根管預(yù)備時(shí)的注意事項(xiàng).doc

根管預(yù)備過程中出現(xiàn)的問題與對(duì)策1.髓腔預(yù)備意外：髓腔預(yù)備過程中出現(xiàn)的問題容易發(fā)現(xiàn)和處理。主要包括髓腔預(yù)備不充足造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遺漏根管；開髓時(shí)原修復(fù)體破壞如烤瓷冠等；髓腔壁側(cè)穿和髓室底穿孔；開髓時(shí)牙冠劈裂，多發(fā)生于原有隱裂的牙。2.工作長度的喪失：工作長度喪失是根管預(yù)備中的常見問題，也是根管預(yù)備過程中一系列問題的結(jié)果。主要原因?yàn)楦芏氯⒓缗_(tái)形成、器械折斷及根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積等。此外，止動(dòng)片的移位、參考點(diǎn)的變化、X線投射角度不準(zhǔn)確及器械使用不當(dāng)?shù)纫岔氉⒁狻ｎA(yù)防原則：恒定參考點(diǎn)，固定止動(dòng)片位置，恒定X線的投照角度，預(yù)彎所有根管銼，注意根管銼的彎曲方向應(yīng)與根管彎曲一致，預(yù)備過程中盡可能保持根管的原始形態(tài)，保持足夠的沖洗并反復(fù)用小號(hào)銼通暢根管，逐號(hào)預(yù)備，切忌跳號(hào)，當(dāng)小一號(hào)銼充分預(yù)備根管后，再換下一號(hào)銼。一旦工作長度喪失，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行相應(yīng)處理。采用逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，工作長度在預(yù)備前確定，預(yù)備后由于根管冠2/3的充分?jǐn)U大和彎曲的適度拉直，會(huì)有很小部分的工作長度喪失；對(duì)于中重度的彎曲根管，根管預(yù)備過程中應(yīng)每擴(kuò)大3號(hào)，重新確定工作長度，以免造成根管預(yù)備過度。3.根管堵塞：當(dāng)根管銼不能進(jìn)入根管全長，到達(dá)根尖狹窄處，稱為根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑、組織碎屑堆積，充填材料堵塞，棉捻、紙捻、折斷器械和粘固劑等堵塞。為避免根管堵塞的發(fā)生，最好遵循以下預(yù)防原則：開髓之前一定要去凈齲壞組織、無基釉和松動(dòng)的充填體等；開髓孔預(yù)備要充分，特別是有全冠存在時(shí)，更要充分?jǐn)U展；開髓孔的壁應(yīng)能與根管的中下1/3形成直線，避免器械進(jìn)入根管時(shí)的冠部障礙；大的充填體或全冠開髓時(shí)要噴水，避免金屬或樹脂碎屑的堆積；復(fù)診時(shí)應(yīng)去凈髓腔壁上暫封材料；拔髓、根管探查和根管預(yù)備均應(yīng)配合大量沖洗；根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔；根管銼不可跳號(hào)；反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管；根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或用力；預(yù)備根管一定要在濕潤的條件下進(jìn)行；為避免異物進(jìn)入根管，約診期間暫封要完善。對(duì)于原先通暢的根管在預(yù)備過程中不能獲得已確定的工作長度，X線片顯示診斷絲與根尖狹窄處有一定的距離，根管長度測量儀也顯示根管銼未能達(dá)到根尖狹窄處，一般可以確定根管出現(xiàn)阻塞。根據(jù)堵塞物的不同，采用相應(yīng)的處理方法，但多數(shù)情況下，術(shù)者很難知道堵塞物的性質(zhì)。首先，將堵塞物以上的根管作充分預(yù)備，便于器械無阻力到達(dá)堵塞部位，然后采用以下處理辦法：使用預(yù)彎的10#和15#K錯(cuò)或擴(kuò)大器通過堵塞處：將10#、15#K銼尖端34mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，尋找卡住的感覺。一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動(dòng)作，多次反復(fù)，逐步通過堵塞部達(dá)到工作長度，并拍X線片確定。根管銼一定要預(yù)彎，直的銼可能會(huì)將堵塞物推向根管深部或根尖孔。銼的尖端蘸上含EDTA的根管潤滑劑將有明顯幫助。超聲處理法：顯微鏡下，可將15#、20#K超聲銼尖端適當(dāng)預(yù)彎，超聲震蕩取出或通過堵塞物。無顯微鏡條件下，也可用超聲法試處理，對(duì)于粘固劑、牙本質(zhì)碎屑，效果良好。對(duì)于金屬堵塞物和折斷器械最好在顯微鏡下進(jìn)行操作。如果堵塞部位不能通過，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察，必要時(shí)行根尖手術(shù)。4.肩臺(tái)形成及肩臺(tái)通過術(shù)：肩臺(tái)是指根管預(yù)備過程中人為造成的根管壁的不規(guī)則，致使根管銼不能通過原來通暢的根管到達(dá)根尖。肩臺(tái)的主要成因：髓腔預(yù)備和根管冠部預(yù)備不夠，未形成與根尖1/3的直線通道；根管蕩洗潤滑不充分，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積；根管銼無預(yù)彎，在未達(dá)到工作長度的情況下向根尖區(qū)過度用力；在彎曲根管中，根管銼換銼過快，跳號(hào)或根管銼過度粗大；到達(dá)工作長度后過度旋轉(zhuǎn)根管銼；過度擴(kuò)大彎曲根管，根管彎曲度越大，肩臺(tái)越易發(fā)生。肩臺(tái)形成的預(yù)防：對(duì)于通暢根管，15#K銼能達(dá)到根尖區(qū)，應(yīng)將銼的尖端1/3預(yù)彎，沿根管彎曲走行逐步進(jìn)入根尖區(qū)，不要過度向根尖區(qū)用力。到達(dá)工作長度以后，應(yīng)做短距離（13mm)的銼的上下提拉動(dòng)作，直至根管銼能無阻力的到達(dá)根尖區(qū)。切忌根尖區(qū)預(yù)備時(shí)器械根向過度用力和旋轉(zhuǎn)。一旦器械被卡住不能到達(dá)根尖區(qū)，應(yīng)立即沖洗根管，并換小號(hào)銼如08#、10#、15#刮除根管壁上的不規(guī)則部分，防止肩臺(tái)形成。充分的蕩洗和根管潤滑劑的使用是必不可少的。細(xì)小、彎曲的長根管更容易形成肩臺(tái)。對(duì)于細(xì)小彎曲及鈣化根管，預(yù)防肩臺(tái)形成的預(yù)備步驟如下：髓腔和根管口充分預(yù)備后，將髓腔內(nèi)充滿蕩洗液，用預(yù)彎的06#、08#和10#K銼旋轉(zhuǎn)1/81/4圈，結(jié)合根管潤滑劑，逐漸達(dá)到工作長度。一旦達(dá)到工作長度，采用銼的動(dòng)作，13mm短程提拉將根管的各個(gè)壁充分預(yù)備，直到無任何阻力；可用同號(hào)的H銼進(jìn)一步將根管壁擴(kuò)大，獲得準(zhǔn)確工作長度。當(dāng)15#銼完成預(yù)備，能達(dá)到工作長度后，應(yīng)采用逐步深入法預(yù)備根管。每次更換器械都要用15#銼保持根管的通暢至關(guān)重要。一旦肩臺(tái)形成，去除相當(dāng)困難。細(xì)小根管銼造成的肩臺(tái)有可能去除或通過，25#或30#銼產(chǎn)生的肩臺(tái)通過較困難。肩臺(tái)通過的方法與根管堵塞物的通過方法一致。一旦肩臺(tái)形成后，即使初始的銼能夠通過肩臺(tái)，進(jìn)一步的根管預(yù)備過程和根管充填仍有進(jìn)入肩臺(tái)的可能。如果肩臺(tái)不能通過，原始根管不能進(jìn)入，應(yīng)重新確定工作長度到肩臺(tái)處，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母茴A(yù)備和充填。當(dāng)肩臺(tái)以上根管預(yù)備完成后，形成了進(jìn)入根尖區(qū)的良好通道，有助于肩臺(tái)的通過，應(yīng)再次采用10#預(yù)彎的不銹鋼K銼試著通過根管，有一定比例的肩臺(tái)此時(shí)可獲得通過。肩臺(tái)形成后，不能進(jìn)行完善的根管預(yù)備和充填，其預(yù)后與肩臺(tái)下方未預(yù)備和未充填的根管的清潔程度有關(guān)。一般認(rèn)為，靠近根尖區(qū)且清潔良好的肩臺(tái)預(yù)后良好。對(duì)于產(chǎn)生肩臺(tái)的病例，應(yīng)告知患者預(yù)后情況，定期隨診，出現(xiàn)臨床癥狀或X線片出現(xiàn)根尖病變時(shí)，應(yīng)及時(shí)行根尖手術(shù)或再治療。5.根尖區(qū)偏移：人造根管：人造根管是指預(yù)備后的根管與原根管的走行和中心線不一致，是根管偏移的一種。造成肩臺(tái)的各種原因均與人造根管形成有關(guān)，因此，避免肩臺(tái)形成也就預(yù)防了人造根管的發(fā)生。一旦肩臺(tái)產(chǎn)生和工作長度喪失后，術(shù)者為了重新獲得工作長度，向根尖區(qū)過度用力，會(huì)造成人造根管。進(jìn)一步預(yù)備人造根管，最后會(huì)造成根管壁穿孔。過大的肩臺(tái)或人造根管形成后，很難尋找到原始根管，更難以進(jìn)行預(yù)備和充填。術(shù)者應(yīng)首先根據(jù)根管長度測量儀、紙捻檢查和X線診斷絲照相確定有無穿孔，應(yīng)對(duì)穿孔進(jìn)行根管內(nèi)修補(bǔ)或手術(shù)修補(bǔ)。對(duì)于人造根管的病例，如無穿孔，且原始根管能夠找到，并獲得了完善的預(yù)備和治療，則預(yù)后與正常病例一致；如原始根管未找到，殘留較多未預(yù)備和根充的根管，則預(yù)后較差，應(yīng)定期觀察，必要時(shí)行根尖手術(shù)。根尖孔敞開：由于根管預(yù)備不當(dāng)，造成根尖孔擴(kuò)大，呈淚滴狀，使正常根尖孔解剖結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致根管充填不嚴(yán)密。主要原因是根尖彎曲不預(yù)備時(shí)根管銼未預(yù)彎、器械旋轉(zhuǎn)過度、根管銼選擇過大或向根尖區(qū)過度用力。由于根管銼在根管彎曲部過度旋轉(zhuǎn)，常常在根尖孔敞開處上方形成一個(gè)狹窄處，稱為肘狀結(jié)構(gòu)。為了預(yù)防根尖孔敞開，做根尖區(qū)34mm預(yù)備時(shí)，器械一定要預(yù)彎，并沿根管彎曲方向作小幅度的上下提拉；用彈性良好的細(xì)小根管銼充分預(yù)備；采用向彎曲相反方向預(yù)備技術(shù)。若根尖孔敞開已形成，可采用各種充填方法，首選用含氫氧化鈣根充糊劑和熱壓膠技術(shù)進(jìn)行充填；如果并發(fā)側(cè)穿，應(yīng)使用MTA或含氫氧化鈣糊劑與熱牙膠技術(shù)充填。對(duì)于產(chǎn)生肘狀結(jié)構(gòu)的病例，根充只能填到肘部，應(yīng)定期隨診，必要時(shí)行根尖手術(shù)。6.根管壁側(cè)穿：根管預(yù)備和成型過程中可造成根管不同部位的穿孔。穿孔的部位和大小，以及發(fā)生的時(shí)期對(duì)根管治療預(yù)后的影響不同，在根管預(yù)備過程中，穿孔發(fā)生越早、直徑越大，對(duì)預(yù)后影響越明顯。根尖區(qū)穿孔：根尖區(qū)穿孔包括根尖孔過度預(yù)備和根尖區(qū)根管壁側(cè)穿。根尖區(qū)根管壁側(cè)穿主要發(fā)生在彎曲根管、肩臺(tái)形成或根管堵塞部位；主要原因是預(yù)備過程中根管銼未預(yù)彎或過于粗大。一旦預(yù)備過程中患者突然出現(xiàn)疼痛、根管內(nèi)出血明顯、紙捻尖端較多鮮血和根尖狹窄區(qū)手感喪失，應(yīng)高度懷疑側(cè)穿發(fā)生。在進(jìn)一步預(yù)備之前，應(yīng)采用X線診斷絲照相確診。穿孔發(fā)生后應(yīng)盡力尋找原始根管，將穿孔處作為新的根尖孔和原始根尖孔一起封閉，最好采用垂直加壓技術(shù)，有條件可采用MTA對(duì)根尖區(qū)進(jìn)行修補(bǔ)或充填。根尖病變形成后應(yīng)進(jìn)行根尖手術(shù)。根中部側(cè)穿：根中部彎曲根管的肩臺(tái)形成或根管壁預(yù)備過度變播后穿孔是根中部側(cè)穿的主要原因。好發(fā)于彎曲根管的內(nèi)側(cè)壁或凹陷處，表現(xiàn)為根管內(nèi)突然出血或預(yù)備中患者突然出現(xiàn)不適，紙捻中部有新鮮血液，顯微鏡下可見鮮紅的穿孔區(qū)。根中部穿孔可以在顯微鏡下從根管內(nèi)修補(bǔ)或根充后外科手術(shù)修補(bǔ)，MTA是修補(bǔ)的良好材料。預(yù)防根中部穿孔應(yīng)遵循彎曲根管的預(yù)備原則，謹(jǐn)慎使用機(jī)用旋轉(zhuǎn)器械，采用向彎曲相反方向預(yù)備方法。根管冠部穿孔：根管管部穿孔多發(fā)生在尋找和擴(kuò)大根管口及GG鉆使用不當(dāng)時(shí)。特點(diǎn)是預(yù)備過程中突然出血，肉眼或鏡下可以直視穿孔的存在，X線診斷絲照相和根管長度測量儀可以幫助確診。修補(bǔ)可采用多種材料，如銀汞和玻璃離子等，對(duì)于各類穿孔修補(bǔ)效果最肯定的材料是MTA，可用于根管內(nèi)修補(bǔ)或根管內(nèi)加外科手術(shù)修補(bǔ)。7.根管預(yù)備不當(dāng)：根管預(yù)備超出根尖孔：由于工作長度不準(zhǔn)確或在預(yù)備過程中工作長度發(fā)生變化，造成器械超出根尖區(qū)預(yù)備，根尖狹窄處拉開。表現(xiàn)為根管內(nèi)或根管銼上有新鮮血液，預(yù)備根尖區(qū)時(shí)疼痛加劇，根尖狹窄處手感喪失等。X線診斷絲照相顯示粗大根管銼超出根尖孔，根管長度測量儀也有指示作用。彎曲根管預(yù)備過程中工作長度會(huì)減少（一般12mm），應(yīng)注意預(yù)備過程中隨時(shí)監(jiān)測工作長度的變化。在發(fā)現(xiàn)根尖狹窄處喪失以后，應(yīng)重新確定工作長度（比原始工作長度短12mm）,建立新的根尖止點(diǎn)，比原止點(diǎn)大23號(hào)，重新預(yù)備和根充。有條件可用MTA封閉根尖區(qū)。根尖狹窄區(qū)破壞后容易造成超填，根尖封閉效果較差，預(yù)后與狹窄破壞的大小和形狀有關(guān)，必要時(shí)需行根尖手術(shù)。根管預(yù)備過度：是指根管壁的頰舌向和近遠(yuǎn)中向的牙體組織去除過多。對(duì)根尖區(qū)預(yù)備應(yīng)遵循主銼的大小比初銼大23號(hào)的原則，越彎曲的根管主銼應(yīng)越小。對(duì)根管中上1/3預(yù)備，特別是采用G