神經(jīng)內(nèi)科工作手冊(cè).doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除目 錄第一篇 科室基本情況1第一章 科室介紹1第二章 神經(jīng)內(nèi)科主要醫(yī)療設(shè)備清單2第三章 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員一覽表2第四章 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療技術(shù)一覽表3第五章 神經(jīng)內(nèi)科組織結(jié)構(gòu)圖4第六章 科室質(zhì)量與安全管理小組人員和職責(zé)5第七章 科室發(fā)展目標(biāo)和規(guī)劃7第八章 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師崗位職責(zé)9第一節(jié) 科主任職責(zé)9第二節(jié) 副主任醫(yī)師職責(zé)10第三節(jié) 主治醫(yī)師職責(zé)10第四節(jié) 住院醫(yī)師職責(zé)11第五節(jié) 科秘書職責(zé)12第二篇 醫(yī)療核心制度14第一章 首診負(fù)責(zé)制度14第二章 危重患者搶救制度15第三章 三級(jí)醫(yī)師查房制度15第四章 分級(jí)護(hù)理制度17第五章 抗菌藥物分級(jí)管理制度19第六章 疑難病例討論制度21第七章 死亡病例討論制度22第八章 術(shù)前討論制度22第九章 手術(shù)分級(jí)管理制度23第十章 手術(shù)安全核查制度25第十一章 會(huì)診制度26第十二章 查對(duì)制度27第十三章 危急值報(bào)告制度31第十四章 值班和交接班制度33第十五章 病歷管理制度34第十六章 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度36第十七章 臨床用血審核制度37附件：患者十大安全目標(biāo)38第三篇 神經(jīng)內(nèi)科規(guī)章制度39第一章 與科室相關(guān)的醫(yī)院規(guī)章制度39第一節(jié) 患者知情同意和告知制度39第二節(jié) 不良事件報(bào)告制度42第三節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案44第四節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范控制制度48第五節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范控制流程48第六節(jié) 患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定53第七節(jié) 醫(yī)療糾紛定責(zé)到人制度55第八節(jié) 入、出院工作制度57第九節(jié) 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度58第十節(jié) 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科患者知情同意告知制度59第十一節(jié) 病情評(píng)估管理制度細(xì)則60第二章 神經(jīng)內(nèi)科工作管理制度63第一節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)部組織管理制度63第二節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科崗位責(zé)任管理制度64第三節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理制度65第四節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科服務(wù)質(zhì)量管理制度67第五節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科門診工作制度68第六節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科急救小組工作制度69附件：神經(jīng)內(nèi)科急救小組成員名單69第三章 神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)部實(shí)施方案69第一節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科人員緊急替代程序與方案69第二節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科關(guān)于不良事件報(bào)告制度的實(shí)施方案73第三節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科關(guān)于危急值報(bào)告制度的實(shí)施方案74第四節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科關(guān)于保護(hù)患者隱私權(quán)管理制度和維護(hù)患者合法權(quán)益的實(shí)施方案75第五節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科關(guān)于知情同意和告知制度的實(shí)施方案76第六節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的實(shí)施方案77第七節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案78第八節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科關(guān)于主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全的80實(shí)施方案80第四篇 神經(jīng)內(nèi)科診療指南及基本技術(shù)操作規(guī)范82第一章 中國卒中一級(jí)預(yù)防指南201083第二章 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 201099第三章 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014118表5 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理134第四章 中國吉蘭-巴雷綜合征（格林-巴利綜合征）診治指南146第五章 癲癇診治指南155癲癇發(fā)作的國內(nèi)分類155癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus)159抗癲癇藥的合理應(yīng)用161第六章 蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南165中國腦出血診治指南（2014）172第七章 2015 AHA/ASA自發(fā)性腦出血最新診療指南178第八章 中國帕金森病治療指南（第三版）185第九章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診療規(guī)范200第十章 頭痛診療規(guī)范（診斷、鑒別診斷、相關(guān)檢查及治療）210第十一章 重癥肌無力222第十二章 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病229第十三章 脊髓疾病診療規(guī)范234第十四章 神經(jīng)康復(fù)治療250第一節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)之言語治療250第二節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科腦血管病的康復(fù)鍛煉指南253第十五章 顱內(nèi)壓增高綜合癥258第十六章 臨床診療操作規(guī)范266第一節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)266第二節(jié) 腰椎穿刺術(shù)269第三節(jié) 腹腔穿刺術(shù)271第四節(jié) 骨髓腔穿刺術(shù)274第五節(jié) 心包腔穿刺術(shù)277第六節(jié) 導(dǎo)尿術(shù)279第七節(jié) 胃插管術(shù)283第八節(jié) 溶栓治療規(guī)范284第九節(jié) 微創(chuàng)手術(shù)操作規(guī)范287第十節(jié) 動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)302第十一節(jié) 心肺復(fù)蘇指南2010305第五篇 神經(jīng)內(nèi)科常用搶救藥品的309用法用量和常用儀器設(shè)備的操作規(guī)程309第一章 19種神經(jīng)內(nèi)科搶救藥的用法用量、作用及特點(diǎn)、臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)309第二章 科室常用儀器設(shè)備的操作規(guī)程320第一節(jié) 醫(yī)用手搖床320第二節(jié) 病區(qū)藥用冰箱322第三節(jié) 微波爐324第四節(jié) 中心吸氧328第五節(jié) 中心負(fù)壓吸引332第六節(jié) 電動(dòng)吸引器338第七節(jié) 容積輸液泵/注射泵345第八節(jié) 心電監(jiān)護(hù)儀348第九節(jié) 血氧飽和度監(jiān)測儀352第十節(jié) 快速血糖儀（雅培血糖儀）354第十一節(jié) 簡易復(fù)蘇囊358第六篇 神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案及急危重癥處理流程361第一章 神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案361第一節(jié) 火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案361第二節(jié) 停電停水應(yīng)急預(yù)案及程序363第三節(jié) 住院患者發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案及程序364第四節(jié) 針刺傷（銳器傷）防范與應(yīng)急處理365第五節(jié) 急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案367第二章 神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥的搶救372第一節(jié) 呼吸肌麻痹的搶救372第二節(jié) 急性腦血管病搶救方案376第三節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救方案384第四節(jié) 昏迷急救搶救方案387第五節(jié) 顱內(nèi)壓升高及腦疝搶救方案389第七篇 院感管理391第一章 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度391附件：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）392第二章 醫(yī)務(wù)人員血液體液（銳器傷及粘膜）職業(yè)暴露防護(hù)制度396 附件：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處理、隨訪流程398第三章 多重耐藥菌感染及定植患者交班制度399第四章 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施399第五章 病房醫(yī)院感染控制制度402第八篇 合理用藥和抗菌藥物管理404第一章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法404第一節(jié)總則404第二節(jié)組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)405第三節(jié)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理406第四節(jié)監(jiān)督管理412第六節(jié)附則414附件1：xx縣第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用供應(yīng)目錄及分級(jí)管理目錄（2015年）415第二章 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度417第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則（2009年版）418第四章 神經(jīng)內(nèi)科2015年抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理方案425第九篇 合理用血管理428第一章 合理用血制度428第一節(jié) 各血液成分輸血指南、用量及臨床合理用血指征428第二節(jié) 臨床輸血申請(qǐng)與審核443 第三節(jié) 緊急用血流程448第四節(jié) 輸血前檢查與交叉配血451第五節(jié) 血液輸注與護(hù)理451第六節(jié) 血制品管理和輸注時(shí)間限制453第七節(jié) 常見輸血不良反應(yīng)處理453 第八節(jié) 輸血反應(yīng)報(bào)告455 第九節(jié) 輸血事故報(bào)告456 第十節(jié) 輸血后評(píng)價(jià)管理456第十一節(jié) 用血病歷記錄459第十二節(jié) xx縣第一人民醫(yī)院臨床輸血申請(qǐng)分級(jí)管理、審核、報(bào)批制度460第十三節(jié) xx縣第一人民醫(yī)院輸血前告知制度461第十四節(jié) xx縣第一人民醫(yī)院臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度462第十五節(jié) xx縣第一人民醫(yī)院血液保護(hù)、實(shí)施儲(chǔ)存式自身輸血的規(guī)定463第二章 輸血相關(guān)流程467第一節(jié) 輸血流程（2015年）467第二節(jié) 臨床用血流程（2015年）468第三節(jié) 輸血管理流程（2015年）469第四節(jié) 臨床輸血應(yīng)急預(yù)案及非同型輸注流程（2015年）470第五節(jié) 常見輸血不良反應(yīng)處理流程（2015年）471第六節(jié) 互助獻(xiàn)血與血費(fèi)報(bào)銷流程（2015年）472第七節(jié) 輸血標(biāo)本采集與送檢流程（2015年）473第八節(jié) 輸血流程（2015年）474此文檔僅供學(xué)習(xí)與交流第一篇 科室基本情況第一章 科室介紹神經(jīng)內(nèi)科前身為內(nèi)一科，2003年單獨(dú)成立以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，兼治血液系統(tǒng)疾病的內(nèi)科科室?，F(xiàn)有床位83張，擁有醫(yī)護(hù)人員33人；其中副主任醫(yī)師2人，副主任護(hù)師1人，高年資主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師3人，主管護(hù)師1人，護(hù)師13人，護(hù)士9人，護(hù)理員2人，承擔(dān)著本學(xué)科的臨床、教學(xué)和科研工作，科室大力弘揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，具有強(qiáng)大的科室凝聚力，始終把握國內(nèi)外先進(jìn)的理念和技術(shù)，不斷吸收，開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，確保了科室綜合水平的不斷提高，同時(shí)科室注重醫(yī)患溝通，重視患者參與醫(yī)療安全，豐富了科室建設(shè)的內(nèi)涵。神經(jīng)內(nèi)科以治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病為特色，科室重視神經(jīng)系統(tǒng)疾病的規(guī)范化治療，診療處理與國際接軌，診療范圍包括各種腦血管疾病、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、脊髓疾病、肌肉疾病等。神經(jīng)內(nèi)科主任，趙擁軍，副主任醫(yī)師，從事神經(jīng)內(nèi)科工作23多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長于神經(jīng)內(nèi)科急危重癥病人、疑難病人搶救及處理，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獲得全縣廣大病友的一致好評(píng)?？剖胰w醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同進(jìn)步，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)、高超的技術(shù)、高尚的醫(yī)德，加上一支高素質(zhì)的醫(yī)療隊(duì)伍，使得我科在本地區(qū)乃至同級(jí)縣級(jí)醫(yī)院均處于領(lǐng)先地位。 第二章 神經(jīng)內(nèi)科主要醫(yī)療設(shè)備清單多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀病房14臺(tái)腦血管治療儀病房2臺(tái)輸液泵病房1臺(tái)注射泵病房13臺(tái)電動(dòng)骨鉆病房1臺(tái)紅外線治療儀病房1臺(tái)第三章 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員一覽表神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師一覽表序號(hào)姓名年齡最高學(xué)歷工作年限職務(wù)專業(yè)技術(shù)職稱1趙擁軍47歲本科23年科主任副主任醫(yī)師2曾翔44歲本科 22年科副主任副主任醫(yī)師3張琨36歲本科 12年主治醫(yī)師4李偉34歲本科9年科秘書主治醫(yī)師5李麗25歲本科2年住院醫(yī)師6嚴(yán)雷24歲本科2年住院醫(yī)師7黃 矗26歲本科2年住院醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科病房護(hù)理人員基本情況一覽表序號(hào)姓名年齡工作年限職稱學(xué)歷職務(wù)1凌希41歲23年副主任護(hù)師本科護(hù)士長2陳瑋31歲12年主管護(hù)師本科責(zé)任組長3李春梅33歲15年護(hù)師大專責(zé)任組長4黎朝麗30歲8年護(hù)師本科責(zé)任組長5凌黎麗28歲7年護(hù)師大專6劉娣28歲8年護(hù)師本科7徐進(jìn)26歲6年護(hù)師本科8喻姣純28歲7年護(hù)師本科9李明明26歲5年護(hù)師本科10熊亮亮22歲2年護(hù)師本科11何歡27歲4年護(hù)師本科12劉亞萍25歲5年護(hù)師本科13李毅力26歲6年護(hù)師本科14喻海燕25歲5年護(hù)師本科15吳雨23歲5年護(hù)師本科16毛藝蕊24歲3年護(hù)士本科17王思宇23歲1年護(hù)士大專18羅輝25歲2年護(hù)士本科19陳慧23歲3年護(hù)士大專20張波波23歲1年護(hù)士本科21李燕24歲3年護(hù)士本科22羅星星24歲1年護(hù)士本科23劉媛媛25歲3年護(hù)士大專24鄒穎新22歲1年護(hù)士本科25李慧娟21歲1月護(hù)理員本科26呂海榮21歲1月護(hù)理員本科第四章 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療技術(shù)一覽表腰椎穿刺導(dǎo)尿骨髓穿刺留置導(dǎo)尿胸腔穿刺心電監(jiān)測腹腔穿刺血氧飽和度檢測顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎引流術(shù)留置胃管心肺復(fù)蘇鼻飼電除顫中心吸氧康復(fù)訓(xùn)練第五章 神經(jīng)內(nèi)科組織結(jié)構(gòu)圖組長：曾翔副主任醫(yī)師代責(zé)任主治醫(yī)師科主任趙擁軍副主任醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師結(jié)構(gòu)圖組長：張琨責(zé)任主治醫(yī)師黃 矗住院醫(yī)師李 麗住院醫(yī)師李 偉主治醫(yī)師劉建成住院醫(yī)師科室護(hù)士結(jié)構(gòu)圖凌希護(hù)士長A組：李春梅B組：黎朝麗C組：陳瑋羅輝、徐進(jìn)、吳雨、熊亮亮、李明明、張波波、凌黎麗、何歡、喻海燕、喻姣純、陳慧、羅星星、王思宇、呂海榮劉亞萍、李毅力、劉娣、劉媛媛、毛藝蕊、李燕、鄒穎新、李慧娟第六章 科室質(zhì)量與安全管理小組人員和職責(zé)神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)姓名職稱職務(wù)組長趙擁軍副主任醫(yī)師科主任副組長凌希副主任護(hù)師護(hù)士長組員李偉主治醫(yī)師科秘書陳瑋主管護(hù)師責(zé)任組長李春梅主管護(hù)師責(zé)任組長黎朝麗護(hù)師責(zé)任組長科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成，科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng) 單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。第七章 科室發(fā)展目標(biāo)和規(guī)劃神經(jīng)內(nèi)科是一個(gè)存在較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、易發(fā)生醫(yī)療糾紛的高?？剖遥罩蔚幕颊叨嘁阅X卒中病人為主，此類病人具有病情危重、意識(shí)障礙、病情變化快，合并癥多，住院時(shí)間長，致殘率高的特點(diǎn)?？剖易?003年成立來，雖然做了大量的工作，取得了一定的成績，有了一定的社會(huì)口碑，但離醫(yī)院創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)還有一定的差距，在科室管理，診治流程、人才培養(yǎng)方面還有待完善，科室擬制定以下總體發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃，以使神經(jīng)內(nèi)科能取得更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。1、 科室總體發(fā)展目標(biāo)：1，全面提升我院神經(jīng)內(nèi)科臨床技術(shù)水平和科技創(chuàng)新能力；成就一支整體素質(zhì)好、醫(yī)德高、具有團(tuán)結(jié)、拼搏精神和甘于奉獻(xiàn)的技術(shù)隊(duì)伍，?？铺厣@現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)能力顯著提高，社會(huì)效益明顯，使我院神經(jīng)內(nèi)科成為本地區(qū)有影響力和有競爭力的重點(diǎn)學(xué)科。2，堅(jiān)持以病人為主體，以病人為中心，把病人的利益放在首位。培養(yǎng)或引進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科介入人才逐步獨(dú)立開展腦血管疾病的介入治療，包括腦血管造影，支架植入治療腦血管狹窄、動(dòng)脈瘤彈簧圈填塞等，以高、精、尖的技術(shù)服務(wù)于病人，以高品質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)呵護(hù)患者的健康。轉(zhuǎn)變服務(wù)模式及理念，延伸服務(wù)，做好保健和臨床相結(jié)合，努力創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，增收節(jié)支，不斷提升經(jīng)濟(jì)效益，為醫(yī)院做出更大貢獻(xiàn)。2、 業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃： 1、重視人才培養(yǎng)：目前醫(yī)生配備嚴(yán)重不足，需要引進(jìn)人才，每年引進(jìn)2名以上人員滿足醫(yī)療服務(wù)的需求。對(duì)于年輕醫(yī)生進(jìn)行二級(jí)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能訓(xùn)練；輪科后進(jìn)行臨床技能考核，使得他們?cè)谌?jí)學(xué)科方面提高理論水平和實(shí)際操作能力。同時(shí)繼續(xù)派出人員進(jìn)修，培養(yǎng)專業(yè)人員，逐漸使神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)特色突出。?？崎T診、神經(jīng)內(nèi)科溶栓急診綠色通道進(jìn)一步完善。繼續(xù)引進(jìn)吸納新醫(yī)療、護(hù)理人員。2、科內(nèi)疑難病例討論制度、醫(yī)師值班制度、定期講座制度、醫(yī)師輪轉(zhuǎn)制度進(jìn)一步落實(shí)，效果顯現(xiàn)。3、開始培養(yǎng)或引進(jìn)心理咨詢師。4、加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科?？铺厣男麄髁Χ?，通過網(wǎng)絡(luò)和本地區(qū)報(bào)紙向外界介紹神經(jīng)內(nèi)科診療技術(shù)及各位醫(yī)師、專家所長，進(jìn)一步向外宣傳神經(jīng)內(nèi)科，提高神經(jīng)內(nèi)科的知名度和社會(huì)認(rèn)識(shí)度。5、學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科特色治療。繼續(xù)完善建設(shè)神經(jīng)康復(fù)治療，完善建設(shè)卒中單元。7、繼續(xù)爭創(chuàng)文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)病房，加強(qiáng)精神文明建設(shè)，杜絕行業(yè)不正之風(fēng)，使社會(huì)以及病人家屬都滿意。8、提高科研水平：提高科室人員論文寫作水平，爭取發(fā)表高水平科研論文，力爭科室人員要成為岳陽地區(qū)相關(guān)專業(yè)的委員、青年委員。加強(qiáng)省、市級(jí)科研基金的撰寫，力爭科室有科研基金。第八章 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師崗位職責(zé)第一節(jié) 科主任職責(zé)1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究剖裔t(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)的第一責(zé)任人，對(duì)院長負(fù)責(zé)。2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。定期舉行科室醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)，討論科室在執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)量方針和質(zhì)量指標(biāo)過程中所存在的問題，提出改進(jìn)意見和措施，并有反饋記錄文件。3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員完成急診、門診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診，應(yīng)用臨床診療規(guī)范或者臨床路徑來指導(dǎo)、規(guī)范診療工作。4、定時(shí)查房，共同研究解決重危、疑難病例診斷治療上的問題，組織臨床病例討論。5、組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。7、確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)業(yè)務(wù)相關(guān)科室的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。8、參加門診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。10、參加或組織院內(nèi)外各突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，接受和完成院長的指令性任務(wù)。11、科副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。第二節(jié) 副主任醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。2、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。3、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本訓(xùn)練。4、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5、定期參加門診工作，完成會(huì)診、出診任務(wù)。6、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。8、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。第三節(jié) 主治醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。2、按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。4、參加門診、會(huì)診、出診及值班工作。5、主持病房的臨床病例討論及會(huì)診；檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書；決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)；經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故；協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。7、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。8、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。第四節(jié) 住院醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限、負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。2、對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況。3、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄，并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員的病案小結(jié)。4、向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。5、住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前做好交班工作，對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。6、參加科內(nèi)查房，除上午查房外對(duì)所管病員每天至少巡視3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治醫(yī)師查房時(shí)，要詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見，請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。7、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)、科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。9、隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。10、在門診或急診室工作時(shí)，按門診、急診工作制度進(jìn)行工作。第五節(jié) 科秘書職責(zé)1、協(xié)助科主任實(shí)施本科室的醫(yī)療和教學(xué)活動(dòng)，負(fù)責(zé)或安排科內(nèi)人員參加科間和全院大會(huì)診。組織安排科內(nèi)會(huì)議，科內(nèi)學(xué)習(xí)，教學(xué)查房，教學(xué)質(zhì)量檢查。2、科室床位緊張時(shí)，承擔(dān)科室床位管理和調(diào)配。3、協(xié)助科主任落施各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，負(fù)責(zé)督促各項(xiàng)醫(yī)療核心制度記錄本的日常記錄。4、協(xié)助科主任安排好醫(yī)生值班，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師分組帶教。5、科秘書參與科室病歷質(zhì)控。6、協(xié)助科室主任建立和健全科內(nèi)制度并進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)檔案保存和管理?？泼貢轻t(yī)院迎檢、醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)、醫(yī)院晉級(jí)等重要事件的科室資料整理和提交負(fù)責(zé)人。7、認(rèn)真負(fù)責(zé)地將科室內(nèi)各科工作尤其是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的變化收集整理、存檔，以備查詢。8、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向科主任匯報(bào)，并予處理；科內(nèi)處理不了，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)。9、協(xié)助科室主任組織科室例會(huì)，并記錄和整理好例會(huì)資料。10、負(fù)責(zé)整理科室內(nèi)務(wù)，對(duì)醫(yī)院文件進(jìn)行管理，重要和緊急事件，須提醒科主任。11、將科內(nèi)新技術(shù)，先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，特色治療等以紙質(zhì)、視頻、音頻、電子等形式存檔。12、科秘書實(shí)行24小時(shí)工作責(zé)任制，必須24小時(shí)保持通訊暢通。第二篇 醫(yī)療核心制度第一章 首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，完善病歷，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送并做好交接；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行必要的醫(yī)療處置、充分交待病情和途中風(fēng)險(xiǎn)、患方家屬簽字同意并落實(shí)擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。第二章 危重患者搶救制度1、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大、特殊搶救應(yīng)由科主任請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救。2、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。3、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救流程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。4、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。第三章 三級(jí)醫(yī)師查房制度1、建立三級(jí)醫(yī)師查房體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周至少1次；主治醫(yī)師查房每周至少2次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、查房內(nèi)容：6.1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。6.2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。6.3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。第四章 分級(jí)護(hù)理制度1特別護(hù)理1.1病情依據(jù)1.1.1維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；1.1.2病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；1.1.3各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。1.2護(hù)理要點(diǎn)1.2.1嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。1.2.2根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。1.2.3根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。1.2.4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。1.2.5保持患者的舒適和功能體位。1.2.6實(shí)施床旁交接班。2一級(jí)護(hù)理2.1病情依據(jù)2.1.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.1.2病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；2.1.3手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；2.1.4自理能力重度依賴的患者。2.2護(hù)理要點(diǎn)2.2.1至少每1小時(shí)巡視1次患者，觀察患者病情變化。2.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征。2.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。2.2.4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。實(shí)施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。2.2.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3二級(jí)護(hù)理3.1病情依據(jù)3.1.1病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；3.1.2病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.1.3行動(dòng)不便的老年患者。3.2護(hù)理要點(diǎn)3.2.1每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。3.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.2.4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。2.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4三級(jí)護(hù)理4.1、適應(yīng)對(duì)象4.1護(hù)理依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度或無需依賴的患者。4.2護(hù)理要點(diǎn)4.2.1每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。4.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征。4.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.2.4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第五章 抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和湖南省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄精神，嚴(yán)格按照“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”、“特殊使用級(jí)”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。一、分級(jí)原則：非限制使用：非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制性使用：限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；特殊使用：特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物分級(jí)管理辦法1抗菌藥物管理工作小組負(fù)責(zé)全院的抗菌藥物管理?？咕幬锕芾砉ぷ餍〗M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。2初級(jí)職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；中級(jí)職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；高級(jí)職稱醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。所有臨床醫(yī)師均在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行了權(quán)限限置，越級(jí)使用必須由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行審批。3嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。住院患者使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，按特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專家會(huì)診同意后方可使用，4. 因搶救等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)由上級(jí)醫(yī)師審批。三、督導(dǎo)、考核辦法1. 抗菌藥物管理工作小組定期對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)不合理用藥情況提出改進(jìn)意見。2. 將抗菌藥物合理使用及越級(jí)使用審批情況納入科室績效考核體系。3. 醫(yī)院每年與科室簽訂抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀，將各項(xiàng)指標(biāo)細(xì)化到科，對(duì)不遵循抗菌藥物分級(jí)管理的科室及個(gè)人，醫(yī)院將按照抗菌藥物專項(xiàng)整治處罰規(guī)定進(jìn)行處罰。4. 每月抽查病歷由抗菌藥物管理工作小組進(jìn)行合理用藥的點(diǎn)評(píng)。第六章 疑難病例討論制度1、凡遇入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情危重、病情復(fù)雜、糾紛隱患等情況均應(yīng)定為疑難病例組織討論。2、疑難病例討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集全科醫(yī)師（包括輪科、進(jìn)修醫(yī)師）和護(hù)士長、責(zé)護(hù)等人參加，主管醫(yī)師介紹病情后，按年資由低到高的順序發(fā)言，主持人做歸納性總結(jié)性發(fā)言，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將相關(guān)病歷資料理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師必須將所有討論內(nèi)容按病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫“疑難病例討論記錄”，病歷中和科室疑難病例討論記錄本中一式兩份保存。5、科內(nèi)不能確診或不能確定治療方案，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科，申請(qǐng)組織全院大會(huì)診。全院大會(huì)診的流程和要求同上。第七章 死亡病例討論制度1、死亡病例應(yīng)在死亡后1周內(nèi)組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，召集全科醫(yī)師（包括輪科、進(jìn)修醫(yī)師）和護(hù)士長、科責(zé)護(hù)、管床護(hù)士等人參加參加，按年資由低到高的順序發(fā)言，護(hù)士長、科責(zé)護(hù)必須有發(fā)言，必要時(shí)可邀請(qǐng)其他科室人員參加或者報(bào)告醫(yī)務(wù)科、主管院長參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。參加討論的醫(yī)護(hù)人員圍繞病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等進(jìn)行全面分析、討論、充分發(fā)表意見。最后由主持人對(duì)死亡病例診斷和死亡原因作出總結(jié)。4、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)詳細(xì)記錄討論發(fā)言，按病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫死亡病例討論記錄一式兩份在病歷中和死亡病例討論記錄本中保存。第八章 術(shù)前討論制度1、類以上手術(shù)（含類）均應(yīng)開展術(shù)前討論。2、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，本醫(yī)療組人員必須參加。討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)完成，最遲在術(shù)前一天必須完成。3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字；麻醉方式的選擇；術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。按病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫術(shù)前討論記錄入病歷保存。4、一般手術(shù)的術(shù)前討論可在本醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行，但對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大、新開展、毀損等手術(shù)，需由科主任提前2-3天報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)相關(guān)科室人員進(jìn)行術(shù)前討論。第九章 手術(shù)分級(jí)管理制度1、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性風(fēng)險(xiǎn)度，把手術(shù)分為四類：1.1、一類：技術(shù)難度較低，手術(shù)過程簡單，風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。1.2、二類：技術(shù)難度一般，手術(shù)過程不復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。1.3、三類：技術(shù)難度較大，手術(shù)過程較復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。1.4、四類：技術(shù)難度大，手術(shù)過程復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)2.1、住院醫(yī)師（3年以上高年資住院醫(yī)師）2.2、主治醫(yī)師（3年以上高年資主治醫(yī)師）2.3、副主任醫(yī)師（3年以上主治醫(yī)師副主任醫(yī)師）2.4、主任醫(yī)師（3年以上資深主任醫(yī)師）3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限3.1、住院醫(yī)師：主持一類手術(shù)，擔(dān)任二、三類手術(shù)的助手。高年資住院醫(yī)師可逐步開展二類手術(shù)。3.2、主治醫(yī)師：主持二類手術(shù)的術(shù)者。在上級(jí)醫(yī)師的批準(zhǔn)下，可主持三類手術(shù)的術(shù)者。3.3、副主任醫(yī)師：主持三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下，可逐步主持四類手術(shù)，高年資副主任醫(yī)師可主持四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下或者根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和科研手術(shù)。3.4、主任醫(yī)師：可主持四類手術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。資深主任醫(yī)師主持四類手術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)、一般科研手術(shù)和經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研手術(shù)。4、手術(shù)審批權(quán)限4.1、一、二類手術(shù)：由高年資住院醫(yī)師或者主治醫(yī)師決定手術(shù)。4.2、三、四類手術(shù)：由正副主任醫(yī)師或者科主任決定手術(shù)。四類手術(shù)及特殊手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)全院術(shù)前討論或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）器官切成、毀損或致殘手術(shù)。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開展的手術(shù)。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。第十章 手術(shù)安全核查制度l、手術(shù)安全核查是由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、和巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。3、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持。4、實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。5、實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程5.1麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核查表第一欄的內(nèi)容逐項(xiàng)依次提問，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。對(duì)涉及一側(cè)身體或四肢的手術(shù)部位，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)用不褪色的記號(hào)筆進(jìn)行手術(shù)部位的標(biāo)記。手術(shù)部位的核對(duì)包括下列步驟：5.1.1術(shù)前病人所在科室的護(hù)士核對(duì)相關(guān)的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄中有關(guān)手術(shù)部位的記錄；5.1.2在給手術(shù)病人擺放手術(shù)體位時(shí)，主刀醫(yī)師及整個(gè)手術(shù)小組再次核對(duì)手術(shù)標(biāo)記部位、X光片和其他檢查報(bào)告及病歷記錄；5.1.3主刀醫(yī)師確保正確手術(shù)部位。5.2手術(shù)開始前：由主刀醫(yī)師按手術(shù)安全核查表第二欄的內(nèi)容逐項(xiàng)依次提問，麻醉醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。5.3患者離開手術(shù)室前：由巡回護(hù)士按手術(shù)安全核查表第三欄的內(nèi)容逐項(xiàng)依次提問，麻醉醫(yī)師逐一回答，同時(shí)主刀醫(yī)師對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。5.4三方核對(duì)人確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名，整個(gè)核對(duì)流程完成后，由巡回護(hù)士打印核查表并手寫簽名確認(rèn)。6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。8、臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人。9、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)管與督查，并有督查與持續(xù)改進(jìn)的記錄。第十一章 會(huì)診制度1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注時(shí)間（具體到分鐘）。涉及多學(xué)科的全院急會(huì)診，由所在科室報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織。3、科內(nèi)會(huì)診原則上每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或科秘書負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，向醫(yī)務(wù)科提交全院會(huì)診申請(qǐng)單，由醫(yī)務(wù)科指定參加會(huì)診人員并決定會(huì)診日期。會(huì)診由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師按病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫“疑難病例討論記錄”，病歷中和科室疑難病例討論記錄本中一式兩份保存。6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十二章 查對(duì)制度1、臨床科室1.1開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。1.2護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)一注意”：三查是指操作前查、操作中查、操作后查；八對(duì)是指對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法、有效期；一注意是指注意用藥后反應(yīng)。1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。1.4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、高危藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血液質(zhì)量、有效期等，并與病歷中原始血型進(jìn)行核對(duì)無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察反應(yīng)，保證安全。2、手術(shù)室2.1手術(shù)室接病人時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、術(shù)前用藥、手術(shù)名稱及部位（左右）、配血報(bào)告、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料等，并核查腕帶信息。2.2手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師及麻醉人員手術(shù)前再次查對(duì)腕帶信息及患者科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及用藥。2.3巡回護(hù)士術(shù)前核查無菌包消毒日期及滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。2.4凡體腔或深部組織手術(shù)，器械、巡回護(hù)士術(shù)前和縫合前須嚴(yán)格查對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械數(shù)目，查對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口。2.5術(shù)中所用藥品的安瓿必須保留至手術(shù)完畢。3、藥房3.1配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量和配伍禁忌。3.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。4、輸血科4.1血液入庫時(shí)對(duì)所有血液的信息進(jìn)行核對(duì)并登記，主要內(nèi)容有血袋號(hào)、血型、品種、劑量、采集時(shí)間。同時(shí)檢查血液制品質(zhì)量，以及判斷血液冷鏈運(yùn)送條件是否符合規(guī)定要求。4.2收到血型鑒定和交叉配血等試驗(yàn)申請(qǐng)單和標(biāo)本時(shí)，應(yīng)對(duì)申請(qǐng)單與血液標(biāo)本上的受血者信息進(jìn)行一一核對(duì)，要求完整無誤。同時(shí)應(yīng)對(duì)