卵巢腫瘤的鑒別診斷.doc

學習資料收集于網(wǎng)絡，僅供參考中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院腫瘤影像診斷科戴景蕊寫在課前的話卵巢腫瘤是婦科常見的腫瘤，發(fā)病率居全身各器官首位，在婦科疾病中卵巢腫瘤患病率為4.3%23.9%，其中卵巢惡性腫瘤占10%左右，卵巢惡性腫瘤5年存活率較低，徘徊在25%30%。由于缺乏特異性的早期診斷，以致有2/3以上卵巢癌患者在就診時已達晚期。因此，降低卵巢癌病人病死率的關鍵在于早期診斷。本課件詳細介紹了卵巢腫瘤囊性和囊實性，實性腫瘤，全腹型病變的影像學鑒別要點，旨在為臨床上起一定的指導作用。一、卵巢腫瘤的常見表現(xiàn)上皮間質(zhì)腫瘤多數(shù)呈囊性或以囊為主的囊實性腫塊，少數(shù)呈實性；良性者邊界清楚，囊壁薄光整，實性密度均勻；惡性邊界模糊，常有壁結節(jié)，沙粒鈣化，增強后實性部分呈中等 - 明顯強化。 性索間質(zhì)腫瘤多數(shù)呈實性伴有大片變性低密度改變，少數(shù)呈囊實性，無壁結節(jié)，邊界清楚，增強后輕度 - 中度強化。 生殖細胞腫瘤良性者絕大多數(shù)呈含有脂肪的囊性或以囊為主的囊實性混雜腫塊，伴有粗大鈣化或骨骼。惡性者呈實性或以實為主，邊界尚清楚，可伴有不規(guī)則沙粒鈣化，增強后無性細胞瘤輕度強化，內(nèi)胚竇瘤明顯強化。 卵巢腫瘤可表現(xiàn)為同病異影，也可表現(xiàn)為異病同影的現(xiàn)象，也就是鑒別診斷中的主要內(nèi)容。 上皮間質(zhì)腫瘤描述錯誤的是（）窗體頂端A. 良性者邊界清楚，囊壁薄光整，實性密度均勻B. 惡性邊界模糊，常有壁結節(jié)，沙粒鈣化C. 多數(shù)呈實性腫塊D. 增強后實性部分呈中等-明顯強化窗體底端A. 良性者邊界清楚，囊壁薄光整，實性密度均勻B. 惡性邊界模糊，常有壁結節(jié)，沙粒鈣化C. 多數(shù)呈實性腫塊D. 增強后實性部分呈中等-明顯強化正確答案：C解析：上皮間質(zhì)腫瘤多數(shù)呈囊性或以囊為主的囊實性腫塊，少數(shù)呈實性。卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤、卵巢皮樣囊腫、巧克力囊腫和膿腫如何鑒別？二、卵巢腫瘤的鑒別診斷囊性或囊實性腫物的鑒別 1、概述 在卵巢腫瘤的鑒別診斷中，主要根據(jù)腫瘤的表現(xiàn)分為三大類，一個是囊性和囊實性腫瘤的鑒別，第二實性腫瘤的鑒別，第三全腹型病變的鑒別。卵巢的囊性和囊實性腫瘤的鑒別，這是臨床最常見的鑒別類型。卵巢腫瘤尤其是發(fā)病率最高的是卵巢癌，在就診時往往呈全腹型病變，均為三期或四期腫瘤，已經(jīng)發(fā)生腹腔轉移，引起腹水，腹部腫塊，結腸旁溝或盆底，肝周表面種植轉移。要和其他的腫瘤相鑒別，尤其是胃癌、結腸癌發(fā)生腹腔種植轉移，一些腹腔結核發(fā)生的腹水相鑒別。 2 、附件區(qū)囊性腫物的鑒別 附件區(qū)腫瘤表現(xiàn)為囊實性或囊性的良性腫瘤的囊腺瘤，皮樣囊腫，囊腺癌，少見的顆粒細胞瘤的囊性變之后的腫瘤，腺纖維瘤也要進行鑒別。另外臨床上還有一些來自生殖細胞的囊腫，生理性的囊腫，單純性囊腫。生理性囊腫正常情況下一般不大于三公分，偶爾見特異性的病例，表現(xiàn)為6到8個公分，此時也應與腫瘤相鑒別。巧克力囊腫，也叫子宮內(nèi)膜異位，也表現(xiàn)為囊性的，也要和腫瘤進行鑒別。盆腔里發(fā)生感染后，形成附件區(qū)膿腫包裹積液，這時候也可表現(xiàn)為囊性和囊實性，這時候要排除腫瘤診斷。 附件區(qū)的囊性腫物鑒別如表一所示： 附件區(qū)囊實性惡性腫物囊壁不規(guī)則，大于 3mm ，實性成份不規(guī)則，囊內(nèi)外有乳頭或結節(jié)，實性成份內(nèi)有腫瘤血管，可伴有腹膜轉移。良性腫物囊壁規(guī)則，小于 3mm ，囊實部分分界清晰銳利，實性部分密度均勻，無或少腫瘤血管。 3 、典型病例 圖 1 圖一所示為三個病例，都表現(xiàn)為囊性腫物。邊界較清晰且銳利，里面有少些分膈，分膈清晰。仔細的觀察可知第一個病例是囊腫，第二個病例是漿液性囊腺瘤，第三個是漿液性囊腺癌。 這三個病例共同特點壁非常薄，密度很均勻，這點無法進行區(qū)別，但比較張力，漿液性囊腺瘤張力比囊腫稍微大一點。漿液性囊腺癌雖然表現(xiàn)為囊，但細微觀察，里面有小的乳頭結節(jié)。囊壁結節(jié)明顯強化，分膈下方有小的軟組織結節(jié)。 圖2 圖2為巧克力囊腫，畸胎瘤，黏液性囊腺瘤，黏液性囊腺癌的鑒別圖片，都可以表現(xiàn)為多房囊性腫瘤。第一個病例囊壁稍厚，有強化，內(nèi)有囊，旁邊還有囊，子內(nèi)囊的感覺。第二個病例的密度和囊腺癌比較密度是低，測CT值很低，完全是負值，囊里有一個小的軟組織結節(jié)，反復測CT值有助于明確診斷。第三例是典型的漿液性囊腺瘤，密度分房多，各個房之間密度不一致，房間隔清晰，而黏液性囊腺癌里出現(xiàn)軟組織結節(jié)，相對較大，增強也較明顯。 圖3 圖3為卵巢囊腫，表現(xiàn)為囊實性腫塊，以囊為主。左側可見一大囊，外側有小的月牙形囊性區(qū)域，壁厚，右側表現(xiàn)為囊實性，囊性成分里密度不均勻，強化明顯，左邊圖像可見膜強化非常明顯，結合臨床，有腹痛病史，發(fā)燒或低熱考慮附件區(qū)膿腫。 圖4 圖4示病人子宮附件區(qū)有實性結節(jié)，周圍囊性區(qū)域，重建冠狀面圖像，可以看到囊性區(qū)域，內(nèi)有實性結節(jié)，超聲圖像子宮周圍囊性區(qū)域，內(nèi)有實性結節(jié)，囊內(nèi)軟組織結節(jié)，單房，壁較薄，密度較均勻。首先診斷考慮是不是囊腺瘤，手術證實不是囊腺瘤，是異物，實性成分為病人在外院手術后腹腔留下的棉團，周圍形成包裹積液，很像漿液性囊腺瘤。 三、卵巢腫瘤的鑒別診斷附件區(qū)實性腫物的鑒別 卵巢癌是上皮間質(zhì)腫瘤，常見表現(xiàn)為囊性或囊實性，少數(shù)完全表現(xiàn)為實性或浸潤狀生長。這時候要和實性腫物鑒別，另外還有一些少見上皮腫瘤，腺纖維瘤，波納氏瘤都可以表現(xiàn)為實性。這時候要進行鑒別。性索間質(zhì)腫瘤的卵泡膜細胞瘤也可以表現(xiàn)為實性，生殖細胞來源的無性細胞瘤也完全是實性，這些實性腫瘤要進行相互間鑒別。另外還要和臨床常見的轉移到卵巢的轉移瘤，卵巢發(fā)生其他罕見腫瘤相鑒別。輸卵管也可以發(fā)生腫瘤，發(fā)病率非常低，有良性也有惡性，惡性多，良性少，闊韌帶也可以發(fā)生肌瘤，要和卵泡膜細胞瘤進行鑒別，子宮漿膜性肌瘤，也可以長在附件區(qū)，這時候要和卵巢腫瘤鑒別，另外還有一些盆腔的其他腫物也要進行鑒別。 圖5 圖5為三組四個病例，四個病例都表現(xiàn)為實性里伴有一些小的囊性區(qū)域，變性區(qū)域，第一例是轉移瘤，第二例為無性細胞瘤，第三例為卵泡膜細胞瘤。轉移瘤可以表現(xiàn)為實性，一般為雙側，該病例表現(xiàn)為雙側，上緣融合，表現(xiàn)為實性，通過詢問病史，有無原發(fā)腫瘤病史，病人年齡，30多歲時發(fā)現(xiàn)卵巢實性腫塊，邊界較清楚，考慮是否為腫瘤，詢問有無胃腸道癥狀，若胃部不適，要進行相關檢查。因為胃癌容易發(fā)生種植轉移到卵巢，還應詢問大便有無帶血，根據(jù)詢問結果進行相應考慮。表現(xiàn)為實性腫瘤的性索間質(zhì)腫瘤發(fā)生在閉經(jīng)前后50歲左右，無性細胞瘤發(fā)生在20歲以下較多。卵巢轉移瘤可見實性腫塊內(nèi)有囊性區(qū)，非常銳利，沒有壁結節(jié)。無性細胞瘤實性腫塊，內(nèi)伴有小的囊性區(qū)和變性區(qū)，鑒別時還要考慮患者年齡。卵泡膜細胞瘤里可有變性區(qū)域，要和闊韌帶肌瘤和子宮肌瘤相鑒別，腫瘤和子宮邊界非常清晰，說明它不是漿膜下肌瘤。肌瘤里的實性成分多呈漩渦狀分布，若為多結節(jié)融合，就是卵泡膜細胞瘤，再結合年齡。同時要再觀察子宮內(nèi)膜有沒有增厚，如子宮內(nèi)膜明顯增厚，診斷卵泡膜細胞瘤，如果沒有，還要鑒別，結合年齡正好處于絕經(jīng)前后這時候要想到卵泡膜細胞瘤。 圖6 圖6表現(xiàn)為卵巢實性腫塊，內(nèi)有一些小的囊性區(qū)，周圍也有一些更低的區(qū)域，后面有低密度區(qū)，可以認為是變性，考慮診斷是不是性索間質(zhì)腫瘤？但是最后病理證實是移行細胞癌，所以在鑒別診斷中，腫瘤表現(xiàn)混雜存在，同病異影異病同影，診斷過程中確定組織類型還是有很多困難的。 圖7 圖7表現(xiàn)為雙側附件區(qū)實性腫塊，內(nèi)邊界較清晰，密度不太均勻，可能是變性，也可能是壞死表現(xiàn)。最后術前診斷是惡性腫瘤，組織學類型是NHL，術前沒法明確診斷。但是如細問有無臨床其他部位的病史，如頸部淋巴瘤、縱隔淋巴瘤、腹膜后淋巴瘤，如果有就要想到淋巴瘤的侵犯，如果沒有，或同時存在，那也是淋巴瘤侵犯，術前診斷惡性腫瘤。 圖8 圖8為另兩例病人，均可見右側附件區(qū)出現(xiàn)實性腫塊，內(nèi)伴有一些壞死，邊界不清，腹膜后淋巴結轉移，包繞腹主動脈和下腔靜脈。診斷惡性腫瘤。左側病人子宮右后方出現(xiàn)實性腫塊，內(nèi)有壞死區(qū)域，手術證實是附件類癌，術前病理類型沒法診斷，只能診斷是惡性腫瘤。右側病人為輸卵管癌，術前只能診斷是惡性，無法明確診斷。 圖9 圖9為另一例病人，右側附件區(qū)，卵巢上方發(fā)現(xiàn)實性腫塊，右側卵巢看不清，實性腫塊里有強化，密度欠均勻，內(nèi)有小低密度區(qū)?？紤]卵巢癌？性索間質(zhì)腫瘤？卵巢癌表現(xiàn)多為囊性，實性成分邊界不清楚，性索間質(zhì)腫瘤明顯強化的較少，所以都不像。是否為生殖細胞？生殖細胞最常見的是含有脂肪，這里沒有脂肪，這時要詢問臨床病史，患者30多歲，閉經(jīng)兩月，所以術前診斷宮外孕，最后手術證實確實是宮外孕。 圖10 圖10病人子宮后方出現(xiàn)實性結節(jié)，內(nèi)有高密度區(qū)域，但雙側附件區(qū)沒有問題，考慮診斷是否為附件的來自卵巢的腫瘤？子宮漿膜下肌瘤呢？附件區(qū)的腫物常形成鈍角，故排除之。最后手術證實是盆腔異物，非常少見，該患者28年前剖腹產(chǎn)手術，留了一塊紗布，最后形成腫塊。 圖11 圖11右側病例可以看到右側附件區(qū)大的腫物突入到盆腔上部，腫塊里密度較低，和子宮分界不清楚，子宮邊緣分界不清，里頭稍微有些凹陷，深入到子宮肌壁間，首先要想到是不是子宮肌瘤，漿膜下肌瘤向外突出生長。腫瘤也有變性，表現(xiàn)為低密度，條狀改變是典型子宮肌瘤的變性，留下了一些平滑肌的成分。 圖11左側為附件區(qū)的病例，附件區(qū)團塊，內(nèi)有實性成分，部分囊性，是腫瘤變性，囊性改變留下一些軟組織成分，可以稱為結節(jié)狀的，也可以成弧狀表現(xiàn)。也可形成完全實性表現(xiàn)。考慮腫物來自附件區(qū)，內(nèi)有囊性也有實性，鑒別診斷考慮會不會為顆粒細胞瘤？卵泡膜細胞瘤？最后手術證實是一個闊韌帶肌瘤，比較少見。 圖12 圖12是兩例病例，上面病例左側可見實性腫塊，內(nèi)有小的囊性區(qū)域，邊界較清楚，增強程度非常明顯，結合右側可以看到囊性區(qū)域，邊緣壁厚，有明顯強化，診斷膿腫，結合臨床有發(fā)燒、腹痛更加明確診斷。 下方為另一例病人，右側附件區(qū)有實性腫塊，大網(wǎng)膜也可見實性區(qū)域，內(nèi)部密度不均勻，術前診斷卵巢癌伴有腹膜種植轉移，手術證實不是，也是附件區(qū)炎性包塊，伴有腸系膜炎性包塊，附件區(qū)由于感染而形成大網(wǎng)膜區(qū)域和附件區(qū)炎性腫物，這種診斷起來比較困難，而且結合臨床沒有發(fā)燒史，只有通過手術才能區(qū)別。 腹膜發(fā)生結核和卵巢癌如何鑒別？四、卵巢腫瘤的鑒別診斷盆腹腔彌漫性病變的鑒別 臨床上最常見是腹腔結核，腹膜原發(fā)漿液性乳頭狀癌，腹腔轉移瘤，腹膜間皮瘤，腹膜平滑肌瘤。最多見的是腹腔轉移瘤，胃癌發(fā)生腹腔的種植轉移，這時需要和卵巢腫瘤伴有腹腔轉移進行鑒別。另外臨床上可見一些腹腔結核，如果術前能夠做出明確診斷，對于腫瘤的治療非常有好處，如果診斷腹腔結核，不用手術，抗結核治療就可恢復。術前明確診斷非常關鍵，腹腔原發(fā)漿液性乳頭狀癌，一些腹膜間皮瘤和平滑肌瘤病比較少見。 結核可以在雙側附件區(qū)，卵巢位置看到結節(jié)，囊性區(qū)域，實性，但邊緣不清楚，模糊，強化較明顯，卵巢癌可以有這種表現(xiàn)，但它這種邊緣模糊和卵巢癌模糊是不一樣的，卵巢癌邊緣模糊是由于腫瘤細胞向外浸潤，引起纖維化改變，外浸索條狀模糊狀表現(xiàn)僵硬。卵巢結核形成是由于結核桿菌種植在卵巢，形成滲出、炎性細胞浸潤，水樣滲出，邊緣較模糊較淡的表現(xiàn)，表現(xiàn)較軟。增強程度結核較高。 此外子宮周圍和雙側附件區(qū)都可看到彌漫浸潤狀的表現(xiàn)，是由于滲出和纖維束滲出、炎性細胞滲出所以形成很不明顯，邊界不清的彌漫表現(xiàn)，和癌侵犯不一樣，癌侵犯較僵硬。增強后增強程度比癌的浸潤要明顯。 腹膜發(fā)生結核和癌的區(qū)別在于，腹膜可以看到彌漫增厚，很廣泛，雙側。增厚光整，增強較明顯，如果癌的轉移表現(xiàn)為腹膜無彌漫增厚，呈分布區(qū)域結節(jié)狀增厚。這種結節(jié)狀的增厚是由于癌細胞種植在腹膜上形成。而結核腹膜增厚主要是細菌刺激了腹膜，纖維束滲出而形成了彌漫增厚。 若發(fā)生腹膜大網(wǎng)膜改變，如果是癌是細胞先種植，然后長大形成顆粒狀、網(wǎng)格狀粗的改變，而腹腔結核是由于結核桿菌刺激后形成纖維束滲出，模糊狀表現(xiàn)，而不是結節(jié)狀。 結核的腹水一般是包裹狀，癌轉移形成的腹水一般都是游離的，除了黏液性囊腺癌發(fā)生種植轉移形成假囊腺瘤可以形成局限，但黏液瘤密度和結核還是不一樣的。 圖13 圖 13 看到腹腔結核伴有淋巴結腫大，環(huán)狀強化，癌轉移也有這種環(huán)狀強化，所以看到環(huán)狀強化的腫大淋巴結不能直接診斷結核，結合其他的征象來診斷到底是轉移還是結核引起。結核可以看到腹膜彌漫增厚，腸表面有污濁感覺，不銳利。這是癌轉移最后形成大網(wǎng)膜餅，結核形成餅狀較少。 卵巢癌和腹腔結核的鑒別見表2。 卵巢癌描述不正確的是（）窗體頂端A. 腫塊塊狀、質(zhì)硬B. 大網(wǎng)膜結節(jié)狀、網(wǎng)狀C. 腹膜結節(jié)狀、不規(guī)則D. 腹水多發(fā)、包裹窗體底端A. 腫塊塊狀、質(zhì)硬B. 大網(wǎng)膜結節(jié)狀、網(wǎng)狀C. 腹膜結節(jié)狀、不規(guī)則D. 腹水多發(fā)、包裹正確答案：D解析：卵巢癌腹水廣泛、游離。圖14 圖14病例發(fā)生在卵巢的結核，從卵巢局部病變是粘連形成的有囊實性也有實性區(qū)域，腹水，內(nèi)有實性結節(jié)。診斷較困難，實性強化非常明顯，和癌不太一致，冠狀位可以看到，兩側卵巢強化明顯結節(jié)狀。 圖15 圖15病人，雙側附件區(qū)沒有看到明確腫物，但是腹膜彌漫增厚，大網(wǎng)膜上可以看到形成網(wǎng)膜餅，內(nèi)有顆粒、結節(jié)，伴有腹水。診斷是惡性腫瘤，但進一步明確是什么病？是轉移的還是卵巢癌還是原發(fā)腹膜？最后病理證實是發(fā)生在卵巢表面癌，發(fā)生種植轉移。 圖16 圖16病人可以看到雙側附件區(qū)沒有腫物，大量的腹水，大網(wǎng)膜增厚有顆粒狀改變，是腹腔惡性腫瘤，轉移癌。但是是原發(fā)在卵巢轉移的還是原發(fā)在腹膜的，還是來自胃腸道的轉移，這是沒法區(qū)別的。最后病理證實是原發(fā)腹膜癌。 圖17 圖17病人，腹腔廣泛病變，大網(wǎng)膜增厚形成餅狀，軟組織增厚，肝下緣也看到有增厚表現(xiàn)，最后病人證實是腹膜間皮瘤，一定結合臨床。 圖18 圖18是另外一例腹膜間皮瘤，大網(wǎng)膜餅狀增厚，肝臟邊緣明顯增厚。腸管間隔增厚，腸壁彌漫增厚。腹膜間皮瘤會侵犯腸管表面，兩個之間又有粘連，形成混合在一起的團塊狀表現(xiàn)，男性病人還可在膀胱、直腸窩里也可以看到腹膜彌漫增厚。 圖19 卵巢可以發(fā)生多種組織成分的腫瘤，因為