術(shù)前停用抗凝藥物.doc

術(shù)前需要停用的藥物抗凝藥物藥物名稱術(shù)前停藥停藥注意事項(xiàng)抗血小板聚集藥物：阿司匹林、噻氯匹定氯吡格雷（波立維，泰嘉）西洛他唑、沙格雷酯7-10天告知停藥血栓相關(guān)事件增加的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后拔出血管內(nèi)相關(guān)導(dǎo)管后恢復(fù)用藥維生素K拮抗劑：華法林4-5天對于血栓高?；颊?，停用華法林后使用低分子肝素皮下注射替代，術(shù)后12-24h恢復(fù)使用，請血液科會(huì)診協(xié)助用藥。緊急手術(shù)使用維生素K15mg或血漿降低INR至正常肝素和肝素類復(fù)合物：普通肝素、低分子肝素、戊多糖12小時(shí)術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后24小時(shí)（硬膜外導(dǎo)管拔除2-4小時(shí)）恢復(fù)常規(guī)劑量，維持INR2.0-2.5，不要超過3.0。使用不少于7-10天降低血栓相關(guān)事件凝血酶直接抑制劑：水蛭素、比伐盧定、阿加曲班血液科會(huì)診降壓藥抗去甲腎上腺素類利血平、胍乙啶2周耗竭周圍交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素，達(dá)到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。術(shù)中易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩，般升壓藥物時(shí)沒有用的北京0號1-2周每片片劑 利血平100ug,二肼苯達(dá)嗪12.5mg,氫氯噻嗪12.5mg,氯氮卓3mg優(yōu)降寧、可樂定2周MAOI可導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力不穩(wěn)定和不良的中漚神經(jīng)系統(tǒng)(CNs)影響甲基多巴、氯壓定1周激動(dòng)降壓中樞的a一受體，引起血壓下降。氯壓定如果突停，會(huì)產(chǎn)生“停藥綜合征”，應(yīng)采取逐漸減量的辦法，即每2天將劑量減半二次，直到患者每天只服用0.1，然后再停藥。受體阻滯劑心得安、胺酰心安與美多心安適時(shí)使心臟的兒茶酚胺耗竭，干擾心臟的變時(shí)性與變力性。對于高血壓伴有心臟功能減者，手術(shù)前最好設(shè)法停藥抗抑郁藥肼類：苯乙肼、異羧肼、尼拉米非肼類：反苯環(huán)丙胺2周抑制單胺氧化酶，減少兒茶酚胺的代謝滅活，促使突觸部位的兒茶酚胺含量增多，產(chǎn)生抗抑郁作用，并有降壓作用。三環(huán)類：叔胺類：咪帕明、阿米替林、多塞平仲胺類：去甲丙米嗪（地昔帕明)、去甲替林2周突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達(dá)到治療目的。突觸后a1、H1、M-受體阻斷，導(dǎo)致低血壓、鎮(zhèn)靜和口干、便秘等不良反應(yīng)。前列腺增生、閉角型青光眼患者慎用避孕藥復(fù)方炔諾酮片（避孕片1號）、復(fù)方甲地孕酮片（避孕片2號）復(fù)方去氧孕烯片、復(fù)方孕二烯酮片、炔雌酮環(huán)丙孕酮片與麻醉藥物相互作用中藥麻黃24小時(shí)包括引起出血(大蒜、銀杏葉、人參)、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(麻黃、鹿茸)及低血糖(人參)大蒜7天銀杏葉36小時(shí)高麗參7天鹿茸7天泌尿外科手術(shù)與內(nèi)科疾病的關(guān)系 泌尿外科所服務(wù)的對象，大多數(shù)為中年以上的男性病人，特別是50歲以上者更為多見。這個(gè)年齡組的患者常常合并有不止一種的內(nèi)科病患。這些疾病常使泌尿外科的手術(shù)處理復(fù)雜化，尤其在進(jìn)行較大手術(shù)時(shí)，更應(yīng)兼顧內(nèi)科情況。因而詳盡的病史和全面的體格檢查，輔以必要的化驗(yàn)和心電圖、X線等特殊檢查，以確定有無內(nèi)科疾病合并存在，正確評估患者的心、肺、肝、腎等功能狀態(tài)是極為重要的?？梢哉f是行大手術(shù)前的必要步驟。限于篇幅，本章不可能詳述所有內(nèi)科問題，只是摘要討論在與泌尿外科手術(shù)有關(guān)的常見幾種內(nèi)科疾病。 一、冠心 病 我國平均冠心病發(fā)病率為640腸，在中年及老年男性中更為常見。近年來，發(fā)病率更有上升趨勢，且發(fā)病年齡亦有所提前。所以本病成為泌尿外科手術(shù)中最常遇到的內(nèi)科疾病之一。根據(jù)患者的病理生理改變及臨床表現(xiàn)，可以把冠心病分作5種癥候群，即：隱性冠心病、心絞痛、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭?，F(xiàn)依次分述如下。 （一）隱性冠心病 患者具有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理改變，但無臨床癥狀。也就是說，患者在任何重度的體力負(fù)荷或精神激動(dòng)下，均無心絞痛或其它不適。靜息時(shí)的心電圖亦可正常，但心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或其它負(fù)荷試驗(yàn)常為陽性。雖然隱性冠心病患者偶可發(fā)生急性心肌梗塞，但是一般來說。這類病人耐受麻醉與手術(shù)的能力較強(qiáng)，手術(shù)中發(fā)生危險(xiǎn)的機(jī)會(huì)較低，不過手術(shù)過程中仍應(yīng)盡量避免血壓過于劇烈的波動(dòng)。 （一) 心絞痛 心絞痛是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基上，產(chǎn)生暫時(shí)性心肌缺血所致。臨床上心絞痛基本上可以分為兩種類型：勞力型心絞痛，其特征為由于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等使心肌需氧量增加，從而誘發(fā)短暫的心前區(qū)疼痛，休息或含服硝酸甘油后，疼痛可迅速緩解。自發(fā)性心絞痛，其特征為常于患者靜息時(shí)發(fā)作，與心肌需氧增加無明顯關(guān)系，而是冠狀動(dòng)脈的一時(shí)性痙攣所引起。這種疼痛一般維持時(shí)間較長較重，且不易為硝酸甘油所緩解。這兩種類型的心絞疼對于手術(shù)的耐受性均差。心絞痛的發(fā)作愈頻繁，則手術(shù)的危險(xiǎn)性亦愈大。手術(shù)過程中可以出現(xiàn)心原性休克、心律失常、心力衰竭及急性心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。 因而對于頻發(fā)的心絞痛，特別是對于所謂不穩(wěn)定型心絞痛（包括初發(fā)的心絞痛、新近發(fā)作頻度明顯增多的心絞痛及再發(fā)性心絞痛），原則上應(yīng)該于手術(shù)前先行積極的擴(kuò)冠治療，使心絞痛的發(fā)作消失或明顯減少，再考慮手術(shù)。手術(shù)前后均不應(yīng)停用硝酸酯類藥物或鈣離子阻滯劑等治療。術(shù)中應(yīng)盡量保持血壓的穩(wěn)定。 （三）心肌梗塞 急性心肌梗塞是冠狀動(dòng)脈分支突然閉塞（一般是血栓形成）所引起的局部心肌缺血性壞死。急性心梗是真正的內(nèi)科急癥，死亡率很高。任何手術(shù)，顯然會(huì)大大增加其危險(xiǎn)性。所以除非絕對必要，急性期不應(yīng)進(jìn)行任何手術(shù)。有人報(bào)告，心肌梗塞以后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行大手術(shù)的死亡率約為40%。因此，選擇性的手術(shù)應(yīng)盡量推遲到心梗6個(gè)月之后進(jìn)行。 對曾患有心肌梗塞的病人，術(shù)前應(yīng)給予充分的鎮(zhèn)靜劑。木時(shí)麻醉要適度，止痛應(yīng)徹底，充分供氧，避免血壓波動(dòng)并監(jiān)測心律情況，手術(shù)時(shí)間亦應(yīng)盡縮短。 （四）心律失常 心肌的缺血，特別是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的缺血及退行性變，可以產(chǎn)生各種類型的心律失常。從臨床角度可將心律失常分為輕型與重型兩類，對于輕型的心律失常，例如竇性心律失常、偶發(fā)房早等，不影響手術(shù)的進(jìn)行。但是重型心律失常，則可明顯地影響心臟排血量，甚至造成猝死，因而對手術(shù)構(gòu)成不同程度的威脅?，F(xiàn)在擇其重要者討論如下。 1慢性房顫 是否影響手術(shù)，主要取決于心室率。如果房顫的心室律在 6 0100次分的范圍內(nèi)，一般并不增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。如果是快速型房顫，室率超過 100次分特別是在110 次分以上，緊急情況下可給予西地蘭0.4-0.8靜脈注射。然后用口服地高辛來維持。地高辛的一般用量為每日025mg。有時(shí)須同時(shí)服用且受體阻滯劑，如美多心安或氨酸心安，才能將室早控制在滿意地范圍內(nèi)。異搏定也是一種可以選用的藥物。 2室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速 手術(shù)過程中，如有室上速發(fā)作，應(yīng)迅速予以轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。同步直流電擊復(fù)律可以作為首選措施，因?yàn)檩^小電量即可復(fù)律。靜脈緩慢推注異搏定5，亦為常用的復(fù)律方法。亦可靜注西地蘭0.4-0.8 3頻發(fā)室任早搏或多源性室性早搏 頻發(fā)室早（指室早每分鐘發(fā)生5次以上者）。多源性室早以及 R on T現(xiàn)象的室早，因?yàn)橛邪l(fā)展成為室速的可能，故術(shù)前應(yīng)積極加以控制，盡量使其基本消失。常用藥物有美西律及心律平等?？岫?、普魯卡因胺及受體阻滯劑等因能降低心肌收縮力應(yīng)慎用。在手術(shù)中如頻繁出現(xiàn)室早時(shí)，可靜注利多卡因50-100mg，然后以每分鐘2、3的速度靜滴維持。 4室性陣發(fā)性心動(dòng)過速 術(shù)中出現(xiàn)此種心律失常，系一兇險(xiǎn)征兆，不僅可明顯降低心排血量，誘發(fā)心原性休克或急性左心衰竭，并易轉(zhuǎn)成室顫或室撲而致猝死，故應(yīng)緊急處理。首選措施為同步直流電擊轉(zhuǎn)變心律，亦可立即靜注利多卡因50、100，必要時(shí)可重復(fù)使用。隨后靜脈滴注利多卡因，防止其復(fù)發(fā)。 5病態(tài)竇室結(jié)綜合征 可見于冠心病，更常為不明原因的竇房結(jié)和心房傳導(dǎo)系統(tǒng)以及房室結(jié)的退行病變。當(dāng)患者心率過于緩慢時(shí)，例如低于50次分，術(shù)前應(yīng)安置起搏器，以策安全。 6房室傳導(dǎo)阻滯 第二度房室傳導(dǎo)阻滯并不增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。第度房室阻滯分為2型，第工型亦對手術(shù)的安全影響不大，但第11度第11型，則與第度相同，手術(shù)有可能出現(xiàn)長時(shí)間的心室停搏，而有阿斯綜合征發(fā)作的可能。原則上應(yīng)盡量避免手術(shù)。緊急而必要的手術(shù)，最好安置起搏器，或試用阿托品或異丙基腎上腺素以提高其心率。 以上處理原則，亦適用于發(fā)生于其它器質(zhì)性心臟病的心律失常 （五）心力衰竭 冠心病的晚期，由于心肌嚴(yán)重地慢性缺血、肌纖維大多產(chǎn)生退行性變，心室收縮力顯著下降而產(chǎn)生心力衰竭。與任何心臟病所致的心力衰竭相同，均明顯增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。尤其進(jìn)行較大手術(shù)時(shí)，死亡率更高。因此原則上應(yīng)是先治療心力衰竭，使心力衰竭基本得到控制后，再考慮作必要的手木。 二、高血壓病 高血壓病為一多發(fā)病和常見病。我國的平均發(fā)病率約為7qo84O，50歲以上者則更為多見。除少數(shù)急進(jìn)型高血壓外，高血壓病為一慢性過程，從發(fā)現(xiàn)高血壓至出現(xiàn)靶器官的損害，常需10余年或更長的時(shí)間。輕度及中度高血壓，不伴有心、腦、腎的損害，甚至有輕度的心腎損害，在合理治療及控制高血壓的情況下，并不明顯增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，但是重度高血壓或已產(chǎn)生心、腦、腎損害者，則手術(shù)的危險(xiǎn)性增加，并且隨著靶器官病損程度或功能減退程度的加重，危險(xiǎn)性亦隨之加大。對于血壓持續(xù)較高的患者，例如舒張壓持續(xù)大于 16kPa者，如果是擇期手術(shù)，原則上應(yīng)在術(shù)前給予降壓治療。 關(guān)于術(shù)前是否應(yīng)停用降壓藥物，以及術(shù)中或術(shù)后血壓急劇上升（即出現(xiàn)高血壓危象）的處理原則，現(xiàn)分別加以討論。 （一）降壓藥的停用問題 許多降壓藥物均有較明顯的副作用，這些付作用可以在麻醉與手術(shù)過程中產(chǎn)生不利的影響，因而了解這些常用降壓藥物的有關(guān)副作用是很重要的。 1利尿劑 是最常用的降壓藥物，也是一些復(fù)方降壓藥常含有的成份。長期使用這些藥物，可使細(xì)胞外液容積減少，再加利尿劑能降低血管對兒茶酚胺的反應(yīng)，因而容易產(chǎn)生低血壓，甚至休克。后者對原有腎功欠佳的患者，可誘發(fā)急性腎功衰竭。利尿劑亦可引起電解質(zhì)紊亂，常見者有低血鉀，亦可造成低血氯和低血鈉。低血鉀癥的危害較大，?？梢鹦穆墒С?、腹脹和肌無力。術(shù)中靜脈應(yīng)用葡萄糖，可進(jìn)一步加重低血鉀。所以術(shù)前至少應(yīng)停用利尿劑2天，并口服氯化鉀，每日46g。 2、胍乙啶、利血平、氯壓定、甲基多巴 前兩者能耗竭腎上腺素能節(jié)后纖維貯存的去甲腎上腺素；后兩者的作用部位在腦干，激動(dòng)降壓中樞的a一受體，引起血壓下降。由于這些藥物均能干擾交感神經(jīng)系統(tǒng)沖動(dòng)的傳遞，使其不能對血管內(nèi)容積的變化及或心排血量的變化作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，所以在手術(shù)時(shí)保護(hù)病人使其不致陷入休克的一些重要的正常生理反應(yīng)受到了障礙。例如，出血時(shí)反射性的小動(dòng)脈收縮及心率增快等反應(yīng)。因而有人主張?jiān)谶x擇性手術(shù)前應(yīng)先停用這些藥物，以恢復(fù)其自身的調(diào)節(jié)作用。利血平應(yīng)停用24周，因?yàn)樾枰^長時(shí)間方能將此藥耗竭的兒茶酚胺重新恢復(fù)。甲基多巴與胍乙啶須停藥 1周。氯壓定如果突停，會(huì)產(chǎn)生“停藥綜合征”（Withdrawal Syndrome），表現(xiàn)為血壓急劇上升，伴有出汗、心悸、頭痛、顫抖、嘔吐等。應(yīng)采取逐漸減量的辦法，即每2天將劑量減半二次，直到患者每天只服用 0l。然后再停藥。 3受體阻滯劑 常用者有心得安、胺酰心安與美多心安等。這些藥物為兒茶酚胺受體的競爭性對抗劑，可使心臟的兒茶酚胺耗竭，干擾心臟的變時(shí)性與變力性。對于高血壓伴有心臟功能減者，手術(shù)前最好設(shè)法停藥。 4轉(zhuǎn)化酶抑制劑 目前國內(nèi)常用者為巰甲丙脯酸，該劑抑制轉(zhuǎn)化酶，使血管緊張素不能轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘难芫o張素，從而起到降壓作用。此劑不影響交感系統(tǒng)，一般無需提前停藥。但對腎功能不全者，可引起高鉀血癥，應(yīng)慎用。 5鈣離子阻滯劑 常用于降壓者有硝苯啶與戊脈安，前者不直接影響心率，但可因擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈而反射性地使心率輕度加快。后者則有明顯的減慢心率作用，亦有輕度負(fù)性肌力效應(yīng)，術(shù)前應(yīng)考慮停藥。 總之，高血壓病為一慢性疾患，對于血壓輕度或中度升高的患者，停用降壓藥物 23周，并不會(huì)對患者有何重要的不利影響，而停用降壓藥以消除其副作用，特別是停用干擾交感神經(jīng)活動(dòng)的藥物，可使患者對麻醉、手術(shù)、失血等發(fā)揮其自身的調(diào)節(jié)機(jī)制，這顯然是有利的，可以減少手術(shù)的危險(xiǎn)性。但對重度高血壓者，停藥后可使血壓恢復(fù)到用藥前的高水平，手術(shù)引起的精神緊張、創(chuàng)傷等，能使患者血壓狂升，產(chǎn)生高血壓危象因而主張術(shù)前不停藥，而在麻醉及輸液等方面加倍謹(jǐn)慎，并備好快速升壓藥，以避免血壓過分波動(dòng)。 （二）高血壓危象的處理 在原有高血壓（可為原發(fā)性，亦可為繼發(fā)性等，如腎血管性高血壓，急性腎小球腎炎，妊高癥等）的基礎(chǔ)上，由于某些原因，如精神過分緊張、焦慮、過勞等，血壓突然急劇上升達(dá)到或超過 266173kPa，常引起腦、心、腎功能的衰竭，稱為高血壓危象。高血壓患者在手術(shù)中或手術(shù)后有可能出現(xiàn)高血壓危象，其主要的臨床表現(xiàn)有：視網(wǎng)膜病變，眼底可有嚴(yán)重的血管痙攣、滲出、出血及視乳頭水腫；腎臟病變，表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、蛋白、管型，并有急性氮質(zhì)血癥及尿毒癥；腦病，表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高、意識(shí)模糊、抽搐及昏迷。高血壓危象如不給予積極處理，特別是合并腎功衰竭者，預(yù)后是很差的。 處理的原則是降壓、脫水、強(qiáng)心和控制抽搐?，F(xiàn)在分別討論如下： 1降壓 應(yīng)采用快速作用的降壓藥，在照顧到腦及腎臟血流灌注的情況下，盡快降壓。一般來說，在有高血壓腦病時(shí)舒張壓不得低于135kPa。最初48 小時(shí)內(nèi)血壓以降至21145kPa左右為宜，以保證腦血流灌注。常用于高血壓危象的降壓藥物有： (1）硝普鈉：除伴有急性腎衰者外，為首選藥。此藥只能靜滴，起效甚快，需不斷監(jiān)測血壓，以調(diào)整滴入速度。一般初始用量為50卜g分，逐漸加量，直至血壓降至滿意水平。硝普鈉怕光，須用黑紙包起。 （2）氯甲苯噻嗪：此藥使用方便，無須不斷監(jiān)測血壓。但每次用量不能過大，以防降壓過度。常用量為50-150mg靜脈注射。注入速度應(yīng)快，于10-15秒內(nèi)注完，慢注則療效大減，可能是因?yàn)榇怂幯杆倥c血漿蛋白結(jié)合而失效。降壓如不滿意，數(shù)分鐘后可重復(fù)靜注一次，一般常須用藥23次。 （3）咪噻芬：亦名阿方那特（arfonad）。此藥系一短效交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑。靜脈滴入后35分鐘后即生效，停藥10分鐘，藥效便完全消失。故可通過不斷調(diào)整滴入速度，而達(dá)到滿意的降壓效果。使用方法為將藥溶于5 %葡萄糖中，使其每毫升中含 l，根據(jù)血壓降低情況，以每分鐘1-4mg的速度滴入。本藥對合并充血性心衰或夾層動(dòng)脈瘤者特別適宜。 2脫水 對于合并高血壓腦病及急性左心衰竭者，都需要脫水。可以使用速尿4060mg靜脈推注。對腦水腫應(yīng)使用 20%甘露醇 125-250ml加壓靜滴，每 6 小時(shí) 1次。 3強(qiáng)心 高血壓危象合并在心衰竭者，除迅速降壓、利尿外，應(yīng)給予快速作用的強(qiáng)心劑。常用者有西地蘭 0408m靜脈注射3 或毒毛旋花子苦 025g加入 25%葡萄糖20ml中，緩慢推注。 4抗抽搐 對于高血壓腦病患者，伴有抽搐時(shí)，可以靜脈推注安定 10mg，必要時(shí)重復(fù)使用。亦可肌注苯巴比土鈉0l02g。 三、慢性支氣管炎與阻塞性肺氣腫 慢性支氣管炎（以下簡稱慢支）為一成年人的常見病，尤以中老年者多見。根據(jù)一項(xiàng)農(nóng)村調(diào)查，60歲以上者發(fā)病率高達(dá)272%。所以在泌尿外科患者中，合并本病者頗多慢支常緩慢地進(jìn)行性加重，并發(fā)阻塞性肺氣腫。肺氣腫時(shí)肺泡永久性增大，伴有肺組織的破壞，使肺泡毛細(xì)血管明顯減少，并且肺泡彈性回縮能力喪失，因而大大影響肺功能。慢支所合并的肺氣腫為小葉中心性肺氣腫，主要影響肺泡的近端部分。全肺泡性肺氣腫影響整個(gè)肺泡，系a1抗胰蛋白海缺乏所致，較為少見，是一種基因疾患。 （一）慢支 肺氣腫者的肺功能問題 慢支、肺氣腫患者可有不同程度的肺功能損害，主要是呼氣受限，所以FEVI減少而 FEV；VC%降低。放松動(dòng)作情況下呼出的肺活量常較用力呼出者為大。高峰時(shí)呼氣流速雖然較低，但對反映氣道阻塞的嚴(yán)重度不甚敏感。肺的膨脹過度可由殘氣量和全肺量的增多加以證實(shí)。 手術(shù)前應(yīng)對患者的肺功能進(jìn)行檢查，凡是肺功能異常達(dá)到以下指標(biāo)者，均應(yīng)予以積極治療。 泌尿外科手術(shù)時(shí)，患者的體位可對肺功能產(chǎn)生一定的影響。例如側(cè)臥位加腎墊VC可減少 15%，VT可減少 14 截石位時(shí) VC可減少 18，VT可減少 14%。對于肺功能正常者，這些較為輕度的降低，并無明顯影響，完全可以忽略不顧；但是對于肺功能低下者，則可能成為問題，須借輔助呼吸加以解決。 泌尿外科的各種手術(shù)，包括腎移植，均可在椎管內(nèi)麻醉下完成，其中硬膜外阻滯 （EDB）的應(yīng)用尤為廣泛?，F(xiàn)在已知 EDB對呼吸功能的影響不大。如果是肺功能正常者不論是高位或低 EDB，對肺功能的影響均不大。但是對肺功能減低者，則高位 EDB可對肺功能有一定的影響。EDB的平面愈高，阻滯的范圍愈廣，則肺功能所受的影響亦愈大。 （二）慢支、肺氣腫與吸煙 越來越多的證據(jù)說明，香煙的煙霧是造成慢支的一個(gè)主要病因。吸煙能損害粘膜纖毛的清潔作用；刺激支氣氣管平滑肌的受體，引起平滑肌的收縮合 并促使炎癥介質(zhì)的釋放。另外，吸煙能增加粘液的分泌，而使粘液腺肥大。吸煙易患支氣管感染，并因之而發(fā)生炎癥反應(yīng)。吸煙是導(dǎo)致肺氣腫的主要原因之一。受到香煙煙霧作用的肺泡巨噬細(xì)胞的數(shù)目異常增多。這些細(xì)胞釋放出嗜中性白細(xì)胞趨化因子，被吸引的嗜中性白細(xì)胞被煙霧破壞而釋放出多種蛋白溶解酶，特別是其中的彈性蛋白酶，能以溶解彈性蛋白、膠原蛋白及基底膜。吸煙損害了a1一抗胰蛋白酶的效能，以致不受制約的蛋白溶解作用，造成小葉中心性肺氣腫。 60年代時(shí)已經(jīng)明確，凡是重吸煙者，即每天吸煙達(dá)20支或更多者，氣管及支氣管都有炎癥，這是經(jīng)過病理證實(shí)的。停止吸煙后，炎癥可以逐漸消散。因而許多學(xué)者主張，手術(shù)患者入院以后必須忌煙。美國癌癥研究協(xié)會(huì)（1989）指出，停止吸煙后8小時(shí)。血中一氧化碳降至健康人水平，PaO2增至正常值；停吸24小時(shí)后，心臟病發(fā)作機(jī)會(huì)減少；停吸 72小時(shí)后，支氣管不再痙攣，VC增加；停吸 19個(gè)月后，支氣管粘膜出現(xiàn)新的纖毛，抗感染能力增強(qiáng)。因此可以看出，慢支、肺氣腫患者即使停止吸煙3天，便獲得改善肺功能的好處，為手術(shù)的順利進(jìn)行，增加了有利因素。當(dāng)然更長時(shí)間的忌煙，會(huì)使肺功能恢復(fù)到接近于正常人，不過這應(yīng)當(dāng)是在慢支和肺氣腫的早期階段，才能得到如此好的效果。 （三）慢支、肺氣腫患者術(shù)前的內(nèi)科治療 除非是急癥手術(shù)，術(shù)前應(yīng)對慢支、肺氣腫患者進(jìn)行有效的內(nèi)科治療，這樣可以大大增加手術(shù)的安全度。有人錯(cuò)誤地認(rèn)為只要不施全麻，可能問題不大，其實(shí)不然。患者行EDB后，盡管麻醉范圍及效果均佳，手術(shù)可以從容進(jìn)行，但是患者卻常無力咯痰。這是因?yàn)槟I、輸尿管、膀胱等手術(shù)的腹部切口，皆需阻斷人T0-12，甚至水平需更高些，以取得充分地肌肉松弛。腹肌麻痹后，胸式呼吸受累并不重，隔肌運(yùn)動(dòng)亦正常，故通氣功能基本不受影響。但是咳嗽動(dòng)作必須有腹肌的參與，腹肌不能收縮，雖能咳而無力，氣道內(nèi)的痰液無法咯出?；颊叱Ｒ蛱狄河喝瑲獾啦粫?出現(xiàn)缺氧、躁動(dòng)，極度不安，往往造成處理上的困難。只有經(jīng)鼻作氣管內(nèi)吸引及面罩供氧，方可緩解。對此，關(guān)鍵在于預(yù)防。凡是慢支、肺氣腫的患者，均應(yīng)給以積極的內(nèi)科治療，否則，即使在局麻下手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后肺并發(fā)癥的發(fā)生率仍然是不低的。 術(shù)前的內(nèi)科治療，主要有以下措施。 1抗感染治療 根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥物敏感性測定的結(jié)果，選用適當(dāng)?shù)目股?，固然是較理想的，但是在實(shí)際臨床工作中，常不能分離出致病微生物。即使在大醫(yī)院中，培養(yǎng)的陽性率亦低于50%。最常見的病菌為肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌，因而對于多數(shù)患者來說，如無培養(yǎng)結(jié)果，可以選用青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、紅霉素以及頭孢霉素類藥物。 2解除或減輕氣道阻塞 慢支、肺氣腫時(shí)，氣體在支氣管內(nèi)流動(dòng)的阻力增加，這使呼吸的工作量增加，亦使總體的氧耗量增加。氣道阻塞后，有過多的氣體滯留于肺內(nèi)，使肺過度膨脹，并使胸腔變形。這些改變使呼吸肌縮短并使橫隔的曲度變小，因此大大減少了通氣量。這就是說，氣道阻塞既增加通氣的工作量，同時(shí)又減少了通氣容量（yentllatory capacity）。 慢支、肺氣腫所致的氣道阻塞，一般認(rèn)為是不可逆的，但是絕大多數(shù)患者經(jīng)采用松弛支氣管平滑肌的治療以后，都能使肺功能有一些改進(jìn)。盡管改善不見得很大，但對病人卻至關(guān)重要，?？稍鲞M(jìn)對手術(shù)的耐受力。 最重要的支氣管擴(kuò)張劑是那些選擇性2一腎上腺素能受體激動(dòng)劑。例如舒喘靈（羥甲叔丁腎上腺素）及硫酸叔丁腎上腺素等。這些藥物可以做成氣霧劑吸入，亦可口服。 阿托品的類似藥，異丙托嗅銨（iPratroPium bromide），做成氣霧劑吸入，亦可起到同樣作用。 靜脈滴入氨茶堿或喘定，對于解除支氣管痙攣是有效的。口服這些藥物雖然也有效，但較差，且顯然不及2一腎上腺素能受體激動(dòng)劑。 對于較重的患者，如無特殊禁忌，應(yīng)該短期使用腎上腺皮質(zhì)激素。例如口服強(qiáng)地松，每日30mg，2-3周。 祛痰藥，如必嗽平（溴芐環(huán)已烷）、化痰片（羧甲基半胱氨酸）等能使粘液溶解，痰的粘稠度因而下降，易干咳出。雖然有人對其療效尚有異議，但是對于某些痰液粘稠而滯留的患者，可能會(huì)有很大的益處，值得一試。 四、慢性腎功能衰竭 在泌尿外科病人中，常會(huì)遇到慢性腎功能減退或衰竭的情況，因?yàn)檫@是任何一種慢性進(jìn)行性腎臟疾患的最終結(jié)果。部分腎單位破壞后，剩余存活的腎單位，必然產(chǎn)生一些顯著地功能變化以適應(yīng)機(jī)體的需要。大約全部腎單位的75 %受到破壞后，體液的成份才會(huì)有實(shí)質(zhì)性的改變。僅僅剩余 5%的存活腎單位，亦即9 5的腎單位已經(jīng)喪失，人體的生命尚可勉強(qiáng)維持。說明腎臟的代償功能是很大的。內(nèi)科處理的原則便是建立在充分了解腎單位的適應(yīng)能力及其限制的基礎(chǔ)上。 腎臟的主要功能是排泄水及其溶質(zhì)，并能“自動(dòng)調(diào)控”排泄量，使其既不過多亦不過少。也就是說，使人體的水份及其溶質(zhì)既無滯留亦無匱乏。在臨床上具有特別重要的是保持水、鈉、鉀、鈣、磷及氫離子的平衡?，F(xiàn)在分別加以討論。另外，也順便討論一下飲食中限制蛋白質(zhì)及慢性腎衰時(shí)的貧血問題。 （一）水 正常腎臟在抗利尿激素的參與下，對水的排泄量有很強(qiáng)的適應(yīng)性。當(dāng)飲食中進(jìn)水量較多時(shí)，腎臟排出大量稀薄的尿液，將體內(nèi)多余的水份清除3 而進(jìn)水較少時(shí)，尿液高度濃縮，一般只需 500ml左右的尿液，即可排出每天應(yīng)排的溶質(zhì)，而將水份盡量保留在體內(nèi)。慢性腎功能衰竭時(shí)，這種調(diào)節(jié)水的能力大大減弱。首先腎臟濃縮尿液的功能下降。因?yàn)闈饪s尿液的功能主要位腎臟髓質(zhì)，各種慢性腎病最易將筋質(zhì)損壞。濃縮功能降低后，一天中各個(gè)時(shí)間的尿液比重常固定于1.010，稱為尿比重固定”。為了排出每日必排的溶質(zhì)，約為 35 g，患病的腎臟常需形成 1500、2000ml的尿液方可。尿量增多引起病人口從 病人通過多飲水解除口渴而達(dá)到水的平衡。但是在手術(shù)中或手術(shù)后病人禁食時(shí)，則應(yīng)通過靜脈補(bǔ)足液體，即除去出汗、嘔吐、引流等所丟失的水份外，尚應(yīng)多給15002000rnl的液體，以保證足夠的尿量來排出必須排出的溶質(zhì)。 一般來說，排出過多的水比較容易，溶質(zhì)在遠(yuǎn)端腎小管的升段極回收之后，便形成了稀薄的尿液，水份隨之大量排出。但是當(dāng)腎小球?yàn)V過率明顯降低之后，例如GFR10rnw，水的排出便發(fā)生困難，并在大量飲水后會(huì)導(dǎo)致鈉的丟失，形成低鈉血癥。50、60年代曾認(rèn)為CRF時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，多排尿，以“沖洗出”血中的尿素。后來得知這樣做是錯(cuò)誤的。因?yàn)槊銖?qiáng)進(jìn)入的液體既不能有效地增加尿素排泄，反而造成低鈉血癥，何況尿素的危害性并不大，當(dāng) BUN水平70ommolL時(shí)，實(shí)際上并無任何毒性。所以對于尿毒癥患者，最好的辦法是根據(jù)口渴的感覺，決定進(jìn)水量。對于手術(shù)前后需要輸液的嚴(yán)重CRF患者，特別是腎小球?yàn)V過率明顯降低者，原則上是“量出為入”，不宜輸水過多。 （二）鈉 鈉為細(xì)胞外液中的主要陽離子，約占所有陽離子的90q0。與其相對應(yīng)的陰離子一起，也是產(chǎn)生晶體滲透壓的主要溶質(zhì)。正常腎臟對于排泄及保留鈉的能力均很強(qiáng)。如果完全禁鹽，4天后尿中排鈉即明顯減少，至第4周尿鈉幾乎絕跡，以保證體內(nèi)不致匿乏。反之，每日大量攝入食鹽，即便每日超過60 g，腎臟亦能把多余的鈉大量排出，以維持鋼的出入平衡。但是腎臟受損后，隨著存活的腎單位數(shù)目減少，腎臟處理鈉的能力亦逐漸減退。主要表現(xiàn)為對鈉的過多負(fù)荷與過少攝入的適應(yīng)能力或調(diào)節(jié)能力減退。例如，腎小球?yàn)V過率（GFR）小于10mlmin的患者，每日攝入食鹽超過15，便不能完全排出，連續(xù)攝入過多，將貯留于體內(nèi)而形成水腫。GFR20mlmin時(shí)，保鈉的能力便明顯降低。每日飲食中食鹽少于 0 5 g，便不能保持鈉的平衡。GFR低至 10mlmin時(shí)，每日膳食中的氯化鈉至少需含有1sg。GFR為sml。in時(shí)，每日至少需進(jìn)食2sg食鹽。絕大多數(shù) CRF患者，其 GFR約在 5、20mlmi。之間，每日大約能處理 4、8 g氯化鈉而無何問題。我國一般人的膳食每日含氯化鈉約 10-15g，即含鈉約為 170、250mmolL。應(yīng)食用低鹽的膳食，以使其每日飲食中的含鹽量不超過8為宜。圍手術(shù)期的患者如需禁食，靜脈輸液中一般含有 510 g氯化鈉便足以維持鈉的平衡，亦即輸液中應(yīng)有生理鹽水約500-1000ml。當(dāng)然這是指患者沒有另外丟失體液的情況。如有大出汗、嘔吐、腹瀉或應(yīng)用強(qiáng)力利尿劑等，則應(yīng)酌情予以補(bǔ)足。反之，如果患者原有浮腫，體內(nèi)鈉量已經(jīng)過多，則應(yīng)減少生理鹽水輸入量或完全不用，直至過多的鈉完全排出，鈉乎衡重新建立為止。當(dāng)然，水腫嚴(yán)重時(shí)亦可助以利尿劑，促使鈉加快排出。 （三）鉀 鉀的排泄主要是通過遠(yuǎn)端腎曲管及部分集合管細(xì)胞的分泌來完成的。腎單位的排鉀能力很強(qiáng)。絕大多數(shù)CRF患者，盡管所余存活的腎單位已經(jīng)不多，仍能通過增加排鉀功能，使血鉀水平保持正常。所以除非腎衰已屆末期，高鉀血癥甚為少見。一經(jīng)病情穩(wěn)定的氮質(zhì)血癥患者，突然出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，往往有其誘因。這包括：鉀的負(fù)荷增加。攝入過多的鉀鹽，例如食用了含鉀的“無鹽醬油”、“代鹽”等；靜脈輸液中含鉀；或者由于組織破壞、酸中毒等使分解代謝增加所致的內(nèi)源性鉀過多。鉀的排泄減少。低血壓、休克、脫水、心力衰竭等，使尿的形成減少。對這種病人應(yīng)用保鉀性利尿劑，亦可致成嚴(yán)重的高鉀血癥。上述這些誘因，都是應(yīng)該在圍手術(shù)期盡量加以避免的。 CRF時(shí)有時(shí)亦可出現(xiàn)低鉀血癥。除少數(shù)所謂“失鉀性腎炎”，是由于腎小管再吸收鉀的功能特別降低，分泌鉀的能力卻增加，以致過量的鉀由尿中丟失之外，多數(shù)低鉀血癥往往不是單純由腎病引起的，常常伴有一些誘因。例如長期明顯地鉀攝入不足、胃腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂（嘔吐、腹瀉）、應(yīng)用排鉀利尿劑以及繼發(fā)性醛固酮增多等。輕度的低血鉀，例如 3Zmmol從或以上的低鉀血癥，患者常能很好的耐受而無這方面的明顯癥狀，一般無需處理。只有當(dāng)?shù)外浹Y導(dǎo)致心律失常時(shí)才需要加以處理，即使此時(shí)補(bǔ)鉀亦應(yīng)慎重。藥量宜小，給藥速度宜慢，并隨時(shí)監(jiān)測血鉀。因?yàn)閷τ谀I衰患者過量的鉀是極為危險(xiǎn)的，甚至可以致命。 （四）鈣和磷 細(xì)胞外液中磷酸鹽的濃度，主要取決于腎臟對磷酸鹽的處理。8010的血漿磷酸鹽是不與蛋白質(zhì)結(jié)合的，可經(jīng)腎小球?yàn)V過，其中80%90%再由腎小管回收。在健康者，回收量的變化很大，主要受進(jìn)食量與甲狀旁腺激素（PTH）的調(diào)節(jié)。PTH通過。AMP降低腎小管對磷酸鹽的回收，所以增加磷的排泄。CRF時(shí) GFR下降，磷排泄減少，使血漿磷酸鹽水平上升，而引起低鈣血癥。低血鈣刺激甲狀旁腺，使其代償性增生，PTH分泌增加，促使殘存的腎小管更多排出磷酸鹽，血磷與血鈣的水平因而得以維持正常。每當(dāng)GRF進(jìn)一步降低，通過這一機(jī)理，即甲狀旁腺進(jìn)一步代償性亢進(jìn)，而達(dá)到新的平衡。甲狀旁腺的代償能力很強(qiáng)，直至 GFR降至 25mlmin或更低時(shí)，血磷方才開始上升，因?yàn)轭~外增多的PH已不能再減少磷的回收。血鈣隨之降低，并使繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)增重，從而引起甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)性骨病纖維性骨炎、骨質(zhì)軟化癥及局限性骨質(zhì)硬化。因此應(yīng)給患者服用氫氧化鋁或碳酸鋁，使其在腸道中與磷酸鹽結(jié)合，形成不溶性磷酸鋁，以阻止磷酸鹽的吸收。通過增減堿性鋁制劑的劑量，盡量使血磷保持在正常范圍內(nèi)。 除血漿磷酸鹽增加引起低血鈣外，當(dāng) CRF的 GFR20mlmin時(shí)，腎臟產(chǎn)生1，25一二羥基維生素D的能力明顯下降，因而使胃腸道中鈣的吸收大為減少。盡管血鈣水平降低，臨床上常無明顯低血鈣的癥狀。但是當(dāng)病人出現(xiàn)代謝性堿中毒時(shí)，或者對患者的代謝性酸中毒以堿性藥物迅速糾正后，常可出現(xiàn)手足搐澳，甚至發(fā)生驚厥。此時(shí)應(yīng)靜脈注 射葡萄糖酸鈣，以解除癥狀。 （五）氫離子 在正常膳食條件下，腎臟每天必須排出 50100mmol的氫離子（平均約為70mmol氫離子），才能維持體內(nèi)的酸堿平衡。代謝所產(chǎn)生的H”，先是在細(xì)胞外液中，主要由碳酸氫鈉予以緩沖，生成碳酸。碳酸隨即分解為水與二氧化碳，后者由肺排出。這一過程中所消耗的碳酸氫離子，必須由腎臟再生，提供補(bǔ)充。腎臟則以排泌酸來完成，例如排出氨（NH4”）、磷酸二氫離子（H2PO4）等。慢性腎衰時(shí)腎臟形成氨和排泌氨的能力逐S斬下降，再吸收 HCO3”的功能亦減退。GFR20ml時(shí)，腎臟便不能再維持體內(nèi)的酸堿平衡，出現(xiàn)血漿PH值降低與重碳酸氫鹽水平下降，即發(fā)生酸中毒。 CRF時(shí)的酸中毒，一般多為輕度至中度，即 PH值約在 738至 72的范圍，碳酸氫鹽常維持在 18至 16mnlolL左右，剩余堿及二氧化碳總量亦降低。酸中毒的早期或程度不重時(shí)，患者可無明顯癥狀。當(dāng)酸中毒進(jìn)一步加重，即碳酸氫鹽濃度低至1412mmol從左右時(shí)，患者?？沙霈F(xiàn)胃腸道與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及 Kussmaul呼吸等。此時(shí)可以給予患者碳酸氫鈉口服，以緩沖其代謝所產(chǎn)生的氫離子，1克碳酸鈉大約可以中和 12mmol的氫離子。一般來說，每次口服ig碳酸氫鈉，每日23次，基本上便能中和每日食物代謝中所產(chǎn)生酸的大部分，使血漿碳酸氫鹽水平上升至、15-18molL左右，臨床癥狀常可大大緩解。當(dāng)然口服碳酸氫鈉會(huì)增加患者的鈉負(fù)荷，但是對于大多數(shù)尿毒癥患者來說，排泄這些附加的納，常不致有何困難，必要時(shí)，可適當(dāng)使用利尿劑。 CRF的酸中毒突然加重，往往有原因可尋。例如血容量的突然減少，包括脫水、失血等，這些都是手術(shù)時(shí)可能發(fā)生的，可使腎功能突然惡化。另一方面，酸性代謝產(chǎn)物的負(fù)荷突然增重，包括感染、發(fā)熱、手術(shù)創(chuàng)傷等均可引起分解代謝急劇增加，酸中毒就會(huì)明顯發(fā)展。嚴(yán)重時(shí)血漿碳酸氫鹽的水平可降至 5mmol從以下，動(dòng)脈血的 PH值會(huì)降至70以下，此時(shí)靜脈給予 4q0碳酸氫鈉是非常必需的，甚至是救命的措施。當(dāng)然有條件時(shí)亦可進(jìn)行透析。血漿的碳酸氫鹽不宜過快地提高到正常水平，因?yàn)樘妓釟潲}進(jìn)入腦脊液的速度非常之慢，靜脈快速大量輸入碳酸氫鈉，會(huì)使血液的 PH值突然上升，引起換氣下降，因而血中 PCO2上升，腦脊液中 PCO2亦隨之上升，5但由于腦脊液中的碳酸氫鹽尚未增加，缺乏緩沖物質(zhì)，故腦脊液的酸中毒加重，可以產(chǎn)生意識(shí)恍惚或昏迷。在緊急情況下，糾正酸中毒時(shí)最好失使血漿一值升到 72725左右，病人對于這一酸度常常亦可很好耐受。如有必要然后再緩緩地進(jìn)一步加以糾正。 （六）蛋白質(zhì)的攝入限量 攝入的蛋白質(zhì)，經(jīng)過代謝最終將會(huì)產(chǎn)生含氮的終末產(chǎn)物、氫離子、磷酸鹽及鉀等。限制蛋白質(zhì)的攝入，便能降低這些尿毒物質(zhì)和酸性物質(zhì)的產(chǎn)生速度，對于減輕尿毒癥的癥狀是非常有效的，盡管對于改進(jìn)腎功能并沒有即刻的效果。輕度的尿毒癥是無需限制蛋白質(zhì)的，一般只有當(dāng)尿毒癥的癥狀和體征明顯時(shí)，才應(yīng)加以限制，此時(shí) GFR常降至 25。1測n或更低?？梢愿鶕?jù) GFR減少的情況逐步限制，直至達(dá)到最低量 25-30 蛋白質(zhì)/，約食0gkg/。如果與此同時(shí)能供給患者足夠的熱能，即適當(dāng)食入碳水化合物和脂肪，一般不致引起嚴(yán)重地營養(yǎng)厚乏。當(dāng)然如此低的蛋白攝人，對于手術(shù)傷口的愈合可能有不利的影響。低蛋白質(zhì)攝入時(shí)，這些蛋白質(zhì)均應(yīng)來源于動(dòng)物蛋白，以避兔缺乏某些必需氨基酸。因?yàn)橹参锏鞍字?，這些必需氨基酸的含量可能甚少，而動(dòng)物蛋白中必需氨基酸的含量和比例，多非常接近人體每日少量進(jìn)食時(shí)的需要。 亦有人對于限制蛋白質(zhì)攝入持保留態(tài)度，認(rèn)為過分的限制會(huì)引起營養(yǎng)缺乏及一些嚴(yán)重的合并癥，如尿毒癥性心包心肌炎、肺水腫、驚厥及神經(jīng)病變等，而主張基本采取正常飲食，必要時(shí)早開始透析。不過，新近一些很有擁民力的實(shí)驗(yàn)室資料和某些臨床證據(jù)說明，早期限制蛋白質(zhì)攝入，不只是解除尿毒癥的癥狀，并且能推遲，對某些病例甚至能停止腎病的惡化。 （七）貧血 CRF時(shí)經(jīng)常合并正常細(xì)胞性、正常色素性貧血。引起貧血的原因有：患病的腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素的量減少；尿毒癥的毒性物質(zhì)直接抑制骨髓的造血2紅細(xì)胞的壽命縮短；失血的機(jī)會(huì)增多。 晚期CRF者其血色素常在60100L左右。造血因子的缺乏可以加重貧血。因?yàn)樵陲嬍呈艿较拗频那闆r下，鐵和葉酸的攝入往往不足，患者的腸道對鐵的吸收能力亦較差，再加上粘膜常有小量流血，更增加了對鐵的需要。因而當(dāng)有鐵和葉酸缺乏的證據(jù)時(shí)應(yīng)予補(bǔ)充。定期注射合成的人紅細(xì)胞生成素在國外正在廣泛采用，看來頗為有效。一些學(xué)者并不贊成或長期按時(shí)輸血以維持其血色素達(dá)到某一水平，因?yàn)檫@幾乎可以肯定會(huì)導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥，也存在傳染病毒性肝炎等傳染病的危險(xiǎn)性。但是當(dāng)某些手術(shù)時(shí)，或因貧血而誘發(fā)心絞痛或心力衰竭時(shí)，輸血還是必要的。 五、糖尿病 我國糖尿病的發(fā)病率，近年來顯然有增高的趨勢。約半數(shù)以上的患者在4060歲之間，所以是泌尿外科手術(shù)中常遇到的內(nèi)科并發(fā)病。糖尿病分為兩種臨床類型：一種為胰島素依賴型（IDDM）或稱為 1型，此型必須依靠外源性胰島素以維持生命；另一種為非胰島素依賴型（NI抑或稱為血型，不是絕對需要依靠外源性胰島素，但患者血漿中胰島素分泌的高峰延遲，組織中胰島素的受體敏感性降低。IDDM常較重，如不積極處理或處理不當(dāng)，手術(shù)中或手術(shù)后可以失去控制，而發(fā)展成酮癥酸中毒。MM則可輕可重，某些患者可以沒有臨床癥狀，直至手木后方才顯露出來。因此，對于這些患者應(yīng)作血糖、尿糖檢查?？崭寡钦？?，基本上可以排除患有嚴(yán)重的糖耐量異常。 （一）圍手術(shù)期穩(wěn)定血糖水平的意義及治療的目標(biāo) 對于代謝途徑的調(diào)節(jié)，激素起著關(guān)鍵性的作用?？偠灾?，胰島素是主要的合成代謝激素；而腎上腺素、胰島糖素、皮質(zhì)醇及生長激素則是主要的分解代謝激素。胰島素的分泌能促進(jìn)肝臟與肌肉系對葡萄糖的利用及糖原的形成；能促進(jìn)脂肪酸的運(yùn)轉(zhuǎn)及在脂肪組織中合成甘油三脂；亦促進(jìn)氨基酸的運(yùn)轉(zhuǎn)及在肌肉組織中合成蛋白質(zhì)。胰島素同時(shí)能抑制肝臟內(nèi)的糖原分解、葡萄糖異生及酮體生成；能抑制脂肪組織的脂肪分解，以及抑制肌肉組織內(nèi)的蛋白分解代謝，也就是說胰島素有對抗那些分解代謝激素的作用。手術(shù)會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷的大小成正比，且受麻醉的影響。非糖尿病患者術(shù)中與術(shù)后出現(xiàn)高血糖是很常見的。這種高血糖狀態(tài)與胰島素分泌低下以及組織對胰島素產(chǎn)生耐力有關(guān)。一般認(rèn)為，后者主要是由于分解代謝激素如兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇及胰島糖素等水平增高所致。在這些分解代謝激素的作用下，使單純的胰島素不足復(fù) 雜化。對于 IDDM患者就有可能導(dǎo)致代謝的失代償狀態(tài)。在圍手術(shù)期內(nèi)甚至血糖并不太高，便可由于明顯的脂肪分解作用而引起酮癥及酸中毒。不論IDDM或NIDDM患者，均可因血糖增高而產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂，并因高滲性利尿作用而致血容量不足。亦有資料說明，當(dāng)血糖水平高于 11lmmolL（200mgdl）時(shí)，會(huì)影響傷口的愈合。另外，高血糖也會(huì)干擾白細(xì)胞的趨化性、調(diào)理素作用以及吞噬作用。許多臨床研究說明糖尿病患者手術(shù)期的死亡率較普通患者為高。對于圍手術(shù)期糖尿病患者的治療目標(biāo)，是當(dāng)患者進(jìn)行選擇性手術(shù)時(shí)，使患者的代謝狀況盡可能地接近于正常，當(dāng)然并不容易做到完全正常的程度。原則上在避免出現(xiàn)低血糖的情況下，降低過高的血糖；減少脂肪分解和酮體生成；抑制蛋白分解；并避免電解質(zhì)紊亂。達(dá)到這些目的最有效手段，是提供最適當(dāng)劑量的胰島素以對抗上述的分解代謝反應(yīng)。并且應(yīng)該供給適量的葡萄糖以滿足基礎(chǔ)熱量的需求，和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)所需的額外量。 (二) 選擇性手術(shù)時(shí)IDDM的治療 1手術(shù)前的準(zhǔn)備 由于手術(shù)會(huì)對患者的代謝產(chǎn)生有害的影響，手術(shù)前首先予以糾正過高血糖是十分必要的。應(yīng)使血糖水平至少穩(wěn)定于166mmo/L（300mgdl）以下，使患者沒有明顯的多尿、煩渴癥狀。這一點(diǎn)可以通過調(diào)整胰島素的劑量而達(dá)到?？梢云は率褂弥行б葝u素（NPH）或長效胰島素（PZI）及短效胰島素（正規(guī)胰島素）。牛胰島素的長效制劑作用時(shí)間可達(dá)36小時(shí)（超長效），可使全天血清中均有“基礎(chǔ)”水平的胰島素。有人主張患者如果平日使用超長效胰島素，則應(yīng)于術(shù)前3天停用，換成中效胰島素，因?yàn)槌L效者有可能于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)延遲性低血糖。 IDDM很易合并冠心病與糖尿病性腎病。應(yīng)常規(guī)檢查心電圖及腎功能，如果原蛋白為陽性，即使BUN或肌酥正常，亦應(yīng)提高警惕，例如應(yīng)慎用可能具有腎毒性的藥物，像氨基糖試類的抗生素。另外，近年來注意到嚴(yán)重的糖尿病患者常伴有植物神經(jīng)功能損害，在術(shù)中或術(shù)后有發(fā)生低血壓的高度危險(xiǎn)性。植物神經(jīng)的功能，可以通過深呼吸時(shí)心電圖上 RR的變化、Valsalva操作時(shí)”、率的反應(yīng)，以及由以往直立后血壓與心率的反應(yīng)來加以測定。 2手術(shù)中的處理 近來多數(shù)學(xué)者均主張持續(xù)性靜脈輸人胰島素。干手術(shù)開始前即予滴入。整個(gè)術(shù)中及手術(shù)后均持續(xù)滴入，直至患者開始進(jìn)食時(shí)停止，過去常用皮下注射給藥。個(gè)體之間對皮下藥物的吸收速度有較大差異，再加上術(shù)中及術(shù)后體液的轉(zhuǎn)移，血液動(dòng)力學(xué)改變而引起的皮膚血流改變，均會(huì)使注入皮內(nèi)的胰島素進(jìn)人血循環(huán)的速度無法預(yù)知，亦即是血中胰島素水平可以波動(dòng)甚大。靜脈輸入則安全可靠。靜脈輸入胰島素主要有兩種方法：可變速度的靜脈輸入，即另開一個(gè)靜脈通道，專供輸入胰島素之用，滴人速度可以根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整。其溶液的配制如表11所示。應(yīng)用葡萄糖一胰島素一鉀注射液，即GIK注射液。其成份為每 500ml中含葡萄糖 50 g，正規(guī)胰島素 16。及氯化鉀 075 g（10%氯化鉀 75ml），以每小時(shí) 100ml的速度滴入。亦可用 5%葡萄糖溶液500ml、正規(guī)胰島素8u及氯化鉀075 g。由于后者可供熱卡較少，24小時(shí)只提供480al，故有人主張以使用前者較好，因?yàn)榭梢蕴峁╇p倍熱量，并使合成代謝的胰島素多一些。GIK液具有固定的胰島素葡萄糖比，如因血糖過高過低而需變動(dòng)胰島素用量時(shí)，則需換用另一瓶重新配制的液體，這是其不方便處。但是多數(shù)病人并不需要更換胰島素用量。此法的有利處是輸液速度如有變化，葡萄糖與胰島素的輸入量會(huì)發(fā)生相等的變化，不會(huì)出現(xiàn)其中一種輸入過多或不成比例的情況。 靜脈輸注胰島素所應(yīng)注意的事項(xiàng)有：手術(shù)當(dāng)日清晨常規(guī)皮下注射的胰島素應(yīng)予停用，有人主張把手術(shù)前1天晚上的常規(guī)胰島素亦停用。如果前晚使用的是中效胰島素，由于現(xiàn)用的中效胰島素作用時(shí)間已較短，可以不必停用。手術(shù)應(yīng)于上午較早時(shí)間開始，胰島素的靜脈輸入則應(yīng)更早些，可于上午7時(shí)開始。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)先查空腹血糖，開始靜滴胰島素后，需要監(jiān)鑒測血糖水平。有人主張每小時(shí)查1次血糖（應(yīng)用毛細(xì)血管血血糖計(jì)，并至少應(yīng)與化驗(yàn)血糖測定核對1次，以保證血糖汁的準(zhǔn)確性）亦有人認(rèn)為可以每2小時(shí)查血糖1次。較長手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)查1次。術(shù)后2小時(shí)查1次。以后可每4J時(shí)查1次。理想的血糖水平應(yīng)是67-10.0（120-180mgdl）。對干另開靜脈通道給胰島素者，應(yīng)由另一靜脈通道補(bǔ)足葡萄糖。手術(shù)期間一般為每小時(shí)5109，以防止低血糖，并提供基礎(chǔ)能量的需求。這一點(diǎn)是很重要的，因?yàn)槿狈δ芰勘厝辉黾又九c蛋白質(zhì)的分解，使血中酮體與自由脂肪酸（FFA）升高，后者有導(dǎo)致心律失常的危險(xiǎn)。在靜滴胰島素期間，應(yīng)68小時(shí)測血鉀1次，以防出現(xiàn)低鉀血癥。 3術(shù)后處理 對于靜脈輸入胰島術(shù)或GIK的患者，手術(shù)后的處理是比較簡單的，可以繼續(xù)靜脈輸注胰島素，直至病人能以進(jìn)食為止。病人進(jìn)食后即可停用靜滴胰島素，換用常規(guī)皮下給藥。糖尿病患者手術(shù)后常出現(xiàn)胃輕癱（Gastroparesis），表現(xiàn)為腹心、餐后腹脹、上腹痛及有時(shí)不停嘔吐等。如果出現(xiàn)這程情況，特別是有嘔吐時(shí)，應(yīng)延長GIK的輸人時(shí)間，并可給以胃腸動(dòng)力型藥物，如胃復(fù)安、嗎丁附等。血鉀也是術(shù)后期間應(yīng)注意的問題，應(yīng)予監(jiān)測。低鉀時(shí)及時(shí)補(bǔ)鉀。 （三）選擇性手術(shù)時(shí)NIDDM的治療 NIDDM患者的病情可輕可重，手術(shù)也有大有小，可分以下三種情況加以討論。 1輕癥的 NIDDM 患者進(jìn)行小手術(shù) 如果患者僅依靠飲食控制，或僅服用小量口服降糖藥物，便能使病情穩(wěn)定，其空腹血糖10mmoVL（180mgdl）以下。所進(jìn)行的手術(shù)又是小手術(shù)，最簡單的辦法，便是完全不用特殊治療。手術(shù)可以按非糖尿病患者一樣來進(jìn)行。 2輕癥的NIDDM 患者進(jìn)行較大手術(shù) 如果患者只依靠飲食治療，空腹血糖低于了7.8mmol（140mgdl），有人主張開始可以不用特殊治療，但應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血糖的條件下進(jìn)行，即每小時(shí)查血糖1次。較大手術(shù)對代謝過程會(huì)產(chǎn)生不利的影響，如果血糖升高超過11lmmolL（200mgdl），或者本前空腹血糖