股骨頸骨折病人標準護理計劃.doc

股骨頸骨折病人標準護理計劃股骨頸骨折比較常見，多發(fā)生于老年人，其治療按骨折分型而異。護理上依老年人特點和不同治療方式（牽引、手術(shù)）施護、常見護理問題包括：（1）自理缺陷；（2）有牽引效能降低或失效的可能；（3）有體位不當?shù)目赡埽唬?）有發(fā)生意外的可能；（5）潛在并發(fā)癥-褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮等。 一、自理缺陷 相關(guān)因素： 1 骨折。 2 醫(yī)療限制：牽引、石膏固定等。 3 癱瘓。 4 臥床治療。 5 體力或耐力下降。 6 意識障礙，如合并有腦外傷。 主要表現(xiàn)：不能獨立飲食、洗漱、沐浴和入廁。 護理目標： 1 病人臥床期間生活需要能得到滿足。 2 病人能恢復或部分恢復到原來的自理能力。 3 病人能達到病情允許下的最佳自理水平，如截癱病人能坐輪椅進行洗漱、進食等。 護理措施： 1 備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。 2 及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。 3 協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。 4 提供合適的就餐體位與床上餐桌板。 5 保證食物溫度在38左右，軟硬適中，適合吞咽和咀嚼能力。 6 指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃（參照各疾病護理措施的相關(guān)內(nèi)容。） 7 協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進行力所能及的自理活動。 8 及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。 重點評價： 1 病人的生活需要（衛(wèi)生、進食、排泄等）是否得以滿足。 2 病人自理能力是否逐步在恢復或部分恢復。 二、有牽引效能降低或失效的可能 A 相關(guān)因素 缺乏維持牽引有效效能的知識。 病人意識障礙或不配合。 主要表現(xiàn) 牽引裝置松散、倚床、落地。 牽引肢體受壓、扭曲。 化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等關(guān)節(jié)攣縮病人牽引后肢體疼痛仍未減輕。 護理目標 病人牽引效能良好，達到了預期目標，表現(xiàn)為： 骨折復位。 脫位糾正。 化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等關(guān)節(jié)攣縮病人牽引后肢體疼痛減輕。 起到了固定肢體的作用。 病人及其家屬能配合維持牽引有效效期。 護理措施 指導病人及其家屬維持牽引效能有關(guān)知識。 體位：滑動牽引病人，要適當抬高床頭、床尾或床的一側(cè)，以保持牽引力與體重的平衡，注意預防下述情況發(fā)生而使牽引失去作用。下肢牽引者足部抵住床尾欄桿。顱骨牽引者頭部抵住床頭欄桿。用托馬架牽引時，架子上端的環(huán)大小不合適（太大可跨過髖關(guān)節(jié)，太小又不及髖關(guān)節(jié)）均起不到固定和支持肢體的作用。 患肢位置：股骨頸骨折、粗隆間骨折時外展中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。股骨上段骨折時保持半臥位盡量外展，以利于骨折對位。脛腓骨中下段骨折行跟骨牽引時，可將牽引繩系在牽引弓的外界，使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，以利骨折復位。保持牽引砝碼懸空、滑車靈活、牽引繩與患肢長軸平行，防止滑車抵住床尾或床頭、砝碼著地、牽引繩斷裂或滑脫。不可隨意增減牽引重量。牽引重量過輕，不利于骨折復位或畸形矯正；過重，導致過度牽引，造成骨折不愈合，甚至肢體血循環(huán)障礙。 當病人訴說患處疼痛時，應認真分析原因，不可簡單地減輕重量。關(guān)節(jié)炎病人牽引重量不足以拉開關(guān)節(jié)面時仍會感到疼痛，加大重量后疼痛即可消失。 觀察顱骨牽引螺絲松緊度，及時反饋給醫(yī)師予以調(diào)整，以防松脫。 重點評價 牽引裝置是否完好。 病人及家屬是否配合維持牽引的效能。 牽引是否達到預期目標。 三、有體位不當?shù)目赡?相關(guān)因素 缺乏維持治療體位。 身體不適。 不配合。 主要表現(xiàn) 出現(xiàn)各種異常體位。 護理目標 病人及其家屬了解保持正確體位的重要性。 病人及其家屬能配合保持正確體位。 護理措施 告訴病人及其家屬保持正確體位的重要性。 指導病人及家屬配合保持正確體位。（1）外展型骨折行皮牽引：仰臥位，患肢稍外展，穿丁字鞋，防止外旋。1個月后下肢肌力好，用雙拐下地行走，患肢不負重。3個月后去拐活動。（2）內(nèi)收型骨折：患肢置于外展、中立位皮牽引5-7天。行三翼釘內(nèi)固定術(shù)后第2天可會起，幾天后坐輪椅下床活動。術(shù)后第3-4周扶雙拐下地，患肢不負重，以防跌倒。6個月后去拐，患肢負重。術(shù)后恢復期間防外旋、內(nèi)收，以免釘子脫出。不盤腿以防內(nèi)收和外旋患肢。不側(cè)臥，仰臥時兩大腿之間置一枕頭，以防內(nèi)收。（3）陳舊性骨折行粗隆間或粗隆下截骨術(shù)后，帶石膏下地時扶雙拐，并用一根長布帶兜住石膏腿掛在頸部，以免石膏下墜引起不適。（4）行人工股骨頭置換術(shù)后的體位參照關(guān)節(jié)置換術(shù)病人標準護理計劃中的相關(guān)內(nèi)容。 重點評價 病人體位是否保持正確。 有發(fā)生意外的可能 相關(guān)因素 合并有內(nèi)臟疾病。 外傷后應激反應。 生理機能退化。 主要表現(xiàn) 突然的腦血管意外、心絞痛、心跳聚停、昏迷等。 嘔血、便血。 護理目標 突然的腦血管意外、心絞痛、心跳聚停、昏迷等。 嘔血、便血。 護理目標 病人全身情況能得到密切觀察，出現(xiàn)異常時能得到及時處理。 無明顯意外發(fā)生。 護理措施 評估病人健康狀況：有無伴隨疾病，重要臟器和組織系統(tǒng)的生理功能情況，以便有針對性、有重點地觀察與護理。（1）心血管疾病病人：觀察脈搏和血壓、有無胸悶、胸前區(qū)疼痛及劇烈頭痛，謹防心絞痛、心肌梗死及腦血管意外的發(fā)生。（2）糖尿病人：觀察有無低血糖及酮癥酸中毒先兆，如大汗淋漓、乏力、血壓下降、呼吸有爛蘋果味。（3）呼吸系統(tǒng)病人：觀察咳嗽、咳痰性質(zhì)及缺氧程度（呼吸、面色、神志、血氧飽和度）。 觀察有無嘔血、便血等消化道出血癥狀，謹防應激性潰瘍。 嚴密觀察用藥反應與療效，謹防藥物不良反應的發(fā)生。 重點評價 病人是否得到了悉心的觀察。 病人有無意外跡象。 病人出現(xiàn)意外時處理措施的效果。 潛在并發(fā)癥-褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮等 相關(guān)因素 臥床時間較長。 機體功能退化。 主要表現(xiàn) 皮膚潰爛。 呼吸急促、聽診有濕啰音。 尿混濁，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)陽性。 大便次數(shù)減少，伴腹脹。 肌肉無力，肢體周徑縮小。 護理目標 病人未發(fā)生或少發(fā)生并發(fā)癥。 一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，能得到及時控制。 護理措施 預防褥瘡： 保持床鋪柔軟、清潔、干燥、平整。 定時更換體位，按摩受壓部位。 經(jīng)常用溫水擦身。 預防肺部感染： 鼓勵擴胸、深呼吸、咳嗽、以增進肺功能。 保持口腔清潔。 保持室內(nèi)空氣清新、溫度適