呼吸道感染從實(shí)驗(yàn)室到臨床課件.ppt

呼吸道感染 從實(shí)驗(yàn)室到臨床 1 病原學(xué)診斷 學(xué)科發(fā)展的 瓶頸 呼吸道感染臨床標(biāo)本的采集呼吸道感染的診治思路 2 病原學(xué)診斷 學(xué)科發(fā)展的 瓶頸 3 對(duì)病原學(xué)診斷的重要性認(rèn)識(shí)不足滿足于經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)常見到病因模糊的診斷 慢性肺炎 化膿性腦膜炎 臨床和微生物檢驗(yàn)脫節(jié)臨床醫(yī)生不相信化驗(yàn)室報(bào)告微生物室不關(guān)心病人情況 只滿足細(xì)菌學(xué)報(bào)告檢驗(yàn)設(shè)備 科研投入不足 病原學(xué)診斷是衡量呼吸道感染臨床和科研水平的重要標(biāo)志 4 明明白白 看感染 老年男性 75歲發(fā)熱伴咳嗽 咯痰3天 體溫最高39度 開始為白痰 2天后轉(zhuǎn)為黃痰 痰量明顯增多 糖尿病 心臟搭橋術(shù) 查體 左下肺濕羅音血常規(guī) 白細(xì)胞8200 UL 中性粒細(xì)胞80 5 5 6 患者的預(yù)后 口服拜復(fù)樂 次日體溫下降37 5度 三天后體溫正常 2周會(huì)復(fù)查胸片 陰影基本吸收 7 呼吸科醫(yī)生要熟悉微生物檢驗(yàn)知識(shí)和技能臨床中遇到問題隨時(shí)與臨床微生物醫(yī)師聯(lián)系 詢問檢驗(yàn)報(bào)告的意義或要求會(huì)診 必要時(shí)到實(shí)驗(yàn)室去與微生物專家當(dāng)面討論 臨床微生物學(xué)科醫(yī)師要主動(dòng)去病房看望患者 參加討論治療方案 微生物室建立 健全危急報(bào)告制度 如何提高感染病原學(xué)診斷水平 8 血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度 抽血培養(yǎng) 血培養(yǎng)報(bào)警 10 24hr 陽性血培養(yǎng)涂片革蘭染色 24hr后初步藥敏 最終鑒定結(jié)果和藥敏 9 血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度 對(duì)菌血癥的早期有效治療非常有幫助 感染和臨床微生物科 其他專科醫(yī)生 10 例1 病例摘要 男性 71歲 06年11月10日急診診斷 膽管下段癌 介入 PTCD 化療本次因?yàn)?突發(fā)寒戰(zhàn) 高熱 T40 急診入院WBC15 109 L 中性粒細(xì)胞95 羅氏芬2g d抗感染3日后仍持續(xù)高熱 T 39 11 例1 外周血培養(yǎng)報(bào)警 需氧 厭氧 13hr涂片 革蘭陰性桿菌 立即與急診科醫(yī)生聯(lián)系 停用羅氏芬 換用美羅培南第二天體溫下降 WBC下降二天后血培養(yǎng)結(jié)果 肺炎克雷伯菌 產(chǎn)ESBL 一周后治愈 12 例2 病例摘要 男性 13歲 發(fā)熱 頭痛 惡心嘔吐一天 07年2月住兒科查體 T39 5 HR130次 分 BP120 80 神志模糊 胸腹部可見散在出血性淤點(diǎn) 淤斑 壓之不褪色 頸抵抗陽性 WBC36 1 109 L 中性粒細(xì)胞96 診斷 腦膜炎 13 例3 病例摘要 2007 4北京一工地 不明原因肺炎 爆發(fā)累及三名男性 其中兩名轉(zhuǎn)來 朝陽醫(yī)院 癥狀 發(fā)熱 咳嗽 咯痰 伴有低氧血癥 其中一名 I型呼吸衰竭 海淀區(qū)CDC 朝陽區(qū)CDC 調(diào)查 不明原因肺炎 14 15 呼吸道感染臨床標(biāo)本的采集 16 下呼吸道標(biāo)本收集 所有病人的下呼吸道標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送至微生物室 并于1小時(shí)內(nèi)接種室溫下放置 1h會(huì)降低肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌的分離率而定植于上呼吸道的非致病菌則會(huì)過度生長(zhǎng)下呼吸道標(biāo)本勿放冰箱或運(yùn)輸時(shí)勿置于冰塊中 17 下呼吸道標(biāo)本 自然咳痰 晨痰 清水漱口清潔口腔 用力咳 標(biāo)本量應(yīng) 1ml 導(dǎo)痰 高滲鹽水 用45 3 10 氯化鈉溶液約25ml霧化吸入 經(jīng)鼻 口吸痰 對(duì)咳嗽乏力或昏迷病人 吸痰管達(dá)氣管腔內(nèi)吸痰液 18 下呼吸道標(biāo)本 經(jīng)人工氣道吸痰 氣管切開 氣管插管患者經(jīng)支氣管鏡采樣 重癥病人應(yīng)爭(zhēng)取作支氣管鏡 用防污染毛刷 PSB 或單套毛刷直接采集下呼吸道標(biāo)本支氣管肺泡灌洗法 BALF 支氣管鏡 灌入無菌生理鹽水 使之達(dá)肺泡 再回收 標(biāo)本應(yīng)做涂片檢查 鱗狀上皮細(xì)胞 時(shí) 表示未受到口腔分泌物污染 19 其它標(biāo)本 血液標(biāo)本 體溫 38 的CAP病人 應(yīng)在抗生素使用前無菌手續(xù)取靜脈血 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀 10ml血 瓶胸腔積液 合并有胸水時(shí) 應(yīng)及時(shí)無菌抽取胸水置全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中細(xì)菌培養(yǎng) 20 痰涂片檢查是否標(biāo)本合格 痰肉眼觀察 記錄標(biāo)本外觀唾液 帶血 粘液樣 水樣 膿性的 粘液膿性 膿性粘液樣顯微鏡檢查 取膿性部分涂在玻片上作革蘭染色 低倍視野下看涂片 記錄5個(gè)視野下平均細(xì)胞數(shù) 21 痰涂片的判定 分類WBC鱗狀上皮細(xì)胞252510 253 25 2510 25 25125分類中1 3類不做培養(yǎng) 要求重新留取標(biāo)本 4 5類為合格標(biāo)本 6類為氣管穿刺液時(shí) 如未見白細(xì)胞 而鱗狀上皮細(xì)胞 10 低倍 亦應(yīng)重新留取標(biāo)本 22 合格痰標(biāo)本 記錄細(xì)菌按革蘭陽性或陰性 球菌或桿菌等分別記錄平均每油鏡視野中細(xì)菌的大致數(shù)量 形態(tài)學(xué)上明顯不同的革蘭陰性桿菌或有意義的陽性球菌 應(yīng)分別記錄 標(biāo)明優(yōu)勢(shì)菌 優(yōu)勢(shì)菌的定義 在油浸鏡下該菌在10個(gè)視野中都出現(xiàn)在油浸鏡下該菌出現(xiàn)的頻率為50 23 支氣管鏡標(biāo)本 支氣管肺泡灌洗液支氣管保護(hù)性毛刷3750rpm離心20min在1mlBHI或無菌鹽水中洗刷子棄上清液 振蕩后懸浮沉淀振蕩30s接種濃集的標(biāo)本每個(gè)選擇平皿種10 L保護(hù)性支氣管毛刷 支氣管肺泡灌洗液應(yīng)當(dāng)作定量培養(yǎng) 種10 L 菌落計(jì)數(shù) 每個(gè)平皿的菌落數(shù)X100 稀釋倍數(shù) 24 BALF直接涂片 支氣管分泌物直接鏡檢 快捷 2hr內(nèi)出結(jié)果BALF離心 革蘭染色觀察吞噬細(xì)菌的細(xì)胞比例 2 敏感性94 特異性92 鏡檢結(jié)果與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 25 下呼吸道標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng) 前處理 大量粘液的標(biāo)本 應(yīng)加入等量液化劑sputosol 作用20分鐘溶解 使痰液均質(zhì)化后接種 分離培養(yǎng) 處理后痰液接種血瓊脂 巧克力 瓊脂 XV因子 麥康凱 中國(guó)蘭平板 5 10 CO2中 35 18 24h24小時(shí)不長(zhǎng) 放48小時(shí) 26 痰半定量 三區(qū)劃線 棉簽把經(jīng)sputosol溶解的痰液蘸取 涂布第一區(qū) 并作數(shù)次劃線 再在二 三區(qū)依次用接種環(huán)劃線 每劃一個(gè)區(qū)域 應(yīng)將接種環(huán)燒灼一次 待冷卻后再劃下一區(qū)域 27 痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)半定量結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義 28 肺組織標(biāo)本的采集 采集方法 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢經(jīng)胸腔鏡肺活檢開胸肺活檢肺組織標(biāo)本分兩部分處理福爾馬林固定 病理無菌生理鹽水小瓶 送微生物室 29 肺組織標(biāo)本非常珍貴 組織研磨涂片 形態(tài)不如病理切片好看至少2 3張片子 作不同染色革蘭染色 真菌KOH濕片 六胺銀 瑞氏 墨汁 抗酸 弱抗酸大撒網(wǎng)式培養(yǎng) 但要選擇最好的培養(yǎng)基細(xì)菌 真菌 結(jié)核菌輕易不要放棄 30 0 30 60 時(shí)間 分鐘 體溫 血培養(yǎng) 細(xì)菌濃度 31 回答 采集血培養(yǎng)樣本應(yīng)盡可能地在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或發(fā)熱的時(shí)候 不要延誤時(shí)間 隨著時(shí)間的延遲 熱退后 微生物的檢出率隨之降低 采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間 32 采血份數(shù)NUMBEROFSETS WeinsteinMP RellerLB MurphyJR andLichtensteinKARevInfDis5 35 1983 33 標(biāo)本須間隔多久采集 答案 1 每份標(biāo)本應(yīng)在5分鐘內(nèi)采集完成 因?yàn)轶w內(nèi)巨細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會(huì)在15 30分鐘內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌 2 可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔一個(gè)小時(shí)采集一份 共采集3份標(biāo)本 34 采血量 ml 與檢出率的關(guān)系 Overall Mayo 35 我們要采集多少血液呢 答案 采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素 2 一份標(biāo)本2個(gè)瓶子 每瓶10ml 共20ml 要求采兩份血 2份4個(gè)瓶子 最少20ml 最好40ml 36 對(duì)骨髓涂片的要求 骨髓涂片細(xì)胞檢查骨髓活檢 病理檢查涂片3 5張送微生物室 抗酸 革蘭 瑞氏 六胺銀 弱抗酸 37 呼吸道感染的診斷思路 38 醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 的臨床診斷Johansoncriteria AnnInternMed1972 77 701 6 必要條件 胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱白細(xì)胞升高膿性分泌物 39 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床診斷 滿足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) n 50 發(fā)熱病因明確 n 45 感染性 n 37 非感染性 n 8 肺炎 n 19 鼻竇炎 導(dǎo)管感染泌尿系感染 n 14 念珠菌血癥膽囊炎膿胸 腹膜炎 肺動(dòng)脈栓塞 n 6 肺外 n 2 合并感染 n 14 合并感染 n 11 合并感染 n 0 纖維增殖 n 5 化學(xué)吸入 n 1 胰腺炎 n 1 藥物熱 n 1 MeduriGU etal Chest1994 106 221 40 FUO FeverofUndeterminedorigin 多次體溫 38 3 持續(xù)3周以上住院1周 未能明確診斷 PetersdorfRG BeesonPB Feverofunexplainedorigin Reporton100cases Medicine1961 40 1 30 41 FUO分類 經(jīng)典FUO 既往健康 一般情況好 院外出現(xiàn)發(fā)熱院內(nèi)FUO 住院24小時(shí)以后出現(xiàn)發(fā)熱免疫缺陷FUO 粒細(xì)胞 500 ulHIV相關(guān)FUO RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 42 FUO常見原因 感染 結(jié)核 腹盆腔膿腫惡性腫瘤 慢性白血病 淋巴瘤 腎癌 轉(zhuǎn)移癌風(fēng)濕免疫病 成人Still 顳動(dòng)脈炎其他 藥物熱 肝硬化并發(fā)癥 深靜脈血栓 造假 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 43 FUO診斷思路 仔細(xì)的病史詢問全面的體格檢查在病史和查體基礎(chǔ)上的輔助檢查 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 44 FUO診斷思路I 病史 重復(fù)詢問病史重要熱型 有幫助 但是沒有確診價(jià)值重點(diǎn) 近期旅游史 動(dòng)物或?qū)櫸锝佑|史 工作環(huán)境 近期類似癥狀病人的接觸史家族史既往病史 淋巴瘤 風(fēng)濕熱 炎性腸病 用藥史 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 45 FUO診斷思路II 體檢 重復(fù)體檢重要眼睛 系統(tǒng)性疾病皮膚 皮疹 粘膜胸骨壓痛淋巴結(jié)腹部查體 壓痛 器官腫大直腸指診 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 46 例4 病例摘要 女性患者 19歲 因 發(fā)熱1月 就診 外地來京打工1月前發(fā)熱Tmax40oC 伴流清鼻涕 周身不適 乏力 外院診斷 扁桃體炎 治療 克林霉素3天 頭孢呋辛2天 47 11月4日急診輔助檢查 WBC26 3 109 L中性96 淋巴3 RBC4 21 1012 LHb120g LPLT230 109 L 血常規(guī) 尿常規(guī) pro Ery Leu70 ul肝功ALT23u L腎功Cr1 0mg dlBUN15mg dl電解質(zhì)Na135mmol LK3 5mmol L 48 病例摘要 胸片 正常血?dú)夥治?自然 pH7 44 PO290mmHg PCO235mmHgANA dsDNA 左氧氟沙星 體溫不降血培養(yǎng) 陰性 清潔中段尿 糞腸球菌 105cfu ml青霉素G17s Ampicillin23s 49 病例摘要 選擇Ampicillin2g3 d3天后體溫正常 10天后停靜脈Ampicillin 換用amoxicillin0 53 d口服 帶藥出院 50 FUO診斷思路III 輔助檢查 guidedbyfingdingsthroughhistoryandphysicalexamination心臟雜音 UCG 甚至經(jīng)食道UCG先簡(jiǎn)單 無創(chuàng) 便宜檢查項(xiàng)目血常規(guī)和分類 肝功 ESR 尿常規(guī)和尿沉渣 細(xì)菌 真菌 結(jié)核培養(yǎng)PPD 胸片 腹盆腔B超后復(fù)雜 昂貴 CT MRI 內(nèi)鏡 51 FUO 其他檢查 肝穿刺活檢 FUO15 明確骨髓涂片 活檢腰穿 腦