中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南.doc

.中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版） 一、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) 1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。 2嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。 3聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。 4. 按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項目。 5按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗。 6按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理 1醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。 2有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。 3實行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。建立院、科兩級管理責(zé)任制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 4院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解、掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)。 5制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊建設(shè)等，并組織實施。 （三）人力資源管理 1有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求。 2建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 3建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。 4加強(qiáng)中醫(yī)重點學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科（?？疲ь^人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制。 5建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機(jī)制。 （四）應(yīng)急管理 1有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 2承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 3及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。 4在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。 （五）信息系統(tǒng) 1醫(yī)院信息系統(tǒng)符合中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行），滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。 2信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實現(xiàn)信息共享。 3嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。 （六）財務(wù)與價格管理 1貫徹落實會計法、預(yù)算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，合理配備財務(wù)人員，統(tǒng)一財務(wù)管理，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。 2加強(qiáng)對中醫(yī)專項經(jīng)費籌集及使用的管理。 3建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。 4實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。 5無科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。 6按照價格法等有關(guān)價格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。無國家規(guī)定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。 7執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策和價格政策規(guī)定。 8實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復(fù)患者的費用查詢，處理價格投訴。 9費用結(jié)算方式便捷。 （七）后勤保障管理 1有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。 3為員工提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 4醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。 5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。 （八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理 1有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。 2建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。 3合理配備中醫(yī)診療設(shè)備。 4保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 （九）中醫(yī)藥文化建設(shè) 1醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 2建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。 3建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 4設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項經(jīng)費，列入醫(yī)院年度經(jīng)費預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源。 （十）院務(wù)公開管理 1建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作。 2動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。 3院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織 1建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 2完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。 3建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。 （二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。 2定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。 3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。 4加強(qiáng)對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。 5加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 1醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)程。 2醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。 3建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險。 4科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。 5繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術(shù)。 6不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。 （四）重點?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定, 主要研究課題與重點病種相結(jié)合。 2制定常見病及重點病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案。 3提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)治療率達(dá)到有關(guān)要求。 4醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)符合有關(guān)規(guī)定，重視本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承，加強(qiáng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。 （五）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1門診布局合理，方便患者就醫(yī)。 2有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。 3依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，開設(shè)的中醫(yī)藥特色專病門診達(dá)到有關(guān)要求，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。 4開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要。 5嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。 （六）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1急診科獨立設(shè)置，布局合理，滿足急診工作需要。 2急診專業(yè)設(shè)置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，提高急診中醫(yī)藥使用率。 3急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導(dǎo)急診工作；急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 4急診設(shè)備設(shè)施完備，急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能。 5加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 6加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。 （七）病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1制定并實施常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，對主要病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施，不斷優(yōu)化診療方案。 2實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃，并進(jìn)行定期及實時評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療計劃。 3落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，健全住院患者診療過程中的業(yè)務(wù)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療管理。 4規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、指南。 5有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。 6加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求。 7開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。 8實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度和重大手術(shù)報告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。 9加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。 10麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。 11采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 （八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。 2醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和運用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。 3建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，提高危重患者搶救成功率。 4嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。 （九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 1按規(guī)定設(shè)立感染性疾病科，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。 2嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。 3根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。醫(yī)院感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 4醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 5落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。 6加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。住院、出院、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理的要求。 7加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。 8醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 9對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。 10開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。 11定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。 （十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法、放射性同位素與放射裝置安全防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。 2臨床醫(yī)學(xué)檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技部門提供的專業(yè)服務(wù)能滿足醫(yī)院的需要，提供24小時急診服務(wù)項目能滿足臨床需要。 3檢驗、檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 4臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復(fù)開展相同的檢測項目。 5臨床實驗室按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，不得使用經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。 6病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 7放射診療科室的環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施符合環(huán)境保護(hù)及生物安全防護(hù)要求。 8患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)技部門服務(wù)滿意。 （十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1貫徹落實中華人民共和國藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法、醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 2藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。 3藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 4藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核以及參與查房、會診等。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測，指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。 5藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。充分發(fā)揮老中藥專家的作用，繼承中藥鑒別與炮制經(jīng)驗。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。 6加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 7加強(qiáng)中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制及醫(yī)院中藥制劑的質(zhì)量控制。 8患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。 （十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1落實獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。 2具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。無非法自采供血。 3建立輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。 4制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 5落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 （十三）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 2醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 3建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。 4建立病案管理制度，保存時限符合規(guī)定要求，按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，保護(hù)患者隱私。 （十四）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1護(hù)理管理組織 （1）嚴(yán)格按照護(hù)士條例實施護(hù)理管理。健全護(hù)理工作制度、護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。 （2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 2護(hù)理人力資源管理 （1）對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。 （2）制定并實施各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能滿足崗位需要。 （3）對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位的比例達(dá)到規(guī)定要求。 （4）有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。 3有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價；按照中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 4臨床護(hù)理管理 （1）執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程，開展整體護(hù)理與辨證施護(hù)。 （2）在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護(hù)理，建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。 （3）基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理措施到位。體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。 （4）護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。 （5）對圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。護(hù)理措施到位。 （6）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 （7）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。 （8）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。 5危重癥患者護(hù)理管理 （1）對危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施到位，記錄規(guī)范完整。 （2）護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點管理，定期檢查、改進(jìn)。 （3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。 （4）保障對危重患者實施安全的護(hù)理操作。 （5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。 （6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。 6有護(hù)理差錯報告和管理制度。主動報告護(hù)理不良事件；完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運行機(jī)制與工作流程、工作制度。 7手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 （1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。 （2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 （3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。 三、醫(yī)院安全 （一）醫(yī)療服務(wù)安全 1開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。落實醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評價和改進(jìn)工作。 2建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。 3有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。 4有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實施。 （二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 1醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求和中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 2設(shè)備、設(shè)施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。 3消防通道暢通，無障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。 （三）危險物品及要害部門安全 1建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實。 2有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。 3加強(qiáng)對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。 四、醫(yī)院服務(wù) （一）維護(hù)患者合法權(quán)益 1尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私。 2建立并實施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。 3建立并落實醫(yī)患溝通制度，公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。 4充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。 5尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。 （二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 1貫徹執(zhí)行醫(yī)德考核辦法，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。 2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。 3醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。 4嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 5提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。 6規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。 （三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 1門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。 2服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。 3入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。 4優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。 5采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。 五、醫(yī)院績效 （一）社會效益 1在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。 2認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。 3根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。 4履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 5承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級醫(yī)院承擔(dān)高等中醫(yī)院校的臨床教學(xué)和實習(xí)工作，開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育，建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級中醫(yī)臨床人才；承擔(dān)下級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國家級、省級科研課題。 （二）工作效率 1醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。 2醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。 3平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。 4門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。 （三）經(jīng)濟(jì)運行狀態(tài) 1藥品收入及占業(yè)務(wù)收入的百分比，其中中藥收入占藥品收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例,醫(yī)院中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品進(jìn)銷差價收入及占業(yè)務(wù)收入的百分比，與上年度的比較。 2單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。 3醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。 4百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例、管理費用占業(yè)務(wù)支出比例。 5資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、流動資產(chǎn)收益率、固定資產(chǎn)收益率、收支結(jié)余率。 6流動比率和速動比率。 7成本核算。 六、中醫(yī)醫(yī)院部分評價指標(biāo) （一）綜合指標(biāo) 1中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例 2中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)比例 3重點中醫(yī)?？茢?shù)量，其門診量占全院門診量的比例 4中醫(yī)特色專病門診數(shù)量，其門診量占全院門診量的比例 5開展中醫(yī)診療技術(shù)的項目數(shù) 6醫(yī)院感染現(xiàn)患率 7醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率 8醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度 9法定傳染病報告率 10重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 11掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間 12臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 13完成政府指令性任務(wù)比例 14已出院患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度 15職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 16患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度 17患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度 18患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度 19患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度 20醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率 （二）臨床科室質(zhì)量管理指標(biāo) 1入出院診斷符合率 2平均住院日 3擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 4同一病例7日內(nèi)再住院率 5病床使用率 6病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 7藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 8手術(shù)前后診斷符合率 9清潔手術(shù)切口甲級愈合率 10清潔手術(shù)切口感染率 11麻醉死亡率 12臨床主要診斷、病理診斷符合率 13病歷合格率 14辨證論治優(yōu)良率 15中成藥辨證使用率 16中醫(yī)治療率 17中西醫(yī)結(jié)合治療率 18門診中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例 19急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)量 20急危重癥搶救成功率 21急重癥中醫(yī)治療率 22急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率 23急救物品完好率 24普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 25院內(nèi)急會診到位時間 26急診留觀時間 27治愈好轉(zhuǎn)率 28. 門診患者中預(yù)約患者比例 （三）護(hù)理指標(biāo) 1西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的比例 2病房床位與病房護(hù)士比例 3基礎(chǔ)護(hù)理合格率 4危重患者護(hù)理合格率 5醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 （四）醫(yī)技科室指標(biāo) 1大型X光機(jī)檢查陽性率 2CT檢查陽性率 3MRI檢查陽性率 4檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間 5術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間 6成份輸血比例 7輸血適應(yīng)證合格率 8臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項目及結(jié)果 9大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間 （五）藥劑管理指標(biāo) 1處方合格率 2急診中藥調(diào)劑煎煮時間 3中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量 七、三級中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)參考值（二級中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)參考值由各地自行制定） （一）綜合指標(biāo) 1中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例70% 2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100，培訓(xùn)合格率90 3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)70% 4重點中醫(yī)?？?個 5中醫(yī)專病門診30個 6開展中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)22項 7醫(yī)院感染現(xiàn)患率10% 8醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率96% 9法定傳染病報告率，100 10重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率，100% 11掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間10分鐘，中藥飲片調(diào)劑等候時間20分鐘 12臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率，100 13完成政府指令性任務(wù)比例，100 14已出院患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度85% 15職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80% 16患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度90% 17患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度90% 18患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度90% 19患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度90% （二）臨床科室質(zhì)量管理指標(biāo) 1入、出院診斷符合率95% 2平均住院日21天 3擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天 4病床使用率8593% 5病床周轉(zhuǎn)次數(shù)17次/年 6藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例55% 7手術(shù)前后診斷符合率95% 8清潔手術(shù)切口甲級愈合率97% 9清潔手術(shù)切口感染率1.5% 10麻醉死亡率0.02% 11臨床主要診斷、病理診斷符合率60% 12病歷合格率90% 13辨證論治優(yōu)良率90% 14中成藥辨證使用率90% 15中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定） 16中西醫(yī)結(jié)合治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定） 17門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30% 18急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)3項 19急危重癥搶救成功率80% 20急重癥中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定） 21急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率30%。 22急救物品完好率100 23普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60% 24院內(nèi)急會診到位時間10分鐘 25急診留觀時間48小時 26. 治愈好轉(zhuǎn)率90% （三）護(hù)理指標(biāo) 1西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員中系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理人員的比例95% 2全院