外科輸液與營養(yǎng).ppt

外科補液與營養(yǎng)治療 液體和營養(yǎng)對生命的意義 外科輸液Fluidperfusion 鹽溶液治療霍亂是臨床研究體液療法的開始1831 英國醫(yī)師O Shaughnessy在 柳葉刀 建議用鹽液治療霍亂 1832 蘇格蘭外科醫(yī)師Latta通過靜脈補液搶救霍亂病人 取得初步效果 液體療法的歷史 維持有效循環(huán)血容量保證組織 器官必需的氧供維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定水 電解質和酸堿代謝的平衡作為治療用藥的載體抗生素 藥物等大多數(shù)臨床用藥作為營養(yǎng)的載體 液體治療的目的 手術原因手術中直接失血麻醉術中廣泛解剖操作水腫 第三間隙液體 手術創(chuàng)面液體喪失非手術原因 外科病人為什么補液 手術原因手術中直接失血麻醉術中廣泛解剖操作水腫 第三間隙液體 手術創(chuàng)面液體喪失非手術原因 外科病人為什么補液 體液的量 分布及其組成 細胞外液20 細胞內(nèi)液40 血管壁 細胞膜 成年男性血液量 ml 血液量 ml 體重 Kg 7 8 60 7 8 4200 4800 失血量占10 補液 平衡液 代血漿占20 輸紅細胞占30 輸紅細胞 血漿蛋白占70 新鮮全血 血小板 凝血因子 手術失血量估計 失血量 ml 燒傷面積 50 100 手術失血量估計 失血量 ml 濕紗布重量 干紗布重量 吸引瓶內(nèi)血量 1Kg相當于1000ml 一塊浸滿血的40cm 20cm的紗布估計為20 30毫升血 非手術原因禁食糾正脫水糾正酸堿失衡補充機體代謝需要的電解質補充維生素補充機體正常和組織愈合需要的能量通過輸液給予各種治療藥物 外科病人為什么補液 補多少 補什么 外科病人如何補液 攝入量 ml 排出量 ml 飲水500 1000尿500 1000食物中水750糞150氧化產(chǎn)生的水300皮膚500肺350總量1500 20001500 2000 正常人液體攝入排出量 輸液量計算 24小時輸液量 基礎需要量 額外丟失量 已丟失量的一半 60Kg體重病人基礎需要量 2000ml 其中生理鹽水需要量為 500ml 包括24小時消化液丟失 出汗 引流液 創(chuàng)面滲出 利尿 補什么 外科病人補液 缺什么補什么 水分 電解質 酸堿藥物能量供給營養(yǎng)底物和營養(yǎng)代謝調(diào)節(jié)劑血制品治療用藥 晶體液溶質分子或離子的直徑小于1nm 或當光束透過時不產(chǎn)生反射現(xiàn)象的液體 主要功能是恢復細胞外液容量和維持電解質平衡 常用液體分類 生理鹽水154154乳酸林格液1304109285 碳酸氫鈉6006008205 糖鹽水1541545 葡萄糖 種類Na K Cl HCO3 常用晶體液 表1 常用晶體液離子含量 mmol L 液體復蘇最常用液體 葡萄糖液 生理鹽水 乳酸林格液 鈉離子復蘇理論 細胞外液Na Cl HCO3 細胞內(nèi)液K HPO42 蛋白質 細胞內(nèi)外離子分布 鈉離子吸附水分子 Na 1 12 滲透性親水性興奮性 a fluidresuscitation 輸液質量與有效循環(huán)血量 膠體1ml 1ml生理鹽水4ml 1ml葡萄糖12ml 1ml 膠體液 溶質分子直徑大于1nm 或能使透過的光束出現(xiàn)反射現(xiàn)象的液體 主要功能是恢復細胞外液容量 維持循環(huán)穩(wěn)定 按照來源不同 天然膠體 人工膠體 膠體液種類 天然膠體白蛋白 血漿 全血血漿中產(chǎn)生膠體滲透壓的主要物質 維持有效循環(huán)血容量 評價其它膠體液的金標準 人工合成膠體代血漿 血漿擴張劑 人工合成的含大分子聚合物的膠體顆粒溶液 平均直徑接近白蛋白 維護血漿膠體滲透壓 擴充血漿容量 右旋糖苷40羥乙基淀粉血安定性質葡萄糖聚合物糖原相似明膠類分子量低于白蛋白低于白蛋白作用擴容1 5小時擴容擴容改善微循環(huán)利尿副作用影響單核 巨噬有影響對免疫功能細胞系統(tǒng)凝血機制影響凝血機制影響不大限量1000 1500ml1000ml1000 3000ml 晶體液和膠體液的爭論 晶體液膠體液價廉 不干擾凝血功能干擾凝血功能對腎功無損害對腎功 免疫有損害在組織和血管間重分布快過量可造成長時間的靜水壓性肺水腫立刻發(fā)揮擴容峰效應5min發(fā)揮擴容峰效應需要量大 導致水腫需要量小 持續(xù)時間長 補液基本原則 維持血容量病因治療邊治療 邊觀察邊調(diào)整盡量口服藥物治療盡量減少載體液體用量 先快后慢先晶后膠先鹽后糖見尿補鉀控制尿量 50ml h 禁食期1日補水鈉 3日補鉀 長期補鈣鎂 不忘熱量 蛋白 微量元素手術前小手術不補 大手術晨補 急診危重病人必須糾正 水電紊亂 手術中考慮失血 滲出 蒸發(fā)等因素手術后水鈉潴留 不宜過于積極 可考慮利尿血管活性藥物應用前擴容 外科輸液考慮因素 病因治療為主酸 堿的輸入不必過于積極PH 7 25單次50ML注意不良反應 酸堿失衡的治療 補液治療舉例 基本程序 生命體征觀察與監(jiān)測二條靜脈通道平衡液膠體 代血漿 備血 血漿輸液調(diào)整其他治療藥物 張某某 男 55歲 60Kg 因雙下肢燒傷后入院 總燒傷面積20 TBSA 度 既往糖尿病史 以胰島素控制血糖 入院后病情控制良好 計劃于明日行雙下肢切痂 20 TBSA 背部取皮植皮術 術前 術中 術后如何補液 補液治療舉例 術前 禁食 液體及營養(yǎng)補充 血糖調(diào)控 抗生素 術中 平衡液 代血漿 輸血 紅細胞懸液 血漿 術后 血糖調(diào)控 抗生素 平衡液 能量 輸血 其它 補多少 補什么 小結 為什么補補多少補什么 維持血容量內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療用藥營養(yǎng)需求 基礎需要額外丟失量已丟失量一半 晶體液膠體液治療用藥營養(yǎng)物質 復蘇終點 容量復蘇是否足夠液體是否過剩美國每年大約有8000 74000例術后肺水腫探索依據(jù)什么來進行有效的液體治療 即所謂的目標導向 goal directed 液體治療 目標導向液體治療 根據(jù)臨床情況和監(jiān)測 隨時修正液體治療的策略生命體征 TPRBPSC尿量血流動力學血乳酸 血氣分析 氧耗氧債胃粘膜pH值 臨床監(jiān)測 外科營養(yǎng)治療Nutritionaltherapy 應激狀態(tài)下代謝規(guī)律 燒傷后代謝變化規(guī)律 抑制期漲潮期恢復期緩升期高代謝期 高代謝 高分解代謝 應激性神經(jīng) 內(nèi)分泌 炎癥反應創(chuàng)面水分蒸發(fā)伴隨熱量 營養(yǎng)物質丟失腸源性高代謝 持續(xù)時間 創(chuàng)面愈合以后 糖代謝異常 原發(fā)持續(xù)性高血糖繼發(fā)持續(xù)性高血糖糖異生增強糖攝取障礙組織利用率下降 胰島素抵抗 類型 原因 蛋白質代謝異常 自身相食 分解 合成 負氮平衡分解供給內(nèi)臟 免疫系統(tǒng) 創(chuàng)面修復短期的有利性 長期的危害性體重丟失 無脂肉質為主體重下降 35 感染發(fā)生率 死亡率顯著增加 脂肪代謝異常 脂肪分解增加 血漿FFA增加肉毒堿減少 FFA 氧化障礙 中短鏈脂肪酸 可自由進入線粒體長鏈脂肪酸 通過 脂肪酸 肉毒堿 復合體進入線粒體燒傷后肉毒堿丟失多 補充不足長鏈脂肪酸氧化不足 堆積在肝 心組織 造成損害 營養(yǎng)治療目的 提供生命活動能量促進蛋白質合成限制或緩解骨骼肌蛋白的降解為免疫反應和創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)物質支持重要臟器供能提供多種維生素 礦物質 微量元素糾正酸堿平衡及電解質紊亂 臨床營養(yǎng)角色轉變 一 靜脈高營養(yǎng) 20世紀60 70年代 二 代謝支持 20世紀80 90年代 三 營養(yǎng)治療 21世紀 至今 燒傷患者能量補充的思考 允許性低熱卡 能量消耗構成 蛋白質15 氮 g 非蛋白熱量 kcal 1 150脂肪 糖 1 1 腸內(nèi)營養(yǎng) enteralnutrition EN 將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi) 提供患者所需要營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) totalparaenteralnutrition TPN 營養(yǎng)支持的途徑 由胃腸外途徑 通常是靜脈 供給機體足夠的蛋白質 脂肪 糖類 維生素 微量元素 電解質和水分 腸內(nèi)營養(yǎng) ENTERALNUTRITION 1957年Greenstein等為開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營養(yǎng) 研制一種化學成分明確的腸內(nèi)營養(yǎng) chemicallydefineddiet 或稱要素腸內(nèi)營養(yǎng) elementaldiet ED 其成分為不需消化即可吸收的單體物質 當時為氨基酸 單糖 必需脂肪酸 礦物質及維生素 這種腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持大鼠的正常生長 生殖與授乳 口服鼻胃管鼻空腸管胃 小腸造瘺 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 最符合消化生理唾液抗菌效果避免管飼并發(fā)癥 不能口服時選擇 可持續(xù)均勻缺點 管路堵塞 移位 返流 局部損傷 感染源等 不易返流缺乏對胃 十二指腸的食物刺激對營養(yǎng)物有一定要求 一次投給 間斷輸注 符合生理連續(xù)輸注 容易耐受 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式 營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收 利用 更符合生理給藥方便 費用低廉外有助于維持胃腸道功能 腸內(nèi)營養(yǎng)的特點 并發(fā)癥 誤吸 腹脹 腹瀉 促進胃腸道蠕動改善門脈及腸道血流 改善腸道隱匿性休克減輕腸道缺血再灌注損傷改善腸粘膜細胞能量代謝促進腸粘膜增殖改善腸道微生態(tài)維護腸道結構和功能 降低腸源性高代謝 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的意義 Feedthegut 分泌胃腸道激素 運送與消化 吸收營養(yǎng)屏障功能 胃腸道功能的定義 機械屏障生物屏障 乳桿菌 雙歧桿菌免疫屏障 60 淋巴細胞化學屏障 肝臟屏障 最大免疫器官和細菌庫 無法引流的膿腔 胃腸道功能衰竭的含義 運動 消化 吸收功能障礙屏障功能障礙 腸源性感染消化道出血 天然食物勻漿飲食低聚配方 要素飲食 ED 多聚配方 含膳食纖維的全營養(yǎng)素 腸內(nèi)營養(yǎng)物的種類 加工及吸收方式 整蛋白營養(yǎng) 無法直接吸收 需要消化 能刺激腸道蠕動和維持腸道粘膜代謝 適合胃腸功能正常者 肽類 能刺激腸道蠕動和維持腸道粘膜代謝 適合消化功能不全者 氨基酸 滲透壓高 引起腹瀉 對腸粘膜刺激作用缺乏食物糜樣作用 易導致粘膜萎縮 疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 腸內(nèi)營養(yǎng)物的種類 氮的來源 既往認為游離氨基酸是蛋白吸收的主要方式腸道吸收短肽 2 6個肽 為主 游離氨基酸為輔 2 1 視為雙通道吸收 短肽的生物效價及營養(yǎng)價值高于游離氨基酸 吸收率是AA的3倍 吸收速度比AA快 并含有特殊氨基酸 如谷氨酰胺等 肽類營養(yǎng)物的優(yōu)勢 重癥病人普遍存在胃腸功能障礙 因此需要序貫的EN營養(yǎng)治療 SENT 腸內(nèi)營養(yǎng)的時機 并發(fā)癥 誤吸 腹脹 腹瀉 病人能經(jīng)口進食么 YES經(jīng)口天然飲食NO腸道是否有功能 NOTPNYES管飼 消化吸收功能是否正常 YES整蛋白型NO是否部分消化吸收功能YES預消化配方NOTPN EN途徑和營養(yǎng)制劑的選擇 傷后早期胃腸減壓有腸鳴音后開始5 GS 短肽 整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)少量低濃度營養(yǎng) 多量 多濃度基本要求 無返流 無明顯腹脹 腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫治療 觀察有無胃潴留 腸鳴音不是開始EN的指征重癥病人 聽不到腸鳴音很常見 并不意味著小腸沒有吸收功能 不能因為沒有腸鳴音而不用EN 但沒有腸鳴音時 EN的使用應謹慎 小心 防止返流及胃擴張 腸內(nèi)營養(yǎng)的時機 EN適應癥 胃潴留液量小于200毫升 無明顯腹脹 無其他EN禁忌 每12小時回抽一次胃管 腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌 腸梗阻 循環(huán)容量不足 腸缺血 腹腔感染 嚴重腹脹 嚴重腹瀉無改善 腸內(nèi)營養(yǎng)的時機 腸外營養(yǎng) PARENTERALNUTRITION 1952年法國的外科醫(yī)師RobertAubaniac首先采用經(jīng)鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進行輸液 可快速輸高滲液 為10余年后用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)提供了輸液途徑 1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)科的Wretlind醫(yī)師首先制造出靜脈注射用大豆脂肪乳劑 并安全地應用于臨床 因為論文發(fā)表在瑞典的雜志內(nèi)科上 對世界的影響不夠顯著 1967 1968年 美國費城醫(yī)學院附屬醫(yī)院外科的Dudrick醫(yī)師與Wilmore醫(yī)師 用大動物研究證明胃腸外營養(yǎng)與經(jīng)口進天然食物同樣使小狗生長發(fā)育 高濃度葡萄糖 脂肪和水解蛋白 1970 1974年 美國的醫(yī)師Scribner及法國的醫(yī)師Solassol提出了 人工胃腸 artificialgut 概念 周圍靜脈 管徑細 血流量小 易發(fā)生靜脈炎 栓塞 但操作簡便 并發(fā)癥輕中心靜脈 管徑粗 血流量大 并發(fā)癥嚴重PICC 經(jīng)外周至中心 降低中心靜脈置管的并發(fā)癥發(fā)生率和危害程度 腸外營養(yǎng)的途徑 上腔 鎖骨下靜脈 頸外靜脈 頸內(nèi)靜脈血流量是下腔靜脈的兩倍 血栓發(fā)生率及危害均小于下腔靜脈下腔 股靜脈 方便安全原則能周圍不中心 無法開展腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要 腸外營養(yǎng)的適應癥 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 胃潴留 腸麻痹 腸梗阻 應激性潰瘍 消化道出血 腸功能衰竭等 創(chuàng)傷早期圍手術期高代謝期 腸外營養(yǎng)的禁忌證 嚴重休克患者 失血性休克 嚴重循環(huán)呼吸功能衰竭 嚴重代謝障礙 肝腎功能嚴重障礙脂肪代謝障礙內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂 嚴重水 電解質平衡紊亂口服或管飼營養(yǎng)能滿足病人營養(yǎng)需求 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 導管相關性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 導管相關性并發(fā)癥插管相關 氣胸 乳糜胸 血胸 空氣栓塞 動脈受損 神經(jīng)損傷 腸外營養(yǎng) 并發(fā)癥 機械性 拙劣的置管技術 靜脈炎 血栓形成 導管阻塞 導管破裂 導管栓塞 感染 周圍靜脈途徑可以避免絕大部分并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥高血糖 高滲性并發(fā)癥 脫水 胰島素足量使用 低血糖 高滲過度到等滲 高氨血癥 腎前性氮質血癥高酯血癥 肝脂肪變性 脂肪栓塞 電解質失衡 酸堿平衡失調(diào)二氧化碳生成增加 呼吸窘迫綜合征 腸外營養(yǎng) 并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥肝功能異常胃腸道運動 消化 吸收功能障礙腸道屏障功能破壞 腸外營養(yǎng) 并發(fā)癥 供能熱值高滲透效應小 無血管內(nèi)膜刺激作用能提供必須脂肪酸作為脂溶性維生素載體不增加肺功能負擔 呼吸商小 腸外營養(yǎng)物的種類 脂肪乳 利用能力有限 不超過2 4g Kg 1000毫升 天緩慢輸注凝血機制紊亂 肝功能損害 輸液反應16 20個碳原子的長鏈甘油三酯提供必須脂肪酸 但利用效能低12 16個碳原子的中鏈甘油三酯代謝利用方便 腸外營養(yǎng)物的種類 脂肪乳 水解蛋白 單體氨基酸平衡氨基酸復方制劑 不平衡制劑燒傷適用型氨基酸復方制劑 富含支鏈氨基酸高滲 酸性 緩慢輸注無谷氨酰胺肝功能損害 抗氧化劑 高氨血癥 血尿素氮升高 腸外營養(yǎng)物的種類 氨基酸 無機鹽微量元素 腸外營養(yǎng)物的種類 礦物質 鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷 硫 水溶性維生素脂溶性維生素 腸外營養(yǎng)物的種類 維生素 常用3L大袋TPN配方ALLINONE ALLINONE全營養(yǎng)混合液 降低溶液的滲透壓降低溶液中糖濃度降低溶液被細菌污染可能避免氨基酸被作為熱源分解 24小時內(nèi)使用不能加入抗生素等其它藥物應用終端過濾器 預防外源微生物及顆粒物質污染24小時維持 確保脂肪有效利用 清除 避免血糖波動胰島素用微量輸液泵單獨補充 便于調(diào)整用量及保證藥物效果 腸外營養(yǎng)注意事項 周圍靜脈營養(yǎng)可以滿足外科營養(yǎng)的需要 燒傷患者的靜脈營養(yǎng) 10 GS500ml10 KCL10mlIR10uAA250ml水溶性維生素注射液10ml多種微量元素注射液10ml中長鏈脂肪乳250ml水溶性維生素注射液10ml 營養(yǎng)治療方案 外科營養(yǎng)原則 總原則 對病人無害充足的蛋白質較熱量的攝入更重要盡可能經(jīng)胃腸道進食 個體化階段性營養(yǎng)支持腸道具有功能或部分功能 優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足 通過腸外營養(yǎng)補充 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受 選擇腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)途徑的選擇 外科營養(yǎng)基本程序 判斷是否需要營養(yǎng)支持 計算每天能量需要量 決定EN還是TPN 通過監(jiān)測 分析 調(diào)整 正常人 1500kcal d一般病人 20 30kcal kg d1200 1800kcal d危重病人 30 40kcal kg d1800 2400kcal d 外科營養(yǎng)基本程序 判斷是否需要營養(yǎng)支持 計算每天能量需要量 決定EN還是TPN 通過監(jiān)測 分析 調(diào)整 EN流汁 800 1000半流汁1000 1200普食 1500 1800營養(yǎng)配方 能全力 1ml相當于1kcal 外科營養(yǎng)基本程序 判斷是否需要營養(yǎng)支持 計算每天能量需要量 決定EN還是TPN 通過監(jiān)測 分析 調(diào)整 TPN蛋白質量 總熱量 150 6 25蛋白量 1g kgwt d能量構成 糖占60 脂肪占40 1g糖 4kcal 1g脂肪 9kcal糖的需量量 總能量 60 4脂肪需量量 總能量 40 9 外科營養(yǎng)基本程序 判斷是否需要營養(yǎng)支持 計算每天能量需要量 決定EN還是TPN 通過監(jiān)測 分析 調(diào)整 監(jiān)測 調(diào)整血糖 尿糖電解質微量元素肝功能腎功能 血脂 一 患者 女 54歲 急性壞死性胰腺炎第3天 估計體重60kg 如何營養(yǎng)支持 外科營養(yǎng)的臨床應用 基本思路 判斷是否需要營養(yǎng)支持 Yes 計算每天能量需要量 正常人 1500kcal d危重病人 30 40kcal kg d總需要量 30 60 1800kcal 決定EN還是TPN TPN蛋白質量 總熱量 150 6 25蛋白質量 1800 150 6 25 75g能量構成 糖的需量量 1800 60 4 270g脂肪需量量 1800 40 9 80g 監(jiān)測 分析 調(diào)整 監(jiān)測 調(diào)整血糖 尿糖電解質微量元素肝功能腎功能 血脂 二 男 84歲 右大腿碾壓傷后1周 體重60kg 無法主動進食 如何營養(yǎng)支持 外科營養(yǎng)的臨床應用 基本思路 判斷是否需要營養(yǎng)支持 計算每天能量需要量 決定EN還是TPN 通過監(jiān)測 分析 調(diào)整 EN營養(yǎng)配方 能全力 1ml相當于1kcal 液體治療原則 急性期靜脈液體以復蘇液體為主修復期靜脈液體以營養(yǎng)為主其他藥療盡量減少靜脈液體用量額外鈣的補充防止腸道營養(yǎng)經(jīng)靜脈輸注 腸道營養(yǎng)原則 持續(xù)管飼人工營養(yǎng)素節(jié)律性經(jīng)口進食全程補充鉀 鈉 Ifthegutworks useit 營養(yǎng)治療的調(diào)節(jié) 燒傷患者的嚴格血糖控制 TGC TightGlycemicControl 強化胰島素治療 IntensiveInsulinTherapy 更多的治療及藥物 更多的并發(fā)癥和感染機會 留院時間更長 高血糖和胰島素抵抗會導致 死亡率增加 費用增長 血糖水平是反應全身病情變化的敏感指標 嚴格血糖控制的定義 無論有否糖尿病史 傷后早期即應開始密切監(jiān)測血糖監(jiān)測患者血糖水平 并以此為依據(jù)調(diào)整胰島素劑量利用強化胰島素治療把血糖控制在一個 狹窄 的范圍使用方法 皮下注射為主 靜脈持續(xù)滴入為輔防止血糖下降過快 6mmol L hr難控性高血糖的處理正確判斷繼發(fā)性高血糖的原因 對因治療 波特蘭標準 PortlandProtocol 美國波特蘭醫(yī)院20年TGC總結的經(jīng)驗和標準血糖控制目標多年不斷更新改善9 11mmol L 10年前 7 10mmol L 5年前 6 8mmol L 3年前 4 6mmol L 目前 盡可能保證血糖控制在目標范圍內(nèi)升高后再回落 其效果即