呼吸內(nèi)科小講課醫(yī)學PPT.ppt

動脈采血技術(shù)及簡單血氣分析 教學目標 掌握動脈血氣標本采集操作程序及要求掌握動脈才學的并發(fā)癥及預(yù)防和處理掌握簡單分析動脈血氣結(jié)果的方法 概述 人體血液氣體的變化情況可通過血液氣體分析技術(shù)獲得 血液氣體分析 簡稱血氣分析或血氣 是呼吸內(nèi)科常用的檢查項目 血氣分析對診斷和指導治療酸堿紊亂 判斷呼吸 循環(huán)及腎臟功能不全有重要的價值 適應(yīng)癥 需要評估通氣 PaCO2 酸堿平衡 pH和PaCO2 氧和 PaO2和SaO2 狀態(tài)和血運送氧的能力 PaO2 HbO2 totalHb和紅血球生成障礙 需要評估病人對治療和 或診斷試驗的反應(yīng) 如 氧療或運動試驗 需要監(jiān)測和記錄疾病進程的發(fā)展禁忌癥Allen試驗陽性出血傾向或抗凝治療期間 一 血管部位的選擇總則 選擇血管部位 要從操作方便 防止并發(fā)出血及血管堵塞 減少患者痛苦等方面考慮 1 要選擇易于觸摸 位置固定 穿刺方便 容易止血的血管 2 選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管 避免血管痙攣造成管腔狹窄或阻塞 影響其他組織血液供應(yīng) 3 盡量避開有靜脈 神經(jīng)并行的血管 選擇穿刺部位 橈動脈 位置表淺 穿刺容易成功 有尺動脈側(cè)支循環(huán) 最常用部位 但是 有1 6 的病人的尺動脈功能不好 所有在橈動脈穿刺前應(yīng)該進行Allen s試驗來確認尺動脈灌注 Allen試驗 B 確定并緊壓該腕部橈尺二動脈 此時手掌因缺血而變成蒼白色 A 受檢者側(cè)手指握拳 然后將手抬至心臟水平以上 5秒鐘后受檢側(cè)手指放松 并將手放回心臟水平 檢查者松開尺動脈同時觀察受檢手血運情況 如松開尺動脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗陰性 表示尺動脈通暢 若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗陽性 說明尺動脈堵塞 不能做橈動脈穿刺 股動脈 全身最大的表淺動脈 容易穿刺 在腹股溝韌帶中點確定股動脈搏動 缺點 1 消毒困難 感染機率大 此外 因為側(cè)支血流受限 如果股動脈阻塞 腿的血供是非常危險的 2 按壓也困難和費時 老年人應(yīng)該避免股動脈穿刺 因為老年人下肢動脈硬化常見 血管外科也應(yīng)該避免 四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動脈 緊急情況下常用 肱動脈 它的側(cè)支循環(huán)少 接近骨膜 靜脈和神經(jīng) 并且按壓困難 肱動脈也更難穿刺因為 滾動 因為肌肉和肌腱并不支撐動脈 此外 由于肱動脈位置深 穿刺有更大的危險損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血 足背動脈 在拇趾伸長肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動脈搏動 用物準備 略 和動脈采血步驟 1 檢查醫(yī)囑和適應(yīng)癥 病人的主要診斷 病史 特別是出血性疾病 病人現(xiàn)在狀態(tài) 呼吸治療醫(yī)囑 特別是氧療和機械通氣 有無抗凝或溶栓治療 2 確定病人狀態(tài)穩(wěn)定 20 30分鐘 3 收集準備物品 4 洗手 戴口罩 5 向病人解釋操作 取得病人理解 避免患者焦慮和不配合6 擺體位 牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面 橈動脈穿刺伸展病人手腕 肱動脈穿刺肘伸直 股動脈穿刺腿外展 動脈采血步驟 7 橈動脈穿刺前進行Allen試驗 確定側(cè)支循環(huán)正常 8 70 酒精或同等的消毒劑消毒采血部位 9 用一只手摸到并固定動脈10 針面朝上 與皮膚成45 角緩慢進針 直到血博到注射器內(nèi) 需要用力抽吸說明穿到靜脈 11 拔針同時用無菌紗布壓住穿刺部位 橈動脈5分鐘 股動脈 肱動脈10分鐘 直到出血停止 針頭未完全抽出時 不應(yīng)該施加壓力 因為會導致不必要的疼痛和損傷動脈的危險 如果病人有凝血障礙應(yīng)該應(yīng)用繃帶 12 排出任何氣泡 用一片紗布蓋住注射器乳頭 垂直握住注射器輕彈 排出氣泡 并套上針帽 13 搖晃和轉(zhuǎn)動注射器使其混勻 動脈采血步驟 14 放置血樣本在轉(zhuǎn)運容器內(nèi) 如冰塊 注意血樣本不能結(jié)冰 如果樣本儲存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在0 4 來降低代謝 樣本不應(yīng)該儲存大于30分鐘 文獻報道 采集標本后要立即送檢 血液不宜放置過久 因為細胞代謝仍在進行 例如白細胞增高時PaO2迅速下降現(xiàn)象 但此時PaO2很低的血標本放置過久 空氣中的氧可進入導致假性增高 通過對放置時間的延長 實驗室作出結(jié)果比較0 5h內(nèi)pH PaCO2 PaO2結(jié)果變化不大 存放1h 2h后pH PaO2逐漸下降PaCO2逐漸上升 與及時測定結(jié)果相比較變化較大 差異有顯著意義 如果定標未能通過 不能在30min內(nèi)測定 必須把標本置于冰箱碎冰水中保存 15 合理的處置廢品 16 在記錄單和樣本標簽上詳細記錄過程和病人狀態(tài) 17 20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況 影響血氣分析結(jié)果的因素 年齡因素 PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系 正常人在一個大氣壓空氣中 隨著年齡增長則PaO2逐漸下降 不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同 心理因素操作技術(shù)因素 1 血標本來源2 采血時機3 采血方法4 血標本留取5 血標本送檢時間 二 動脈采血并發(fā)癥 感染皮下血腫筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷假性動脈瘤形成動脈痙攣血栓形成穿刺口大出血穿刺困難 三 血氣分析變化的分析 血氣分析項目多達8項 甚至可有更多項 在判斷血氣分析結(jié)果時可先抓住以下主要的5項 即PH BE PaCO2 PaO2和SaO2 PH值 PH表示血液氫離子的負對數(shù)正常值為7 35 7 45PH 7 45為堿中毒 失代償PH 7 35為酸中毒 失代償PH在7 35 7 45 說明無酸堿失衡或同時存在酸中毒和堿中毒 血漿PH值的相對恒定性有賴于血液內(nèi)的緩沖物質(zhì)以及正常的肺 腎功能 血漿的緩沖物質(zhì)包括NaHCO3 H2CO3 蛋白質(zhì)鈉鹽 蛋白質(zhì)和Na2HPO4 NaH2PO4三個主要的緩沖對 其中以NaHCO3 H2CO3最為重要 動脈血氧分壓 PaO2 血氧分壓 PO2 指物理溶解于血液中的氧分子所產(chǎn)生的張力 或壓力 故又稱血氧張力 oxygentensin 動脈血氧分壓的高低 主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸的功能狀態(tài) PaO2正常值為80 100mmHg 隨年齡增長 PaO2逐漸下降PO2降低 10 6kPa 80mmHg 為輕度缺氧 7 9kPa 60mmHg 為中度缺氧 5 3kPa 40mmHg 為重度缺氧 2 67kPa 2OmmHg 以下 腦細胞不能再從血液中攝取氧 有氧代謝停止 生命難以維持 血氧飽和度 SaO2 血氧飽和度 Sao2 系指動脈血中血紅蛋白實際結(jié)合的氧 氧含量 CaO2 與所能結(jié)合的最大氧量 氧容量 之比 正常值94 100 Sao2 氧含量 100 氧容量氧含量 1 34 Hb Sao2 0 00315 PO2 剩余堿 baseexcess BE 剩余堿 BE 系指標準條件下 在38 CO2分壓5 32kPa 40mmHg 血氧飽和度量100 將1L血漿或全血的PH滴定至PH 7 4時所需要的酸或堿的量 為重要的代謝性酸堿失衡指標 比SB更全面 正常值為 3 3mmol L 平均為0mmol L BE 3mmol L為代堿 BE 3mmol L為代酸 二氧化碳分壓 PaCO2 動脈血二氧化碳分壓 PaCO2 是指動脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓 正常值35 45mmHgPaCO2 45mmHg 表示通氣不足 可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒 也可是代堿引起的繼發(fā)改變 PaCO2 35mmHg 表示通氣過度 可為原發(fā)呼吸性堿中毒 也可是代酸引起的繼發(fā)改變 AB acutebicarbonate 即HCO3 碳酸氫根 HCO3 直接反映血漿中碳酸氫根含量 正常值 22 27mmol L 如果 HCO3 低于正常 提示代謝性酸中毒 如果 HCO3 高于正常 示代謝性堿中毒 酸堿失衡的類型 一 原發(fā)性 單純性 酸堿失衡代酸代堿呼酸呼堿 二 混合性酸堿失衡A 二重酸堿失衡呼酸 代酸呼酸 代堿呼堿 代酸呼堿 代堿B 三重酸堿失衡 呼酸 代酸 代堿呼堿 代酸 代堿 呼吸性和代謝性鑒別 HCO3 含量減少或增加而引起的酸堿失衡稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒 由于CO2肺功能障礙或通氣過度而導致的含量增加或減少稱為呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒 代謝性酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒PH降低或不變血HCO3 降低BE負值增大PaCO2代償降低代謝性堿中毒PH升高或不變HCO3 增加BE 3mmol LPaCO2代償增高 胃腸減壓或持續(xù)嘔吐 過量服用堿性藥 低血鉀 利尿劑 脫水劑 放療 腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用 中毒性休克 腎功能不全 失堿性酸中毒 缺氧 糖尿病酸中毒 快速 大量高濃度葡萄糖及氨基酸注射液 饑餓 高血鉀 其他 呼吸性酸堿平衡失調(diào) 呼吸性酸中毒PH降低或正常PaCO2 45mmHgHCO3 代償增高呼吸性堿中毒PCO2降低PH增高或不變HCO3 代償降低 呼吸道梗阻 肺部疾病 上腹部手術(shù) 胸部手術(shù) 創(chuàng)傷后呼吸功能不全 心臟疾病 吸入空氣中二氧化碳含量增高 呼吸肌麻痹 呼吸機管理不當 呼吸中樞抑制 通氣過度綜合征 水楊酸中毒 高熱 肝昏迷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或病變 敗血癥 呼吸機應(yīng)用不當 創(chuàng)傷后呼吸衰竭 手術(shù)后病人 混合型酸堿平衡失調(diào) 1 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 pH值正常 BE PaCO2 2 呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 pH值正常 BE PaCO2 3 代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 pH值 BE PaCO2 4 代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒 pH值 BE PaCO2 第一步 看PH值定酸堿 通常pH值為7 35 7 45 pH值7 45提示堿血癥7 35 pH 7 45偏酸7 40 pH 7 45偏堿 第二步 看原發(fā)原因定代 呼 判斷出原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒后 選出PCO2和HCO3 兩者中符合PH變化方向的一項作為原發(fā)因素 PH7 40見有PCO2 原發(fā)因素呼堿見有HCO3 原發(fā)因素代堿 第三步 看繼發(fā)變化定單 混 PCO2和HCO3 兩者中一旦某一項確定為原發(fā)因素 那么另一項則為繼發(fā)變化 若二者變化方向相反 必為混合型酸堿失衡若二者變化方向相同 可以使用預(yù)計代償公式計算 第四步 看PaO2定呼衰若PaO250mmHg 則判斷為II型呼吸衰竭 第五步 看AG等定多重 預(yù)計代償公式畢竟是統(tǒng)計數(shù)據(jù)得來的 有其局限性 具體表現(xiàn)在判斷混合性代酸 代酸并代堿這兩種二重酸堿失衡當中 例如高AG代酸合并高Cl 性代酸 HCO3 可以在預(yù)計代償范圍內(nèi) 而代酸并代堿對PH值 HCO3 和PaCO2的影響可以互相抵消 AG 16mmol往往提示AG升高性代酸若 AG HCO3 AG升高性代酸若 AG HCO3 代酸并代堿 第六步 看臨床符合性 但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷 有時難免有錯誤的 為使診斷符合病人的情況 必須結(jié)合臨床 其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察 酸中毒患者多表現(xiàn)為 淡漠 嗜睡肌張力減弱 血壓偏低 血鉀升高堿中毒患者多表現(xiàn)為 躁動 抽搐 肺功能障