中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南.doc

.中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版） 一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) 1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。 2嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。 3聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。 4. 按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。 5按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。 6按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理 1醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。 2有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。 3實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 4院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解、掌握國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，至少每?jī)赡杲邮芤淮螌ｉT(mén)的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。 5制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)建設(shè)等，并組織實(shí)施。 （三）人力資源管理 1有適宜的人力資源配置方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求。 2建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)體系，落實(shí)醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 3建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。 4加強(qiáng)中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科（?？疲ь^人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制。 5建立激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績(jī)效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮等取酬的分配機(jī)制。 （四）應(yīng)急管理 1有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 2承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 3及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。 4在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)。 （五）信息系統(tǒng) 1醫(yī)院信息系統(tǒng)符合中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行），滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 2信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)及中醫(yī)藥管理部門(mén)實(shí)現(xiàn)信息共享。 3嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。 （六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 1貫徹落實(shí)會(huì)計(jì)法、預(yù)算法、審計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)定等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，合理配備財(cái)務(wù)人員，統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，規(guī)范費(fèi)用報(bào)銷和審批程序，醫(yī)院、部門(mén)、科室無(wú)賬外賬和“小金庫(kù)”。 2加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集及使用的管理。 3建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。 4實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國(guó)有資產(chǎn)安全、保值、增值。 5無(wú)科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。 6按照價(jià)格法等有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。無(wú)國(guó)家規(guī)定之外收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。 7執(zhí)行國(guó)家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策和價(jià)格政策規(guī)定。 8實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢、費(fèi)用日清等措施，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴。 9費(fèi)用結(jié)算方式便捷。 （七）后勤保障管理 1有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。 3為員工提供餐飲服務(wù)；為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 4醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。 5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。 （八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理 1有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。 2建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。 3合理配備中醫(yī)診療設(shè)備。 4保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 （九）中醫(yī)藥文化建設(shè) 1醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價(jià)值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 2建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。 3建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境、形象識(shí)別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 4設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，列入醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場(chǎng)地、設(shè)備等資源。 （十）院務(wù)公開(kāi)管理 1建立院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。 2動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。 3院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合規(guī)定，公開(kāi)形式便利、快捷、有效。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織 1建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 2完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)，建立多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。 3建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。 （二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 2定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。 3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會(huì)診制度（包括外出會(huì)診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。 4加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評(píng)價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。 5加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 1醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)程。 2醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。 3建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險(xiǎn)。 4科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。 5繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術(shù)。 6不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。 （四）重點(diǎn)?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點(diǎn)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)并保持相對(duì)穩(wěn)定, 主要研究課題與重點(diǎn)病種相結(jié)合。 2制定常見(jiàn)病及重點(diǎn)病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，不斷優(yōu)化診療方案。 3提高重點(diǎn)病種的辨證論治水平，具有獨(dú)特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)治療率達(dá)到有關(guān)要求。 4醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)符合有關(guān)規(guī)定，重視本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承，加強(qiáng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。 （五）門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1門(mén)診布局合理，方便患者就醫(yī)。 2有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。 3依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、?？崎T(mén)診、專家門(mén)診職責(zé)，開(kāi)設(shè)的中醫(yī)藥特色專病門(mén)診達(dá)到有關(guān)要求，提高門(mén)診確診能力，保障門(mén)診診療質(zhì)量。 4開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要。 5嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。 （六）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1急診科獨(dú)立設(shè)置，布局合理，滿足急診工作需要。 2急診專業(yè)設(shè)置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，提高急診中醫(yī)藥使用率。 3急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)與技能的人員指導(dǎo)急診工作；急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 4急診設(shè)備設(shè)施完備，急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握中、西醫(yī)急診知識(shí)和技能。 5加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 6加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。 （七）病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1制定并實(shí)施常見(jiàn)病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，對(duì)主要病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化診療方案。 2實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療方案制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期及實(shí)時(shí)評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃。 3落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，健全住院患者診療過(guò)程中的業(yè)務(wù)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療管理。 4規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、指南。 5有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 6加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求。 7開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。 8實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度和重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。 9加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。 10麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。 11采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 （八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。 2醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過(guò)程中的參與程度。 3建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，提高危重患者搶救成功率。 4嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。 （九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 1按規(guī)定設(shè)立感染性疾病科，嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診患者預(yù)檢分診制度。 2嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度。有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 3根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。醫(yī)院感染管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 4醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 5落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。 6加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等。住院、出院、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理的要求。 7加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。 8醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 9對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。 10開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。 11定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。 （十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法、放射性同位素與放射裝置安全防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。 2臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技部門(mén)提供的專業(yè)服務(wù)能滿足醫(yī)院的需要，提供24小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目能滿足臨床需要。 3檢驗(yàn)、檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 4臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復(fù)開(kāi)展相同的檢測(cè)項(xiàng)目。 5臨床實(shí)驗(yàn)室按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，不得使用經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。 6病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 7放射診療科室的環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施符合環(huán)境保護(hù)及生物安全防護(hù)要求。 8患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)技部門(mén)服務(wù)滿意。 （十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1貫徹落實(shí)中華人民共和國(guó)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法、醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 2藥學(xué)部門(mén)布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。 3藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 4藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核以及參與查房、會(huì)診等。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。 5藥事部門(mén)的人力資源配置合理，能適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。充分發(fā)揮老中藥專家的作用，繼承中藥鑒別與炮制經(jīng)驗(yàn)。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。 6加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。 7加強(qiáng)中藥飲片采購(gòu)的質(zhì)量管理；嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制及醫(yī)院中藥制劑的質(zhì)量控制。 8患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意。 （十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1落實(shí)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。 2具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。無(wú)非法自采供血。 3建立輸血質(zhì)量全過(guò)程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。 4制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 5落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。 （十三）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 2醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 3建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。 4建立病案管理制度，保存時(shí)限符合規(guī)定要求，按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，保護(hù)患者隱私。 （十四）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1護(hù)理管理組織 （1）嚴(yán)格按照護(hù)士條例實(shí)施護(hù)理管理。健全護(hù)理工作制度、護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。 （2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 2護(hù)理人力資源管理 （1）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。 （2）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能滿足崗位需要。 （3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位的比例達(dá)到規(guī)定要求。 （4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級(jí)、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。 3有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 4臨床護(hù)理管理 （1）執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程，開(kāi)展整體護(hù)理與辨證施護(hù)。 （2）在?？疲▽２。┲虚_(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理，建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。 （3）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。 （4）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。 （5）對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。護(hù)理措施到位。 （6）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 （7）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。 （8）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。 5危重癥患者護(hù)理管理 （1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施到位，記錄規(guī)范完整。 （2）護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。 （3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。 （4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。 （5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。 （6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。 6有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。 7手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 （1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。 （2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 （3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。 三、醫(yī)院安全 （一）醫(yī)療服務(wù)安全 1開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。 2建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。 3有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。 4有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。 （二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 1醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求和中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 2設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門(mén)的用電需要。 3消防通道暢通，無(wú)障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。 （三）危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全 1建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。 2有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。 3加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。 四、醫(yī)院服務(wù) （一）維護(hù)患者合法權(quán)益 1尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書(shū)面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，保護(hù)患者隱私。 2建立并實(shí)施院務(wù)公開(kāi)制度，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。 3建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，公開(kāi)患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問(wèn)題分析總結(jié)，落實(shí)整改。 4充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。 5尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。 （二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 1貫徹執(zhí)行醫(yī)德考核辦法，尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。 2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。 3醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。 4嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 5提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。 6規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。 （三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 1門(mén)診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。 2服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。 3入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。 4優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。 5采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。 五、醫(yī)院績(jī)效 （一）社會(huì)效益 1在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。 2認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。完成衛(wèi)生行政部門(mén)下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。 3根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。 4履行公共衛(wèi)生職能，開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開(kāi)展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 5承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)高等中醫(yī)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作，開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育，建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級(jí)中醫(yī)臨床人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研課題。 （二）工作效率 1醫(yī)院年門(mén)診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。 2醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。 3平均住院日、術(shù)前住院日、平均開(kāi)放病床數(shù)、實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。 4門(mén)診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門(mén)診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。 （三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài) 1藥品收入及占業(yè)務(wù)收入的百分比，其中中藥收入占藥品收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例,醫(yī)院中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占業(yè)務(wù)收入的百分比，與上年度的比較。 2單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。 3醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。 4百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例、管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例。 5資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率、固定資產(chǎn)收益率、收支結(jié)余率。 6流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。 7成本核算。 六、中醫(yī)醫(yī)院部分評(píng)價(jià)指標(biāo) （一）綜合指標(biāo) 1中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例 2中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)比例 3重點(diǎn)中醫(yī)專科數(shù)量，其門(mén)診量占全院門(mén)診量的比例 4中醫(yī)特色專病門(mén)診數(shù)量，其門(mén)診量占全院門(mén)診量的比例 5開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)的項(xiàng)目數(shù) 6醫(yī)院感染現(xiàn)患率 7醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 8醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度 9法定傳染病報(bào)告率 10重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 11掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間 12臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 13完成政府指令性任務(wù)比例 14已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度 15職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 16患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度 17患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度 18患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度 19患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度 20醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率 （二）臨床科室質(zhì)量管理指標(biāo) 1入出院診斷符合率 2平均住院日 3擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 4同一病例7日內(nèi)再住院率 5病床使用率 6病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 7藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 8手術(shù)前后診斷符合率 9清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 10清潔手術(shù)切口感染率 11麻醉死亡率 12臨床主要診斷、病理診斷符合率 13病歷合格率 14辨證論治優(yōu)良率 15中成藥辨證使用率 16中醫(yī)治療率 17中西醫(yī)結(jié)合治療率 18門(mén)診中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)的比例 19急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)量 20急危重癥搶救成功率 21急重癥中醫(yī)治療率 22急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率 23急救物品完好率 24普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 25院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 26急診留觀時(shí)間 27治愈好轉(zhuǎn)率 28. 門(mén)診患者中預(yù)約患者比例 （三）護(hù)理指標(biāo) 1西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的比例 2病房床位與病房護(hù)士比例 3基礎(chǔ)護(hù)理合格率 4危重患者護(hù)理合格率 5醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 （四）醫(yī)技科室指標(biāo) 1大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率 2CT檢查陽(yáng)性率 3MRI檢查陽(yáng)性率 4檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間 5術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間 6成份輸血比例 7輸血適應(yīng)證合格率 8臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果 9大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間 （五）藥劑管理指標(biāo) 1處方合格率 2急診中藥調(diào)劑煎煮時(shí)間 3中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量 七、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)參考值（二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)參考值由各地自行制定） （一）綜合指標(biāo) 1中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例70% 2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100，培訓(xùn)合格率90 3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)70% 4重點(diǎn)中醫(yī)?？?個(gè) 5中醫(yī)專病門(mén)診30個(gè) 6開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)22項(xiàng) 7醫(yī)院感染現(xiàn)患率10% 8醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96% 9法定傳染病報(bào)告率，100 10重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率，100% 11掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘，中藥飲片調(diào)劑等候時(shí)間20分鐘 12臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率，100 13完成政府指令性任務(wù)比例，100 14已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度85% 15職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80% 16患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度90% 17患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度90% 18患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度90% 19患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度90% （二）臨床科室質(zhì)量管理指標(biāo) 1入、出院診斷符合率95% 2平均住院日21天 3擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天 4病床使用率8593% 5病床周轉(zhuǎn)次數(shù)17次/年 6藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例55% 7手術(shù)前后診斷符合率95% 8清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97% 9清潔手術(shù)切口感染率1.5% 10麻醉死亡率0.02% 11臨床主要診斷、病理診斷符合率60% 12病歷合格率90% 13辨證論治優(yōu)良率90% 14中成藥辨證使用率90% 15中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定） 16中西醫(yī)結(jié)合治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定） 17門(mén)診中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例30% 18急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)3項(xiàng) 19急危重癥搶救成功率80% 20急重癥中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定） 21急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率30%。 22急救物品完好率100 23普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60% 24院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘 25急診留觀時(shí)間48小時(shí) 26. 治愈好轉(zhuǎn)率90% （三）護(hù)理指標(biāo) 1西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員中系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理人員的比例95% 2全院