藥師應(yīng)如何進行藥學(xué)服務(wù).doc

藥師應(yīng)如何進行藥學(xué)服務(wù)趙春杰現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展主要經(jīng)歷了3個階段,即傳統(tǒng)的以藥品供應(yīng)為中心的階段,參與臨床用藥實踐,促進合理用藥為主的臨床藥學(xué)階段和更高層次的以患者為中心,強調(diào)改善患者生命質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)階段。藥學(xué)服務(wù)反映了現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)服務(wù)模式和健康的新觀念，體現(xiàn)“以人為本”的宗旨。藥學(xué)服務(wù)是時代賦予藥師的使命，同時也是社會發(fā)展和藥學(xué)技術(shù)進步的結(jié)果。藥師是醫(yī)療保健團隊中的重要成員，是指導(dǎo)患者合理用藥的終端，肩負(fù)著保證患者用藥安全的重要使命，有責(zé)任通過實施藥學(xué)服務(wù)確?；颊吆侠碛盟?，減少不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生，與醫(yī)療保健、護理服務(wù)一起,為保障公眾健康和提高生命質(zhì)量而努力。第一節(jié)藥學(xué)服務(wù)概述一、藥學(xué)服務(wù)的含義藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare）是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與傳統(tǒng)的藥物治療有很大的區(qū)別。藥學(xué)服務(wù)于1900年由美國學(xué)者Hepler和Strand倡導(dǎo)，其含義是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)護人員、患者及其家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善人類生命質(zhì)量的理想目標(biāo)。藥學(xué)服務(wù)最基本的要素是“與藥物有關(guān)”的“服務(wù)”。所謂服務(wù)，即不以實物形式，而以提供信息和知識的形式滿足公眾某種特殊需要。藥學(xué)服務(wù)中的“服務(wù)”（care）不同于一般的僅限于行為上的功能（service），它包含的是一個群體（藥師）對另一個群體（患者）的關(guān)懷和責(zé)任。由于這種服務(wù)與藥物有關(guān)，那么這種服務(wù)應(yīng)涉及全社會使用藥物的患者，包括住院患者、門診患者、社區(qū)患者和家庭患者，監(jiān)護他們在用藥全程中的安全、有效、經(jīng)濟和適宜。因此，藥學(xué)服務(wù)具有很強的社會屬性。藥學(xué)服務(wù)的社會屬性還表現(xiàn)在不僅服務(wù)于治療性用藥，而且還要服務(wù)于預(yù)防性用藥、保健性用藥。以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)已成為全球藥師共同追求的目標(biāo)，實施全程化的藥學(xué)服務(wù)是全體藥師共同的責(zé)任。廣大藥師向患者提供符合倫理和職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，是適應(yīng)時代、社會經(jīng)濟發(fā)展的必然。經(jīng)過10多年來藥學(xué)服務(wù)的實踐，我國藥師的職業(yè)觀念已經(jīng)發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，由過去的關(guān)注藥物轉(zhuǎn)向直接面向患者和消費者，這也就要求藥師把自己的全部活動建立在以患者為中心的基礎(chǔ)上，主動服務(wù)、關(guān)心或關(guān)懷、保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟、適宜，實現(xiàn)最大限度改善和提高患者身心健康的目標(biāo)。二、實施藥學(xué)服務(wù)的背景20世紀(jì)中葉，藥師的工作主要局限在傳統(tǒng)的藥品調(diào)配、供應(yīng)等基礎(chǔ)工作上。伴隨著藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，現(xiàn)代社會對藥師提出了更高的要求和希望。享受藥學(xué)服務(wù)成為所有藥物使用者的權(quán)利，實施全程化的藥學(xué)服務(wù)是社會發(fā)展的必然。1人類疾病譜的變化以及人們對提高生命質(zhì)量的期望是實施藥學(xué)服務(wù)的前提。21世紀(jì)，人口老齡化和環(huán)境污染等問題日趨凸顯。各類慢性疾病的患病率逐漸上升，人類疾病譜發(fā)生變化，如心血管病、代謝系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等與器官衰老相關(guān)的疾病，成為常見病和多發(fā)病。依據(jù)1999年全國第五次人口普查結(jié)果，60歲以上人口有1.32億，占總?cè)丝诘?0%。我國公布的前三位死亡原因依次為心血管病、惡性腫瘤和腦血管病，占總死亡原因的67.7%。這些因素導(dǎo)致越來越多的人群長期依賴于藥物治療，需要藥師給予更多的用藥方面的指導(dǎo)。同時，社會物質(zhì)文化生活水平的提高使人們對生命質(zhì)量的期望愈來愈高，如何更有效、安全、經(jīng)濟地使用藥物，成為被廣泛關(guān)注的問題。2社會公眾對藥學(xué)服務(wù)的迫切需要是實施藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)。醫(yī)藥科學(xué)的迅速發(fā)展，使新藥層出不窮，用藥復(fù)雜性越來越高，用藥引起的社會問題也越來越多。這些方面使得醫(yī)師和護士在客觀上需要藥師在藥物治療方面的幫助。另外，20世紀(jì)以來，藥源性疾病接連發(fā)生，如“反應(yīng)?！?、“二甘醇”等藥害事件，教訓(xùn)極其慘痛。出于對藥品使用安全性的需要，社會公眾對藥師的要求已不再滿足于僅僅為他們提供安全有效的藥品，而且要求提供安全有效的藥物治療。提高藥學(xué)服務(wù)水平，在整個衛(wèi)生保健體系中充分發(fā)揮藥師在藥物治療、藥物信息等方面的優(yōu)勢，是整個社會對藥師的迫切要求。3藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展為藥學(xué)服務(wù)奠定了重要的理論基礎(chǔ)。隨著社會的發(fā)展和科技的進步，藥物作用機制和靶位的充分闡明，促進藥學(xué)成為獨立的一級學(xué)科，并進一步細(xì)化。藥物治療方面的知識越來越完善，藥學(xué)信息對合理用藥進行了解釋和設(shè)計，藥物經(jīng)濟學(xué)對于藥物治療方案成本與效果的比較和選擇，循證醫(yī)學(xué)為研究藥物療效、不良反應(yīng)的發(fā)生等提供重要依據(jù)。藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)并稱為現(xiàn)代藥物治療模式的三大支柱。藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、生物藥劑學(xué)、藥學(xué)信息學(xué)以及相關(guān)學(xué)科如生物技術(shù)、信息技術(shù)等學(xué)科的發(fā)展，為藥學(xué)服務(wù)奠定了理論基礎(chǔ)。4藥品分類管理制度的建立為實施藥學(xué)服務(wù)奠定了重要的制度保障。非處方藥（OvertheCounter,OTC）源于美國。1951年，美國國會通過了由一位藥師參議員提出的“食品藥品化妝品法”修正案（杜哈姆修正案），規(guī)定了處方藥與非處方藥的分類標(biāo)準(zhǔn)，在世界上首創(chuàng)藥品分類管理體制。隨著我國醫(yī)療制度改革的深化，我國于1999年7月2日頒布了處方藥與非處方藥的分類管理暫行辦法，此后相繼頒布國家非處方藥目錄第一至第六批名單，并相繼建立了一整套管理法規(guī)。藥品分類管理制度的確立和深化、非處方藥的合理使用，使得藥師在自我藥療中所起的作用愈加突出。5.藥師素質(zhì)的提高與隊伍的壯大為實施藥學(xué)服務(wù)提供了重要的技術(shù)保障。近幾年，許多綜合性院校都開設(shè)了藥學(xué)或中藥學(xué)專業(yè)，有些院校還在藥學(xué)專業(yè)中設(shè)置了臨床藥學(xué)培養(yǎng)方向，在教學(xué)中增加了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)等實踐性和應(yīng)用性較強的課程，使其知識結(jié)構(gòu)更加符合從事藥學(xué)服務(wù)的要求。執(zhí)業(yè)藥師制度建立之初，執(zhí)業(yè)范圍限定在藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，在1999年擴大到藥品的使用領(lǐng)域。為了適應(yīng)這一變化，執(zhí)業(yè)藥師的考試標(biāo)準(zhǔn)也隨之不斷完善與提高，在考試中逐漸加強了對藥學(xué)實踐技能和綜合應(yīng)用知識能力的要求，為開展藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)造了條件。藥師是實施藥學(xué)服務(wù)成功與否的關(guān)鍵。藥師素質(zhì)的不斷提高以及隊伍的不斷壯大，為實施藥學(xué)服務(wù)、不斷提高藥學(xué)服務(wù)水平提供了最重要的技術(shù)保障。事實證明，藥師提供藥學(xué)服務(wù)，可以減少藥品不良反應(yīng)、藥源性疾病的發(fā)生，降低醫(yī)療服務(wù)費用，能更好地保障公眾的用藥安全、有效。三、從事藥學(xué)服務(wù)應(yīng)具備的素質(zhì)實施藥學(xué)服務(wù)對藥師來說是一個新的課題，藥學(xué)服務(wù)要求藥師利用自己獨有的專業(yè)知識和技巧來保證藥物使用獲得滿意的結(jié)果，是高度專業(yè)化的服務(wù)過程。提供藥學(xué)服務(wù)的人員必須具有藥學(xué)與中藥學(xué)專業(yè)的教育背景，具備扎實的藥學(xué)與中藥學(xué)專業(yè)知識、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識以及開展藥學(xué)服務(wù)工作的實踐經(jīng)驗和能力，并具有藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的藥事管理與法規(guī)知識及高尚的職業(yè)道德。同時，除具有良好的教育背景、廣泛的專業(yè)知識外，還應(yīng)具備較高的交流溝通能力，藥歷書寫能力和技巧，以及一定的投訴應(yīng)對能力。信息溝通能力是藥學(xué)服務(wù)工作的關(guān)鍵，藥歷制訂、修改貫穿于藥學(xué)服務(wù)的全過程，而投訴應(yīng)對能力是開展藥學(xué)服務(wù)的更高能力要求。（一）溝通溝通是人類社會中信息的傳遞、接受、交流和分享，目的是為了相互了解，達成共識。溝通前的雙方是各自獨立的主體，存在著不確定性、冷漠、疑慮、矛盾，甚至激烈的沖突，通過溝通，使矛盾和疑問化解，兩者的看法、評價、利益趨于一致。隨著現(xiàn)代臨床藥學(xué)的發(fā)展，溝通已經(jīng)成為當(dāng)今藥師開展藥學(xué)服務(wù)的基本技能。1.溝通的意義。藥師與患者之間的良好溝通是建立和保持藥患關(guān)系、審核藥物相關(guān)問題和治療方案、監(jiān)測藥物療效以及開展患者健康教育的基礎(chǔ)。溝通的意義如下：（1）使患者獲得有關(guān)用藥的指導(dǎo)，以利于疾病的治療，提高用藥的有效性、依從性和安全性，減少藥療事故的發(fā)生。同時，溝通是了解患者心靈的窗口，藥師從中可獲取患者的信息、問題。（2）可通過藥師科學(xué)、專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、耐心的問答，解決患者在藥物治療過程中的問題。（3）伴隨著溝通的深入、交往頻率的增加，藥師和患者的情感和聯(lián)系加強，藥師的服務(wù)更貼近患者，患者對治療的滿意度增加。（4）可確立藥師的價值感，樹立藥師形象，提高公眾對藥師的認(rèn)知度。2溝通的技巧。（1）認(rèn)真聆聽。聆聽既表達尊重和禮儀，同時也表示關(guān)注和重視的程度，體現(xiàn)藥師的素質(zhì)。藥師要仔細(xì)聽取并分析患者表述的內(nèi)容和意思，不要輕易打斷對方的談話，以免影響說話者的思路和內(nèi)容的連貫性。（2）注意語言的表達。要求藥師在與患者溝通時注意多使用服務(wù)語言和通俗易懂的語言，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，談話時盡量使用短句子，以便于患者理解和領(lǐng)會。使用開放式的提問方式，比如“關(guān)于這種藥大夫都跟您說了什么？”而不是封閉式的提問（用“是”、“不是”或簡單一句話就可以答復(fù)的問題）：“大夫告訴您怎么用藥了嗎？”開放式的提問可以使藥師從患者那里獲得更多、更詳細(xì)的信息內(nèi)容。（3）注意非語言的運用。人際交往必須借助一定的符號系統(tǒng)，通常分為語言和非語言兩個系統(tǒng)。語言符號系統(tǒng)是更便捷、應(yīng)用最廣泛、收效最快的符號；但非語言符號系統(tǒng)也占有很大的比重，如微笑、點頭、目光接觸、手勢、體位等。與患者交談時，眼睛要始終注視著對方，注意觀察對方的表情變化，從中判斷其對談話的理解和接受程度。（4）注意掌握時間。與患者的談話時間不宜過長，提供的信息也不宜過多，過多的信息不利于患者掌握，反而會成為溝通的障礙。解決的辦法是，事先準(zhǔn)備好一些宣傳資料，咨詢時發(fā)給患者，這樣既可以節(jié)省談話時間，也方便患者認(rèn)真閱讀、充分了解。（5）關(guān)注特殊人群。對特殊人群，如嬰幼兒、老年人、少數(shù)民族和國外來賓等，需要特別詳細(xì)提示服用藥品的方法。老年人的視力、聽力和用藥依從性差，應(yīng)反復(fù)交代藥品的用法、禁忌證和注意事項，直至其完全明白；同時老年人的記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，容易忘服或誤服藥品，甚至因商品名不同而導(dǎo)致重復(fù)用藥的現(xiàn)象也時有發(fā)生，因此宜選擇每日僅服藥12次的品種，書面寫清楚用法并交代清楚，有條件的話可配備單劑量藥盒，并叮囑其親屬或子女督促老年人按時、按量服用。對少數(shù)民族患者和國外來賓應(yīng)盡量注明少數(shù)民族語言或英語、法語、日語等，同時注意各民族的生活習(xí)慣，選擇適合他們服用的藥品。（二）藥歷書寫書寫藥歷（medicationhistory）是藥師進行規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn)。藥歷是客觀記錄患者用藥史和藥師為保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟所采取的措施，是藥師以藥物治療為中心，發(fā)現(xiàn)、分析和解決藥物相關(guān)問題的技術(shù)檔案，也是開展個體化藥物治療的重要依據(jù)。書寫藥歷要客觀真實地記錄藥師實際工作的具體內(nèi)容、咨詢的重點及相關(guān)因素。此外還應(yīng)注意的是，藥歷的內(nèi)容應(yīng)該完整、清晰、易懂，不用判斷性的語句。1.藥歷的作用。藥歷是藥師為參與藥物治療和實施藥學(xué)服務(wù)而為患者建立的用藥檔案，其源于病歷，但又有別于病歷。藥歷由藥師填寫，作為動態(tài)、連續(xù)、客觀、全程掌握用藥情況的記錄，內(nèi)容包括其監(jiān)護患者在用藥過程中的用藥方案、用藥經(jīng)過、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護計劃、藥效表現(xiàn)、不良反應(yīng)、治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring,TDM）、各種實驗室檢查數(shù)據(jù)、對藥物治療的建設(shè)性意見和對患者的健康教育忠告，以保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，便于藥師開展藥學(xué)服務(wù)。2.藥歷的主要內(nèi)容和格式。藥師在實際工作中對藥歷記錄的內(nèi)容和詳略程度，因建立藥歷的目的和用途不同會有所差異。國內(nèi)尚未對藥歷具體內(nèi)容和格式作統(tǒng)一的規(guī)定，對其地位的認(rèn)定也還需要時間。在國外有一些標(biāo)準(zhǔn)模式，比如SOAP藥歷模式、TITRS模式可供參考。SOAP藥歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，事實上這也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。SOAP藥歷模式是指患者主訴(subjective)信息，體檢(objective)信息，評價(assessment)和提出治療方案(plan)模式；TITRS藥歷模式指主題(title),診療的介紹(introduction),正文部分(text),提出建議(recommendation)和簽字(signature)模式。2006年年初，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會結(jié)合國外藥歷模式，發(fā)布了國內(nèi)藥歷的書寫原則與推薦格式，具體如下：（1）基本情況：包括患者姓名、性別、年齡、出生年月、職業(yè)、體重或體重指數(shù)、婚姻狀況、病案號或病區(qū)病床號、醫(yī)療保險和費用情況、生活習(xí)慣和聯(lián)系方式。（2）病歷摘要：既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、藥物過敏史、主要實驗室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉(zhuǎn)歸。（3）用藥記錄：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時間、停藥時間、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)或藥品短缺品種記錄。（4）用藥評價：用藥問題與指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護計劃、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、TDM數(shù)據(jù)、對藥物治療的建設(shè)性意見、結(jié)果評價。（三）投訴應(yīng)對在藥學(xué)服務(wù)過程中，經(jīng)常遇到的一個棘手問題是接待和處理患者的投訴?；颊咄对V在一定意義上屬于危機事件，需要及時處理。正確妥善地處理患者的投訴，可改善藥師的服務(wù)，增進患者對藥師的信任。1.投訴的類型。經(jīng)對北京市數(shù)家醫(yī)院的調(diào)查，在患者用藥投訴中，約55%是對藥師的服務(wù)態(tài)度不滿意，30%是反映藥品質(zhì)量或數(shù)量問題，包括不良反應(yīng)和藥品價格在內(nèi)的其他問題約占15%。（1）服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量。目前我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)、藥店中藥師的服務(wù)態(tài)度仍不盡如人意，服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)水平尚有待提高。門診藥房和藥店是藥學(xué)服務(wù)工作的窗口，藥師的工作承受著來自于各方面的壓力。由于藥房調(diào)劑往往是患者就醫(yī)過程中接受的最后服務(wù)程序，因此，藥房調(diào)劑服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著藥物治療的安全性和有效性，影響著患者的心情。（2）藥品數(shù)量。此類投訴占相當(dāng)?shù)谋壤Ｋ帋熗ㄟ^加強核對可減少此類投訴。（3）藥品質(zhì)量。投訴往往由于患者取藥后發(fā)現(xiàn)與過去用的藥外觀上有差異，從而懷疑藥品的質(zhì)量存在問題。對確屬藥品質(zhì)量有問題的，應(yīng)立即予以退換。對包裝改變或更換品牌等導(dǎo)致患者疑問的，應(yīng)耐心細(xì)致地予以解釋，使患者恢復(fù)對藥物治療的信心。（4）退藥。患者由于各種原因認(rèn)為藥品不適合自己使用。要求退藥投訴的原因比較復(fù)雜，既有患者方面的，也有醫(yī)院和醫(yī)師方面的。有證據(jù)顯示，由于醫(yī)師對藥物的作用、不良反應(yīng)、適應(yīng)證、禁忌證、規(guī)格、劑量、用法等信息不夠了解，從而處方不當(dāng)，造成此類投訴越來越多。因此對投訴應(yīng)依據(jù)相關(guān)退藥管理辦法處理，既要考慮醫(yī)院和藥店的利益，也應(yīng)對患者的特殊要求給予充分尊重，同時也應(yīng)規(guī)范醫(yī)師的處方行為，從根源上減少此類投訴的發(fā)生。（5）用藥后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。對這類投訴應(yīng)會同臨床醫(yī)師共同對應(yīng)，原則上應(yīng)先處理不良反應(yīng)，減輕對患者的傷害。（6）價格異議。藥品價格是一個較為敏感的問題，醫(yī)療單位和藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策。如因招標(biāo)或國家藥品價格調(diào)整而漲價，應(yīng)認(rèn)真耐心地向患者解釋。確因價格或收費有誤的，應(yīng)查明原因并退還多收費用。2.患者投訴的處理。（1）選擇合適的地點。在接待患者投訴時，首先要考慮在何處接待患者。一般的原則是如果投訴即時發(fā)生（即剛剛接受服務(wù)后便發(fā)生投訴），則應(yīng)盡快將患者帶離現(xiàn)場，以緩和患者的情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，不使事件對其他服務(wù)對象造成影響。接待患者的地點宜選擇辦公室、會議室等場所，以便有利于談話和溝通。（2）選擇合適的人員。無論是即時或事后患者的投訴，均不宜由當(dāng)事人來接待患者。一般性的投宿，可由當(dāng)事人的主管或同事接待。事件比較復(fù)雜或患者反映的問題比較嚴(yán)重，則應(yīng)由店長、經(jīng)理或科主任親自接待。特別提示：接待投訴人的人須有親和力，要善于溝通，要有一定經(jīng)驗。（3）接待時的舉止行為要點。接待患者投訴時，接待者的舉止行為至關(guān)重要，心理學(xué)家總結(jié)出這樣一條公式：情感表達=55%動作表情+38%語調(diào)+7%語言。接待患者投訴時，接待者的舉止行為要點第一是尊重、第二是微笑。（4）尊重是人類最需要滿足的一種心理需求。接待者的行為、舉止、語言要從一切細(xì)節(jié)上使投訴者感到自己是受到尊重的，這一做法可以收到事半功倍的效果；反之，如果有患者感到自己不被尊重，則再多的工作往往也是徒勞的。（5）微笑是含義深遠(yuǎn)的態(tài)勢（身體）語言，可以迅速拉近人與人之間的距離，消除隔閡，化解投訴者的怨氣。尊重和微笑可以使投訴過程從抱怨、談判變?yōu)閮A訴和協(xié)商，特別有利于投訴問題的解決。（6）行為舉止。接待者應(yīng)舉止大方，行為端莊，以取得患者的信任。特別提示：接待投訴時，應(yīng)該向患者讓座，先請患者坐下，自己后坐下，并注意坐姿要端正。必要時可為患者倒上一杯水或沏上一杯茶，以緩解患者的情緒，拉進雙方的距離。（7）適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z言。很多情況下的患者投訴，是患者對服務(wù)方的制度、程序或其他制約條件不夠了解，以致對服務(wù)不滿意。在處理這類投訴時，可采用換位思考的方式，要通過適當(dāng)?shù)恼Z言使患者站在醫(yī)院、藥店或藥師的立場上，理解、體諒藥師的服務(wù)工作，使雙方在一個共同的基礎(chǔ)上達成諒解。（8）證據(jù)原則（強調(diào)有形證據(jù)）。對于患者投訴的問題應(yīng)有確鑿的證據(jù)，在工作中應(yīng)當(dāng)注意保存有形的證據(jù)，如處方、清單、病歷、藥歷或電腦存儲的相關(guān)信息，以應(yīng)對患者的投訴。第二節(jié)藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵藥學(xué)服務(wù)的主要實施內(nèi)容藥學(xué)服務(wù)是一種實踐，不僅僅是停留在理論上，同時必須在患者治療過程中實施并獲得效果。無論是預(yù)防性的、治療性的或恢復(fù)性的，無論是在醫(yī)院藥房還是在社區(qū)藥房，無論是住院患者還是門診患者、急診患者，藥學(xué)服務(wù)要直接面向需要服務(wù)的患者，滲透于日常工作和醫(yī)療保健行為的每個環(huán)節(jié)。藥學(xué)服務(wù)的主要實施內(nèi)容包括：把醫(yī)療、藥學(xué)、護理有機地結(jié)合在一起，讓醫(yī)師、藥師、護士齊心協(xié)力，共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任；既為患者個人服務(wù)，又為整個社會的國民健康教育服務(wù)；積極參與疾病的預(yù)防、治療和保??；指導(dǎo)、幫助患者合理地使用藥物；協(xié)助醫(yī)護人員制定和實施藥物治療方案；定期對藥物的使用和管理進行科學(xué)評估。藥學(xué)服務(wù)的具體工作藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容包含患者用藥相關(guān)的全部需求，因此現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)的具體工作，除傳統(tǒng)的處方調(diào)劑工作以外，還包括參與并實施藥物治療、治療藥物監(jiān)測(TDM)、進行藥物利用研究與評價、開展藥學(xué)信息服務(wù)、不良反應(yīng)監(jiān)測與報告以及健康教育等。1.處方調(diào)劑藥學(xué)服務(wù)的核心是要求藥師直接面向患者，對患者的藥物治療負(fù)責(zé)。現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)要求藥學(xué)工作以調(diào)劑為主向以臨床為主轉(zhuǎn)移，從保證藥品供應(yīng)向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)移。但是調(diào)劑仍是藥師直接面向患者的工作，提供正確的處方審核、調(diào)配、復(fù)核和發(fā)藥并提供用藥指導(dǎo)是對藥物治療最基礎(chǔ)的保證，也是藥師所有工作中最重要的內(nèi)容，是聯(lián)系、溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶。值得注意的是，隨著藥師工作的轉(zhuǎn)型，調(diào)劑工作要由“具體操作經(jīng)驗服務(wù)型”向“藥學(xué)知識技術(shù)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變。2.參與臨床藥物治療藥學(xué)服務(wù)要求藥師在藥物治療全過程中為患者爭取最好的結(jié)果，為患者提供全程化的藥學(xué)服務(wù)。這也就要求藥師積極參與藥物治療過程，運用其藥物知識和專業(yè)特長，以及所掌握的最新藥物信息和藥物檢測手段，結(jié)合臨床實際，參與制定用藥方案。藥物治療的對象是患者，在目前藥物臨床治療的實踐中，仍較偏重于依賴臨床用藥的經(jīng)驗，重診斷輕治療的傾向仍較嚴(yán)重，不合理用藥的事件屢有發(fā)生，藥物資源的浪費較為嚴(yán)重。藥師應(yīng)與臨床醫(yī)師和護士一起，把醫(yī)療、藥學(xué)、護理學(xué)有機地結(jié)合在一起，以疾病為綱，運用藥物治療學(xué)的知識，結(jié)合疾病的病因和臨床發(fā)展過程，研究藥物治療實踐中藥物合理應(yīng)用的策略和技巧，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，選好藥和用好藥，以獲得最佳的治療效果，承受最低的治療風(fēng)險，與醫(yī)師共同承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。3.治療藥物監(jiān)測在藥代動力學(xué)原理指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代先進的分析技術(shù)進行TDM，在TDM指導(dǎo)下，根據(jù)患者的具體情況，監(jiān)測患者用藥全過程，分析藥代動力學(xué)參數(shù)，與臨床醫(yī)師一起制定和調(diào)整合理的個體化用藥方案，是藥物治療發(fā)展的必然趨勢，也是藥師參與臨床藥物治療、提供藥學(xué)服務(wù)的重要方式和途徑。4.藥物利用研究和評價藥物利用研究和評價是對全社會的藥品市場、供給、處方及其使用進行研究，重點研究藥物引起的醫(yī)藥、社會和經(jīng)濟后果，以及各種藥物和非藥物因素對藥物利用的影響。其目的就是用藥的合理化，包括從醫(yī)療方面評價藥物的治療效果，以及從社會、經(jīng)濟等方面評價其合理性，以期獲得最大的社會、經(jīng)濟效益。5.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告藥品不良反應(yīng)是一個關(guān)系到人民生命與健康的全局性問題。藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測和報告是把分散的不良反應(yīng)、病例資料匯集起來，并進行因果關(guān)系的分析和評價。其目的是及時發(fā)現(xiàn)、正確認(rèn)識不良反應(yīng)，采取相應(yīng)的防治措施，減少藥源性疾病的發(fā)生，并保證不良反應(yīng)信息渠道暢通和準(zhǔn)確，保證科學(xué)決策，發(fā)揮藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的“預(yù)警”作用。6.藥學(xué)信息服務(wù)提供藥學(xué)服務(wù)、保證藥物治療的合理性，必須建立在及時掌握大量和最新藥物信息的基礎(chǔ)上。提供信息服務(wù)是藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵，藥師在提供藥學(xué)服務(wù)時應(yīng)經(jīng)常收集整理國內(nèi)外藥物治療方面的研究進展和經(jīng)驗總結(jié)等藥學(xué)信息，包括各類藥品的不良反應(yīng)、合理用藥、藥物相互作用、藥物療效、藥物研究和評價信息，以便針對藥物治療工作中的問題，提供藥學(xué)信息服務(wù)。通過開展用藥咨詢、提供藥學(xué)信息服務(wù)，可以促進醫(yī)、藥合作，保證患者用藥的安全、有效和經(jīng)濟。7.參與健康教育健康教育是指醫(yī)務(wù)人員通過有計劃、有目的的教育活動，向人們介紹健康知識，進行健康指導(dǎo)，促進人們自覺地實行有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進健康，提高生命質(zhì)量。對公眾進行健康教育是藥學(xué)服務(wù)工作的一項重要內(nèi)容。藥師開展藥學(xué)服務(wù)，既為患者個人服務(wù)，又為整個社會的健康教育服務(wù)。在為患者治療疾病提供藥物的同時，還要為患者及社區(qū)居民的健康提供服務(wù)。通過開展健康知識講座、提供科普教育材料以及提供藥學(xué)咨詢等方式，講授相應(yīng)的自我保健知識，重點宣傳合理用藥的基本常識，目的是普及合理用藥的理念和基本知識，提高用藥依從性。藥師應(yīng)當(dāng)不斷豐富自身的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗，不斷提高溝通能力，開展各項具體的藥學(xué)服務(wù)實踐，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，為藥品發(fā)揮最理想的作用提供保障。藥學(xué)服務(wù)的對象藥學(xué)服務(wù)的對象是廣大公眾，包括患者及其家屬、醫(yī)護人員和衛(wèi)生工作者、藥品消費者和健康人群。其中尤為重要的人群包括：用藥周期長的慢性病患者，或需長期甚至終生用藥者；患有多種疾病，病情和用藥復(fù)雜，需同時合并應(yīng)用多種藥品者；特殊人群，如特殊體質(zhì)者、肝腎功能不全者、血液透析者、過敏體質(zhì)者、小兒、老年人、妊娠及哺乳期婦女等；用藥效果不佳，需要重新選擇藥品或調(diào)整用藥方案、劑量、方法者；用藥后易出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者；應(yīng)用特殊劑型、特殊給藥途徑、藥物治療需做監(jiān)測者。另外，醫(yī)師在為患者制定給藥方案及護士在臨床給藥時，針對藥物的配伍、注射劑溶媒的選擇、溶解和稀釋濃度、滴注速度、不良反應(yīng)、禁忌證、藥物相互作用等各種問題，需要得到藥師的幫助。藥學(xué)服務(wù)的效果藥學(xué)服務(wù)的效果體現(xiàn)在提高藥物治療的安全性、有效性、依從性和經(jīng)濟性，即降低和節(jié)約藥物治療費用，合理利用醫(yī)藥資源等方面。具體表現(xiàn)如下：（1）改善病情或癥狀，如疼痛、發(fā)熱、哮喘、高血壓、高血脂、高血糖等。（2）減少和降低發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、死亡率。（3）縮短住院時間，減少急診次數(shù)和住院次數(shù)。（4）提高治療依從性，幫助患者按時、按量、按療程使用藥物。（5）指導(dǎo)藥品的正確使用方法。（6）預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，減少藥源性疾病的發(fā)生率。（7）節(jié)約治療費用，提高治療效益/費用比值，減少醫(yī)藥資源的浪費。（8）幫助提高公眾的健康意識，普及康復(fù)的方法。藥師參與藥物治療可提高藥物療效，其中比較典型的實踐事例如下：美國在為患者使用抗凝藥物治療中，藥師可根據(jù)監(jiān)測凝血酶原時間，調(diào)整患者華法林的劑量，維持長期的抗凝血治療，美國部分醫(yī)院已由藥師在抗凝門診為患者處方進行抗凝治療。另外，對高血壓的治療，通過對高危人群如有高血壓家族史者以及老年人進行血脂異常和血壓異常的篩查與監(jiān)測，提前進行飲食、運動或藥物干預(yù)，有利于降低高血壓病的發(fā)生率。社區(qū)藥房配備監(jiān)測設(shè)備可開展類似工作。新西蘭藥師對哮喘患者進行長期治療監(jiān)護，藥師從選藥和劑量、用藥依從性、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用、呼吸峰流量計使用、定量吸入器使用、哮喘發(fā)作情況、吸煙與其他環(huán)境因素等多方面對患者進行輔導(dǎo)與跟蹤，歷時兩年對62名患者實施藥學(xué)服務(wù)的結(jié)果顯示，患者不了解病情、預(yù)防性藥物（激素）使用不足、緩解性藥物（解痙）使用過多、吸入劑使用方法不當(dāng)、無長期控制哮喘發(fā)作的計劃等問題，均可由藥師幫助患者解決。我國藥師在參與臨床治療和搶救時，對數(shù)例因吞服大量催眠藥中毒致深度昏迷患者，在現(xiàn)場了解病情，查看藥品包裝，綜合分析后明確催眠藥的范圍，并進行TDM，結(jié)果證實后采用血液凈化治療，使患者轉(zhuǎn)危為安，為催眠藥急性中毒的臨床診斷和急救提供了科學(xué)而可靠的數(shù)據(jù)。此外，在藥物治療疾病（如小兒肺炎、精神分裂癥、抑郁癥、甲癬等）過程中進行成本、效果分析，遴選出療效好，具有更合理成本效果優(yōu)勢的治療方案，探索更為安全、有效、經(jīng)濟、適宜的方法，可節(jié)約醫(yī)藥資源和治療費用。藥學(xué)服務(wù)的宗旨是提高患者的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量，不能單純針對疾病癥狀用藥，而需綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、既往病史、遺傳和基因組學(xué)、家族史、經(jīng)濟狀況等，既要治療病癥，同時又要從預(yù)防疾病發(fā)展和避免用藥不良后果等多方面來綜合選擇治療方案。第三節(jié)用藥咨詢服務(wù)用藥咨詢是應(yīng)用藥師所掌握的藥學(xué)知識和藥品信息，包括藥理學(xué)、藥效學(xué)、藥代動力學(xué)、毒理學(xué)、商品學(xué)、藥品不良反應(yīng)、安全信息等，承接公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務(wù)。藥師開展用藥咨詢，是藥師參與全程化藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，也是藥學(xué)服務(wù)的突破口，對臨床合理用藥具有關(guān)鍵性作用，對保證合理用藥有重要意義。根據(jù)藥物咨詢對象的不同，可以將其分為患者、醫(yī)師、護士和公眾的用藥咨詢?；颊哂盟幾稍冡t(yī)藥領(lǐng)域是專業(yè)性非常強的特殊領(lǐng)域，絕大多數(shù)患者是不可能全面掌握醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識的，藥師作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)利用自己掌握的專業(yè)知識指導(dǎo)患者用藥，最大限度地提高患者的藥物治療效果，提高患者用藥的依從性，保證其用藥安全、有效。1咨詢環(huán)境緊鄰門診藥房或藥店大堂咨詢處宜緊鄰門診藥房或藥店大堂，處于明顯位置，目的是方便患者向藥師咨詢與用藥相關(guān)的問題。標(biāo)志明確藥師咨詢的位置應(yīng)明確，顯而易見，使患者可清晰地看到咨詢藥師。環(huán)境舒適咨詢環(huán)境應(yīng)舒適，并相對安靜，較少受外界干擾，應(yīng)創(chuàng)造一個讓患者感覺舒適的咨詢環(huán)境。如咨詢時間較長或是老年患者、站立不便的患者，應(yīng)請患者坐下。適當(dāng)隱秘對大多數(shù)患者可采用柜臺式面對面咨詢的方式；但對某些特殊患者（如計劃生育、婦產(chǎn)科、泌尿科、皮膚及性病患者）應(yīng)單設(shè)一個比較隱蔽的咨詢環(huán)境，以使患者放心，能大膽地提出問題。必備設(shè)備咨詢臺應(yīng)準(zhǔn)備藥學(xué)、醫(yī)學(xué)的參考資料、書籍以及向患者發(fā)放的醫(yī)藥科普宣傳資料。有條件的單位可以配備裝有數(shù)據(jù)庫的計算機及打印機，可當(dāng)場打印患者所需文件。2咨詢方式咨詢方式分主動方式和被動方式。無論是醫(yī)院藥師還是藥店藥師，都應(yīng)當(dāng)主動向購藥的患者講授安全用藥知識，向患者發(fā)放一些合理用藥宣傳材料，或通過醫(yī)院、藥店的網(wǎng)站向大眾宣傳促進健康的小知識，這些都是主動咨詢的一部分。另外，藥師日常承接的咨詢內(nèi)容以被動咨詢居多，往往采用面對面的方式或借助其他通訊工具，比如電話、網(wǎng)絡(luò)或來信詢問等。由于患者情況千差萬別，咨詢所涉及的專業(yè)角度不同，希望了解問題的深度也各不相同。因此，藥師在接受咨詢時要盡量了解患者全面的信息，應(yīng)首先問明患者希望咨詢的問題，還可以通過開放式提問了解患者更多的背景資料，從中判斷患者既往用藥是否正確，存在哪些問題，然后告知其正確的用藥信息。3咨詢內(nèi)容藥師承接咨詢的內(nèi)容廣泛多樣，患者咨詢的內(nèi)容一般可分為以下幾種：（1）藥品名稱。包括通用名、商品名、別名。（2）適應(yīng)證。藥品適應(yīng)證是否與患者病情相對應(yīng)。（3）用藥方法。包括口服藥品的正確服用方法，服用時間和用藥前的特殊提示；栓劑、滴眼劑、氣霧劑等外用劑型的正確使用方法；緩釋制劑、控釋制劑、腸溶制劑等特殊劑型的用法；如何避免漏服藥物，以及漏服后的補救方法。（4）用藥劑量。包括首服劑量、維持劑量；每日用藥次數(shù)、間隔；療程。（5）服藥后預(yù)計療效及起效時間、維持時間。（6）藥品不良反應(yīng)與藥物相互作用。（7）是否替代藥物或其他療法。（8）藥瓶的鑒定辨識、儲存和有效期。（9）藥品價格，是否進入醫(yī)療保險報銷目錄等。4藥師在特殊情況下的提示（1）患者同時使用兩種或兩種以上含同一成分的藥品時；或合并用藥較多時。（2）患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)時；或既往曾有過不良反應(yīng)史。(3)患者依從性不好時；或患者認(rèn)為療效不理想，劑量不足以奏效時。（4）病情需要，處方中配藥劑量超過規(guī)定劑量時（需醫(yī)師雙簽字）；處方中用法用量與說明書不一致時；或非藥品說明書中所指示的用法、用量、適應(yīng)證時。（5）超越藥品說明書范圍的適應(yīng)證或超過藥品說明書范圍的使用劑量（需醫(yī)師雙簽字）。（6）患者正在使用的藥物中有配伍禁忌或配伍不當(dāng)時（如有明顯配伍禁忌時，應(yīng)在第一時間聯(lián)系醫(yī)師，確認(rèn)是否應(yīng)更改處方，以避免發(fā)生糾紛）。（7）需要進行TDM的患者。（8）近期藥品說明書有修改（如商品名、適應(yīng)證、劑量、安全性、有效期、貯存條件、藥品不良反應(yīng)等）。（9）患者所用的藥品近期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重或罕見的不良反應(yīng)。（10）使用麻醉藥品、精神藥品的患者；或應(yīng)用特殊藥物（抗生素、抗真菌藥、激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥等）者。（11）當(dāng)同一種藥品有多重適應(yīng)證或用藥劑量范圍較大時。（12）藥品被重新分裝，而包裝的標(biāo)識物不清晰時。（13）使用需特殊貯存條件的藥品時，或使用臨近有效期藥品時。為幫助理解，下面列舉藥師向患者主動提供用藥咨詢的一個例子：自我介紹藥師：您好，我是咨詢處的藥師，想占用一點時間跟您談?wù)勅绾魏侠硎褂眠@種藥物（指患者手中的藥物）。您了解這種藥嗎？患者：醫(yī)生說我血壓高，吃這種藥可以降低血壓。藥品說明（側(cè)重于安全性和有效性內(nèi)容）藥師：是的，這是一種長效抗高血壓藥，每天清晨服用一次，可維持24小時的降壓作用。但是有些患者在用藥期間可能會發(fā)生不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)有頭痛、腳踝水腫以及呼吸道感染等。如果您在服藥期間發(fā)生這些不良反應(yīng)，或有其他異常情況出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)馬上向醫(yī)師或藥師咨詢。另外，由于藥物與藥物之間會發(fā)生相互作用，所以請告訴我您還在服用哪些藥，包括您在藥店購買的非處方藥。利用書面材料藥師：這是一份有關(guān)該藥合理使用的宣傳資料，上面提到的內(nèi)容是患者在用藥中經(jīng)常遇到的問題。請您回去好好閱讀一下，我相信對您的用藥是會有幫助的。進一步問詢和聆聽藥師：您還有什么問題嗎？患者：我有一個問題，服用這種藥一定要在清晨嗎？我能在睡前服嗎？藥師：醫(yī)學(xué)研究表明，血壓在清晨呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，上午610時達到高峰，然后逐漸下降，到下午3時左右再次升高，隨著夜幕降臨，血壓再次降低，入睡后呈持續(xù)下降趨勢，午夜后至睡醒前這段時間，血壓又有少許波動，但總的趨勢是低平的。晚上用藥，會使夜間血壓下降得更為明顯，嚴(yán)重時可誘發(fā)腦梗死。所以，我們一般不主張在睡前服用抗高血壓藥。長效抗高血壓藥每天只服用一次，以清晨醒后即服。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，這種服法可使白天的血壓得到良好的控制，又不使夜間的血壓過度下降，從而起到穩(wěn)定24小時血壓的目的。結(jié)束談話（強調(diào)用藥的依從性）藥師：您要知道，抗高血壓藥也叫“維持藥”。意思是即使在您感覺良好，認(rèn)為不需要用藥的時候，也要堅持用藥，只有這樣才能使血壓長期穩(wěn)定、達標(biāo)。5需要特別關(guān)注的問題藥師向患者提供咨詢服務(wù)時，要注意到不同患者對信息的要求及解釋上存在種族、文化背景、性別以及年齡上的差異，要有針對性地使用適宜的方式、方法，并注意尊重患者的個人意愿。（1）對特殊人群需注意的問題老年人由于認(rèn)知能力下降，因此向他們做解釋時語速宜慢，還可以適當(dāng)多用文字、圖片形式，以方便他們理解和記憶。對于女性患者，還要注意問詢是否已經(jīng)妊娠或有無準(zhǔn)備懷孕的打算，是否正在哺乳，這些都是需要在解答問題中要特別注意的地方。患者的疾病狀況也是不能忽視的問題。比如，患者有肝、腎功能不全，會影響藥物的代謝和排泄，容易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生和中毒。（2）解釋的技巧對于一般患者的咨詢，要以容易理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語來解釋。應(yīng)精確使用描述性語言，以便使患者能正確理解，還可以口頭與書面解釋方式并用。盡量不用帶數(shù)字的術(shù)語來表示。（3）盡量為特殊患者提供書面材料如第一次用藥的患者；使用地高辛、茶堿等治療窗較窄藥物的患者；用藥依從性不好的患者。（4）尊重患者的意愿，保護患者的隱私在藥學(xué)實踐工作中，一定要尊重患者的意愿，保護患者的隱私，尤其不得將咨詢檔案等患者的信息資料用于商業(yè)目的。（5）及時回答不拖延對于患者咨詢的問題，能夠當(dāng)場給予解答的就當(dāng)場解答，不能當(dāng)場答復(fù)的，或者不十分清楚的問題，不要冒失地回答，要問清對方何時需要答復(fù)，待進一步查詢相關(guān)資料后盡快給予正確的答復(fù)。應(yīng)注意，拖延太久的答案往往會失去意義。因此，如何有效地利用資源，用較短的時間回答問題，不僅受條件、設(shè)施的影響，還與藥師自身的知識結(jié)構(gòu)和專業(yè)素質(zhì)有關(guān)。醫(yī)師用藥咨詢從我國已經(jīng)開展藥物咨詢服務(wù)工作的醫(yī)院發(fā)布的統(tǒng)計資料看，一般醫(yī)院的醫(yī)師主要詢問藥物的藥效學(xué)與藥代動力學(xué)，藥品的選擇，同一藥品不同生產(chǎn)廠家、品牌的價效比，替代品的評價，國內(nèi)外新藥動態(tài)，開發(fā)新藥的知識，與本專業(yè)有關(guān)的藥物相互作用和不良反應(yīng)，處方藥和非處方藥，國外報道的新藥在我國是否已進口，藥品、食品與化學(xué)品及其中毒鑒別與解救等。目前，藥師可從以下幾個方面向醫(yī)師提供用藥咨詢服務(wù)：新藥信息當(dāng)前，隨著制藥工業(yè)的迅猛發(fā)展，新藥不斷涌現(xiàn)，在帶給醫(yī)師們更多治療選擇的同時，也帶給他們更多的困惑，加上大量仿制藥和一藥多名現(xiàn)象，更使得醫(yī)師在開藥時無所適從；藥品生產(chǎn)企業(yè)和傳播媒介對藥品的誤導(dǎo)宣傳，極大地干擾了醫(yī)師選藥，影響了臨床治療。此時需要藥師給予醫(yī)師以信息支持，使他們了解對新藥系統(tǒng)評價的信息內(nèi)容、最新的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，為臨床合理用藥提供依據(jù)。合理用藥信息很多藥師已經(jīng)通過自身的努力，在醫(yī)師面前確立了自己的地位，樹立了一定的威信。特別是在合理使用抗菌藥物方面，由于抗菌藥物種類多，在合理使用方面醫(yī)師希望得到藥師的幫助。如某患者患急性上呼吸道感染，高熱不退，白細(xì)胞數(shù)計數(shù)高，有青霉素過敏史，痰培養(yǎng)結(jié)果對頭孢哌酮、頭孢曲松鈉高度敏感。開始治療時選用頭孢哌酮，皮試結(jié)果呈陽性；后改用左氧氟沙星等治療效果均不佳。醫(yī)師咨詢藥師的用藥意見，藥師詳細(xì)了解患者情況后，建議使用與頭孢哌酮側(cè)鏈化學(xué)結(jié)構(gòu)差異大的頭孢曲松鈉（羅氏芬），配成濃度為500ug/ml的稀釋液進行皮試，結(jié)果呈陰性，在醫(yī)護人員密切監(jiān)護下緩慢靜滴，未發(fā)現(xiàn)有過敏反應(yīng)，用藥3日后，患者燒退。盡管藥師提出用頭孢曲松鈉對該患者進行治療存在一定風(fēng)險，但基于患者對其他抗菌藥物均不敏感，藥師通過查閱相關(guān)文獻得知，頭孢曲松鈉與頭孢哌酮的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)差異較大，由于每種頭孢菌素類抗菌藥物的抗原決定簇并不完全相同，所以單憑某一頭孢菌素類抗菌藥物皮試呈陽性結(jié)果就簡單地停止應(yīng)用所有頭孢菌素類抗菌藥物，將使患者失去合理用藥和及時治療的機會。治療藥物監(jiān)測（TDM）這是我國20世紀(jì)7080年代早期臨床藥學(xué)工作的一項重要內(nèi)容。目前，TDM工作已經(jīng)從最初的對地高辛、氨基糖苷類藥、抗癲癇藥的監(jiān)測擴展到對移植患者適用免疫抑制劑（環(huán)孢素和他克莫司等）的監(jiān)測。通過監(jiān)測，保證了治療藥物的安全有效，延長了患者的存活時間，得到醫(yī)師和患者的好評。藥品不良反應(yīng)（adversedrugreaction,ADR）有關(guān)藥品不良反應(yīng)的內(nèi)容一直以來是醫(yī)師被咨詢最多的問題。隨著醫(yī)師對ADR認(rèn)識的提高，藥師在配合醫(yī)師做好ADR的發(fā)現(xiàn)、整理和上報工作的同時，還要及時搜尋國內(nèi)外有關(guān)ADR的最新進展和報道，并提供給臨床醫(yī)師。當(dāng)今，新藥上市后不久又招回或撤出市場的事例已經(jīng)不少，從最早的“苯丙醇胺”事件到“拜斯?！笔录?，再到“萬絡(luò)”事件，這些教訓(xùn)時刻提醒我們，ADR工作不能松懈，在治療過程中，永遠(yuǎn)都要把安全用藥放在首位。開展ADR的咨詢服務(wù)，有益于提高醫(yī)師合理用藥的意識和能力，防范和規(guī)避發(fā)生ADR的風(fēng)險，為上市新藥評審和注冊提供依據(jù)，為藥物經(jīng)濟學(xué)評價提供理論參數(shù)，為藥物流行病學(xué)的調(diào)研及國家藥品分類管理提供參考資料，為公正解決醫(yī)、患糾紛提供科學(xué)的論證指導(dǎo)。禁忌證藥師有責(zé)任提醒處方醫(yī)師隨時防范有禁忌證的患者，尤其是醫(yī)師在使用本人專業(yè)以外的藥物時。例如，2006年2月16日美國食品藥品管理局（foodanddrugdaministration，F(xiàn)DA）官方網(wǎng)站上有消息稱：在“天坤”（加替沙星的商品名稱）的藥品說明書中應(yīng)增添一項新的禁忌證：“該藥對糖尿病患者可能產(chǎn)生副作用，使患者出現(xiàn)低血糖或高血糖等嚴(yán)重糖代謝紊亂的隱患，可能影響腎功能，故糖尿病患者禁用”。藥師應(yīng)把這樣的藥物信息通知處方加替沙星的醫(yī)師，提醒他們注意（天坤已于2006年5月15日在美國和加拿大撤出市場）。另外，藥師以TDM工作為依托，積極參與臨床用藥方案的設(shè)計，在某種程度上也是藥師開展用藥咨詢的工作內(nèi)容。比如，據(jù)歐洲經(jīng)濟合作開發(fā)組織（OECD）估計，有500010000種化學(xué)毒物在市場上銷售，全球由于各種事故和職業(yè)危害而中毒死亡者數(shù)以萬計。隨著我國工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，農(nóng)藥和除草劑以及化學(xué)溶劑大量使用，各種毒物誤服以及中毒病例數(shù)量大大增加。這就需要藥師收集大量的相關(guān)信息并提供毒物咨詢，必要時藥師還應(yīng)該參加藥物過量診治和中毒解救工作，積極參與臨床用藥方案的設(shè)計，成為搶救團隊中的一員。護士用藥咨詢護理的工作特點決定了護士需要更多地獲得有關(guān)藥物的劑量、用法，注射劑配制溶媒濃度和輸液滴注速度，以及輸液藥物的穩(wěn)定性和配伍的理化性質(zhì)變化、配伍禁忌等信息。例如，臨床應(yīng)用5%葡萄糖注射液250ml+酚妥拉明20mg+呋塞米20mg靜滴過程中，出現(xiàn)黑色沉淀。藥師利用藥學(xué)信息資源，向醫(yī)護人員解釋如下：鹽酸多巴胺是一種酸性物質(zhì)，其分子帶有兩個游離的酚羥基，易被氧化為醌類，最后形成黑色聚合物，在堿性條件下更為明顯。呋塞米注射液呈堿性，與鹽酸多巴胺配伍后溶液呈堿性，使多巴胺氧化而形成黑色聚合物。為保證用藥安全，建議臨床用多巴胺時不要與呋塞米配伍使用，以免給患者造成不必要的傷害。公眾用藥咨詢隨著社會的高速發(fā)展，文明程度的提高和醫(yī)學(xué)知識的普及，公眾的