Rh陰性血型孕婦的孕期管理.doc

Rh陰性血型孕婦的孕期管理Rh血型抗原定位于第1號(hào)染色體上的3對(duì)緊密連鎖的等位基因。其共有5種抗原，即C與c；D與(d)；E與e。D抗原最早被發(fā)現(xiàn)且抗原性最強(qiáng)，故具有DD/Dd為Rh陽性，dd為Rh陰性。Rh陰性的頻率具有種族差異。我國(guó)漢族婦女絕大多數(shù)均為Rh陽性，Rh陰性者僅占0.340.5%，但隨著孕期保健血型規(guī)范篩查的普及，越來越多的Rh陰性血型被檢出。也對(duì)產(chǎn)科帶來越來越多的挑戰(zhàn)：血源稀缺導(dǎo)致高危Rh陰性孕婦發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)救治風(fēng)險(xiǎn)高；母胎Rh血型不合引起胎兒或新生兒溶血，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局增加；對(duì)致敏的途徑和因素認(rèn)識(shí)不足；以及Rh陰性孕婦孕期的管理不規(guī)范。所以Rh陰性孕婦應(yīng)視高危妊娠。母胎Rh血型不合致溶血的機(jī)制(經(jīng)典理論)：母胎Rh血型不合胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤進(jìn)入母體循環(huán)母體致敏并產(chǎn)生IgM抗體再次妊娠又有少量胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體母體迅速產(chǎn)生大量抗D-IgG抗體，可進(jìn)入胎兒循環(huán)，與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合破壞紅細(xì)胞發(fā)生溶血。發(fā)生溶血常見的致敏因素包括：生育過Rh陽性的胎兒；既往接受過Rh不合血型的輸血或肌注血液史，分娩第一胎即易發(fā)生胎兒、新生兒溶血；既往有自然流產(chǎn)史或人工流產(chǎn)史；既往輸卵管妊娠破裂、葡萄胎病史；妊娠期間發(fā)生產(chǎn)前出血(多在妊娠4個(gè)月以后)有少量胎血進(jìn)入母體；分娩前的各種介入性操作(胎兒手術(shù)等)、外倒轉(zhuǎn)術(shù)；胎死宮內(nèi)。母胎Rh血型不合可導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，主要包括：胎兒Rh同種免疫性溶血-貧血；出生后新生兒黃疸；宮內(nèi)免疫性胎兒水腫；死胎等。其致溶血程度的影響因素包括ABO血型、妊娠胎次與父親的Rh分型、抗原的量、胎兒性別、母親免疫狀態(tài)等。一、妊娠期母胎監(jiān)測(cè)1、父親及胎兒Rh血型的鑒定，如果母親為Rh陰性，建議查父親的Rh血型的基因型(DD、dd)，有條件者可做胎兒血型鑒定，可通過絨毛活檢、羊膜腔穿刺、臍帶血穿刺、母血中富集的胎兒細(xì)胞-FISH血中游離的胎兒DNA(ccfDNA)等方法獲取胎兒組織進(jìn)行檢測(cè)。2、母血不規(guī)則抗體監(jiān)測(cè)(抗D抗體)母親Rh陰性血型，2次或多次妊娠者應(yīng)篩查不規(guī)則抗體，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗D抗體滴度，于妊娠24周前每月1次、妊娠2436周每2周1次、妊娠36周后每周1次?？笵抗體滴度大于1：2即有意義，1：16(也有學(xué)者認(rèn)為1：32)胎兒溶血-貧血的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果孕婦已有嚴(yán)重的妊娠同種免疫性溶血病史，此次妊娠抗體的滴度并不適用于預(yù)測(cè)胎兒溶血的嚴(yán)重程度?？笵水平4 IU/ml或抗-c7.5IU/ml時(shí)，則需要每周進(jìn)行一次超聲檢查，特別要測(cè)定MCA-PSV。需注意的是初次妊娠預(yù)防注射抗D免疫球蛋白者不需檢測(cè)抗體。3、胎兒超聲監(jiān)測(cè)是臨床監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)胎兒貧血及判斷溶血嚴(yán)重程度的重要手段。超聲指標(biāo)包括：生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、血流頻譜、胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值(middle cerebral artery-peak systolic velocity，MCA-PSV)。胎兒水腫的超聲征象：如胸腔積液、心包積液、腹水、皮膚水腫、胎盤增厚等。4、胎兒臍靜脈穿刺可以準(zhǔn)確了解胎兒的貧血程度，是胎兒宮內(nèi)治療的重要的診斷和治療技術(shù)。指征包括：羊水A450檢測(cè)提示胎兒高危、超聲探查提示胎兒水腫、MCA-PSV1.5MOM、需行宮內(nèi)輸血治療。5、胎兒宮內(nèi)安全性評(píng)估超聲：生物物理評(píng)分；羊水量；臍動(dòng)脈血流頻譜、大腦中動(dòng)脈血流頻譜、臍靜脈或靜脈導(dǎo)管血流頻譜；生長(zhǎng)發(fā)育的指標(biāo)；胎兒水腫的超聲征象；電子胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)的時(shí)機(jī)應(yīng)依據(jù)孕周、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒貧血的程度、宮內(nèi)治療時(shí)機(jī)等；個(gè)體化處理，原則上孕周越大、監(jiān)護(hù)越頻密。二、母胎Rh血型不合孕期管理包括未致敏以及已致敏Rh陰性孕婦(一)未致敏Rh陰性孕婦的預(yù)防措施：1、對(duì)于以下情況需要采取預(yù)防措施：初次妊娠(懷有Rh陽性胎兒的Rh陰性母親或無法確定胎兒血型時(shí))；曾發(fā)生致敏事件，但孕期監(jiān)測(cè)不規(guī)則抗體-抗D抗體滴度為陰性(孕28周時(shí)抗體仍為陰性的孕婦需預(yù)防注射)；妊娠期間發(fā)生各種致敏事件包括分娩；胎兒為Rh陽性血型。上述情況可給予抗D免疫球蛋白預(yù)防致敏。需注意如已發(fā)生RhD同種免疫反應(yīng)，抗D免疫球蛋白無預(yù)防作用。2、具體預(yù)防措施：1)產(chǎn)前預(yù)防策略：無論致敏事件是否已預(yù)防，常規(guī)的產(chǎn)前抗D預(yù)防策略方案有2種，可根據(jù)具體情況選擇其中一種：于28-30周肌注抗D抗體1500IU；于28周肌注抗D抗體至少500IU，然后于34周再肌注抗D抗體至少500IU。2)妊娠12周內(nèi)：致敏事件發(fā)生后72h內(nèi)，應(yīng)至少肌注抗D抗體250IU；3)妊娠12-20周內(nèi)：致敏事件發(fā)生后72h內(nèi)，應(yīng)至少給予肌注抗D抗體250IU；4)妊娠20周至足月：致敏事件發(fā)生后72h內(nèi)，需要做Kleihauer Test(FMH Test)，并至少肌注抗D抗體500IU或根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果追加。5)持續(xù)陰道出血者：每6周肌注一次抗D抗體，無論有無檢測(cè)到抗體，每2周一次Kleihauer Test指導(dǎo)注射劑量。6)分娩或20周后的死胎，需要行Kleihauer Test，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥劑量；若果無法行Kleihauer Test，應(yīng)至少肌注抗D抗體500IU1500IU/72h內(nèi)。3、特殊情況1)分娩Rh陽性胎兒后留臍帶血送檢，查直接抗人球蛋白試驗(yàn)及膽紅素水平等。2)抗-D免疫球蛋白的半衰期為24d，如果注射后3周內(nèi)分娩，產(chǎn)后可不必重復(fù)，除非發(fā)生大量的母胎輸血。3)若以后不可能再要孩子或父親是Rh陰性或已知胎兒是Rh陰性則不需要給予預(yù)防措施4)有條件者產(chǎn)前行胎兒Rh血型鑒定。4、輸注血制品時(shí)的預(yù)防致敏措施2011年RCOG指南推薦：意外輸注了Rh陽性血，應(yīng)給予抗D免疫球蛋白，劑量為500IU/4-5mlRh陽性血?；蛘咝袚Q血療法：減少循環(huán)中的Rh陽性紅細(xì)胞和所需抗D免疫球蛋白量。無論哪種方法均需要監(jiān)測(cè)母體血中Rh陽性紅細(xì)胞量，在應(yīng)用了抗D免疫球蛋白后48h、72h內(nèi)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)抗D免疫球蛋白的使用劑量，并需重復(fù)測(cè)量母體血中Rh陽性紅細(xì)胞的量，直至全部被清除。意外輸注Rh陽性血小板，需使用抗D免疫球蛋白預(yù)防致敏，劑量為250IU/3u血小板，有明顯的血小板減少癥的婦女，應(yīng)皮下給予抗D免疫球蛋白，避免肌注后發(fā)生血腫。5、對(duì)于已致敏的Rh陰性婦女不宜使用抗D免疫球蛋白預(yù)防；對(duì)尚未致敏的Rh陰性婦女應(yīng)常規(guī)使用抗-D免疫球蛋白預(yù)防；28周前致敏率僅0.18%，故此前不必常規(guī)注射抗D免疫球蛋白，孕28-29周常規(guī)注射則可使致敏率由2%降至0.1%。(二)對(duì)已致敏Rh陰性孕婦的治療：1、宮內(nèi)輸血，是胎兒嚴(yán)重貧血的首選治療措施，宮內(nèi)輸血途徑包括經(jīng)胎兒腹腔輸血、經(jīng)臍靜脈輸血，首選經(jīng)臍靜脈輸血。輸血的時(shí)機(jī)：胎兒出現(xiàn)中-重度貧血(MCV-PSV，HB等)、胎兒水腫。輸血成分：“O”型Rh陰性洗滌紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積0.750.85，需篩查乙肝病毒、丙肝病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV等；放射處理白細(xì)胞以避免胎兒移植物抗宿主反應(yīng)。輸血的次數(shù)和間隔：根據(jù)胎兒貧血的程度、紅細(xì)胞壓積下降情況和輸血后貧血、水腫的糾正效果以及孕周等決定。宮內(nèi)輸血治療最晚可至35周。2、宮內(nèi)輸免疫球蛋白IVIG：有報(bào)道指宮內(nèi)輸注免疫球蛋白可減少胎兒紅細(xì)胞的破壞，使胎兒的血色素能夠較長(zhǎng)時(shí)間維持在相對(duì)高的水平，從而減少宮內(nèi)輸血的次數(shù)。3、母親大劑量免疫球蛋白：大劑量免疫球蛋白可以反饋性抑制母體產(chǎn)生IgG，并可阻止IgG通過胎