) 三 耳朵 鼻 有腦脊液耳漏或鼻漏者多為顱底骨折 切勿填塞外耳道或鼻腔 嚴(yán)禁沖洗 以免逆行性感染 嚴(yán)禁用力咳嗽 以免腦脊液返流入顱內(nèi)或氣體經(jīng)骨折處進(jìn)入顱內(nèi) 導(dǎo)致顱內(nèi)感染 觀察腦脊液的量及性質(zhì)并記錄 四 肌力 肌力 是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力 0級(jí) 不能活動(dòng) 完全癱瘓1級(jí) 肌肉可收縮 但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí) 機(jī)體在床面上能移動(dòng) 但不能對(duì)抗重力3級(jí) 肢體能抬離床面 但不能抗阻力4級(jí) 能對(duì)抗阻力 但較正常差5級(jí) 正常臨床意義 不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱 單癱 單一肢體癱瘓 多見于脊髓灰質(zhì)炎 偏癱 為一側(cè)肢體癱瘓 常伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害 多見于顱內(nèi)病變或腦卒中 交叉性癱 為一側(cè)肢體癱瘓及對(duì)側(cè)顱神經(jīng)損害 截癱 為雙下肢癱瘓 是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果 見于脊髓外傷 炎癥等 五 肌張力 肌張力 指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 檢查時(shí)根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈肢體時(shí)感知肌肉對(duì)被動(dòng)伸屈的阻力作判斷 肌張力增高 肌肉堅(jiān)實(shí) 伸屈肢體時(shí)阻力增加 1 痙攣性 在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí) 起始阻力大 終末突然阻力減弱 稱折刀現(xiàn)象 為椎體束損害現(xiàn)象 2 強(qiáng)直性 伸屈肢體時(shí)始終阻力增加 稱鉛管樣強(qiáng)直 為椎體外系損害現(xiàn)象 肌張力降低 肌肉松軟 伸屈其肢體時(shí)阻力低 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大 見于周圍神經(jīng)炎 前角灰質(zhì)炎和小腦病變等 六 神經(jīng)反射 淺反射 刺激皮膚或粘膜引起的反射1 角膜發(fā)射 凡直接與間接反射均消失者為三叉神經(jīng)病變 傳入障礙 如直接反射消失間接反射存在 為病變面神經(jīng)癱瘓 傳出障礙 深昏迷患者此反射消失 2 腹壁反射 上 中 下腹壁反射消失見于胸7 8 胸9 10 及胸11 12平面的胸髓病損 雙側(cè)上中下反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者 一側(cè)反射消失見于同側(cè)錐體束病損 3 提睪反射 雙側(cè)反射消失為腰髓1 2節(jié)病損 一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害 六 神經(jīng)反射 深反射 刺激骨膜 肌腱經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射 又稱腱反射 腱反射不對(duì)稱是神經(jīng)損害的重要定位標(biāo)志 1 肱二頭肌反射 反射中樞為頸髓5 6節(jié)2 肱三頭肌反射 反射中樞為頸髓7 8節(jié)3 橈骨骨膜反射 反射中樞為頸髓5 6節(jié)4 膝反射 反射中樞為腰髓2 4節(jié)5 踝反射 反射中樞為骶髓1 2節(jié) 六 神經(jīng)反射 病理反射 指錐體束病損時(shí)大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射 1 Babinski征2 Chaddock征3 Oppenheim征4 Gordon征 六 神經(jīng)反射 腦膜刺激征 見于腦膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等 1 頸強(qiáng)直2 Kernig征3 Brudzinski征 顱腦外傷監(jiān)測及引流管的護(hù)理 一 顱內(nèi)高壓癥 一 概述 顱內(nèi)壓 正常成人70 200mmH2O 兒童50 100mmH2O 是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力 顱腔內(nèi)容物包括腦組織 腦脊液 血液 其總體積和顱腔容積是相適應(yīng)的 通過生理調(diào)節(jié)來維持動(dòng)態(tài)平衡 當(dāng)顱內(nèi)占位病變 腫瘤 血腫 膿腫 腦積水等 或腦組織腫脹 腦挫裂傷 腦炎 缺氧等 引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間平衡失調(diào) 超過生理調(diào)節(jié)限度時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高 當(dāng)顱壓大于200mmH2O時(shí) 病人可出現(xiàn)頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫三大顱高壓主要癥狀 腦疝 由于顱內(nèi)壓增高 部分腦組織被擠 嵌入顱腔裂隙或孔道 形成腦疝 臨床據(jù)腦疝發(fā)生部位及移位組織的不同可分為 1 小腦幕裂孔疝 顳葉疝 臨床表現(xiàn)為頭痛 嘔吐 煩躁不安 意識(shí)障礙 瞳孔不對(duì)稱 病側(cè)逐漸擴(kuò)大 光反應(yīng)遲鈍或消失 病變對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙 出現(xiàn)病理反射等 多見于幕上的腫瘤 2 枕骨大孔疝 小腦扁桃體疝 表現(xiàn)為后枕部疼痛 頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫體位 頻繁嘔吐 肌張力減低 四肢呈弛緩性癱瘓 呼吸和循環(huán)障礙 多見于幕下腫瘤 二 監(jiān)測 意識(shí) 意識(shí)改變是顱腦疾患最常見的體征之一 它往往反映了大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機(jī)能狀態(tài) 幕上腫瘤病人出現(xiàn)煩躁不安 嗜睡 朦朧意識(shí)等是腦疝先兆癥狀 顱腦損傷病人有昏迷 清醒 再昏迷 即有中間清醒期 是硬膜外血腫的有力證據(jù) 瞳孔 肢體運(yùn)動(dòng)及生命體征觀察 瞳孔的觀察 在神經(jīng)外科有特殊的定位意義 幕上腫瘤病人病側(cè)瞳孔先小后大 對(duì)光反應(yīng)遲鈍 消失 警惕顳葉疝的發(fā)生 顳葉疝首先出現(xiàn)意識(shí) 瞳孔 肢體運(yùn)動(dòng)障礙 呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙在后期出現(xiàn) 枕骨大孔疝時(shí) 延髓生命中樞受急性壓迫 首先出現(xiàn)呼吸 循環(huán)系統(tǒng)的障礙 后出現(xiàn)意識(shí)瞳孔的改變 表現(xiàn)為呼吸先緩慢 很快出現(xiàn)潮式呼吸 乃至呼吸停止 同時(shí)出現(xiàn)昏迷 雙側(cè)瞳孔縮小 隨既即散大 脈快而弱 血壓下降 去骨瓣減壓 通過減壓窗了解顱內(nèi)壓力情況 減壓窗塌陷說明顱壓不高 若減壓窗膨出 發(fā)硬 說明壓力高 需行減壓 三 搶救配合 顱內(nèi)壓增高病人宜在早期治療 發(fā)生腦疝后再搶救則可留下不可彌補(bǔ)的后遺癥 一旦發(fā)生腦疝 搶救需同心協(xié)力 爭分奪秒 顳葉疝時(shí) 靜脈快速滴注20 甘露醇250ml加上地塞米松5mg 要求20分鐘內(nèi)滴完 可迅速提高血漿膠體滲透壓 降低顱內(nèi)壓的作用快 維持時(shí)間長 以后視病情每4 6小時(shí)重復(fù)滴注 枕骨大孔疝 呼吸突然停止可立即行經(jīng)眶腦室穿刺術(shù) 挽救生命 量行氣管插管 人工呼吸機(jī)輔助呼吸 及靜脈滴注20 甘露醇250ml應(yīng)用呼吸興奮劑 二 腦干損傷 1 意識(shí)障礙 傷后即昏迷 2 瞳孔及眼球活動(dòng) 可反映腦干受損的部位 腦疝發(fā)展期 可造成腦干移位和對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓 致使雙側(cè)瞳孔散大 對(duì)光反應(yīng)消失 橋腦出血 由于破壞了雙側(cè)腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維 副交感神經(jīng)功能相對(duì)地占優(yōu)勢 雙側(cè)瞳孔顯著縮小呈針尖樣 中腦損傷 雙側(cè)瞳孔大小不等或多變 偶瞳孔不圓 3 去腦強(qiáng)直 中腦損傷的表現(xiàn) 4 交叉性癱 病變對(duì)側(cè)肢體自主運(yùn)動(dòng)減少 乃致偏癱 肌張力增強(qiáng) 腱反射亢進(jìn) 出現(xiàn)病理反射 5 生命體征變化 呼吸功能紊亂 立即出現(xiàn)呼吸節(jié)律變化 呼吸深快 衰竭時(shí)呼吸變淺 間歇或不規(guī)則 潮式呼吸 呼吸停止 循環(huán)功能紊亂 延髓嚴(yán)重?fù)p傷時(shí) 循環(huán)中樞趨于衰竭 脈搏細(xì)弱 血壓下降 繼發(fā)性腦干受壓 初期脈搏洪大而慢 血壓上升 衰竭后期表現(xiàn)為脈搏細(xì)弱 血壓下降 體溫 高熱 交感神經(jīng)功能受損 出汗功能障礙所致 內(nèi)臟變化 傷后2周內(nèi)出現(xiàn) 頑固性呃逆 久治不愈 消化道出血 植物神經(jīng)功能紊亂 胃 十二指腸粘膜糜爛 潰瘍所致 三 顱骨骨折 顱蓋骨 顱底骨折 1 分類 顱底骨折 1 顱前窩骨折 眼瞼和結(jié)膜下淤血 出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)黑膜 熊貓眼征 2 顱中窩骨折 耳 鼻腦脊液漏 累及下丘腦 視上核和垂體柄時(shí) 產(chǎn)生外傷性尿崩 出現(xiàn)多飲 多尿 3 顱后窩骨折 累及枕骨大孔 可出現(xiàn)延髓損傷癥狀 2 護(hù)理要點(diǎn) 顱底骨折常致顱腦 耳 鼻及外界相通 可稱開放性骨折 所以應(yīng)積極預(yù)防顱內(nèi)感染 1 合并腦脊液漏 絕對(duì)臥床休息 枕下墊無菌巾 一切按無菌傷口處理 防止感染 2 患側(cè)臥位 便于引流 3 合并鼻漏者 禁用手掏 堵塞 不能用力咳嗽 打噴嚏 防止污染的腦脊液逆流入顱內(nèi) 造成顱內(nèi)積氣 禁止鼻腔吸痰 鼻漏未停止 不能從鼻腔插任何管道 4 合并耳漏者 保持耳道清潔 禁止手掏 堵塞 5 禁做腰穿 以免污染的腦脊液逆流 顱內(nèi)感染者例外 6 顱中窩骨折病人供給充足的水分 嚴(yán)格記錄出入量 四 引流管的護(hù)理 一 腦室引流1 行腦室引流病人頭部 床單元及病室應(yīng)保持清潔 切勿放污物 室內(nèi)定期空氣消毒 預(yù)防感染 2 病人行腦室引流后 取側(cè)臥位 引流管連接無菌引流袋 妥善固定 防脫落 3 引流袋掛在高于病人頭部10 15cm部位 過高不能起到引流的目的 過低引流過快可使腦室塌陷引起皮層和腦室內(nèi)出血 若術(shù)前顱內(nèi)壓力在400 500mmH2O以上 持續(xù)引流后就保持在200 300mmH2O為宜 4 保持引流管通暢 不能扭曲或皺折 阻塞 如有阻塞 切忌沖洗 可在無菌操作下用注射器抽出 以免造成腦室內(nèi)感染 嚴(yán)格保持引流袋無菌 更換時(shí)戴無菌手套 必要時(shí)將引流液送細(xì)菌培養(yǎng) 5 觀察腦脊液顏色和量 記錄24小時(shí)引流量 有血性腦脊液證明活動(dòng)性出血 有渾濁性腦脊液證明有感染 6 注意體溫變化 發(fā)熱應(yīng)注意腦脊液顏色變化 疑有腦室感染應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理 7 注意保持切口敷料及各銜接處敷料干燥 發(fā)現(xiàn)敷料有滲出及時(shí)找出原因 8 腦室引流不宜放過長時(shí)間 7 14天為宜 9 病情穩(wěn)定考慮拔管前 先將引流袋掛高至20 25cm處 觀察2日 注意有無顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn) 若無不適可夾管2日 2日后正常無不適反應(yīng) 可考慮拔管 10 若掛高后出現(xiàn)頭痛 嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀