中醫(yī)診斷基本思路.doc

.中醫(yī)辨證模擬第一章中醫(yī)辨證基本訓(xùn)練一、辨證過(guò)程 1辨證是辨現(xiàn)在癥，病史只是參考； 2現(xiàn)在癥應(yīng)包括望、聞、問(wèn)、切的內(nèi)容，尤其要注意聞診和舌、脈； 3辨證過(guò)程對(duì)諸多臨床表現(xiàn)，要分清主次； 4辨證可以分二步： （1）辨共證八綱證候、氣血津液證候 （2）辨特證臟腑證候、經(jīng)絡(luò)證候等二、辨證要點(diǎn)舉例 1表證病程短，惡寒發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮。或見(jiàn)鼻塞，流涕，噴嚏，咽喉癢痛，微有咳嗽。 2里證病程長(zhǎng)，但寒不熱、但熱不寒，苔厚，脈沉。 3寒證冷、白、稀、潤(rùn)、靜 4熱證熱、紅（黃）、稠、干、動(dòng) 5氣虛證無(wú)力（神疲、少氣懶言），動(dòng)則益甚。 6陽(yáng)虛證氣虛證+寒癥（形寒肢冷）。 7血虛證淡（瞼、面、唇、舌、甲） 8陰虛證熱，五心煩熱，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 9心的特癥心悸、失眠（#心煩熱） 10肺的特癥咳嗽、氣喘 11脾的特癥食少、腹脹、便溏 12肝的特癥目赤、目澀，急躁，胸脅乳房脹痛，風(fēng)癥。 13腎的特癥腰膝酸軟中醫(yī)模擬辨證基本訓(xùn)練步驟 第一步：教員準(zhǔn)備2-5份典型中醫(yī)門(mén)診病歷。 第二步：學(xué)生分組，學(xué)生向老師詢問(wèn)病情臨床癥候，紀(jì)錄臨床資料，總結(jié)出現(xiàn)在癥，并進(jìn)行分析辨證，歸納出其證型來(lái)。 第三步：由主講人員公布標(biāo)準(zhǔn)答案，并進(jìn)行評(píng)述。 第四步：主講人員再次將學(xué)生重新分組，按前面1、2、3步驟再次進(jìn)行另一病例訓(xùn)練。目的：進(jìn)一步提高其辨證能力。 第五步：主講人員再次公布答案，并認(rèn)真評(píng)述學(xué)生的訓(xùn)練表現(xiàn)。 第六步：讓學(xué)生完成一份相對(duì)完整的門(mén)診病歷。第二章 中醫(yī)辨病的基本思路第一節(jié)中醫(yī)辨病基本思路 中醫(yī)診斷疾病包括：辨病和辨證兩部分。 一、中醫(yī)辨病 1.狹義的¡病¡-是指由病名所代表的各個(gè)具體病種。每一具體病名，是對(duì)該具體疾病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的病理性概。 2. 辨?。河址Q(chēng)診病，就是確定疾病的種類(lèi)和病名。即根據(jù)四診等方法所收集到的臨床資料，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行綜合分析，按照有關(guān)¡病¡的定義，確定疾病的病種，并對(duì)該病種的特點(diǎn)和規(guī)律進(jìn)行整體性的診斷思維過(guò)程，稱(chēng)為¡辨病¡或¡診病¡。 二、疾病診斷的意義 1可把握病變規(guī)律 由于每一種病都有各自的本質(zhì)與規(guī)律，即有一定的病因可查、病機(jī)可究、規(guī)律可循、治法可依、預(yù)后可測(cè)。因而明確疾病診斷，便可以根據(jù)該病演變發(fā)展的一般規(guī)律，把握該病的全局，有利于對(duì)該病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)和辨證論治，掌握診療的主動(dòng)權(quán)。如中風(fēng)。 同時(shí)， 確定了病名，便可抓住疾病辨證的綱領(lǐng)。由于每種病的常見(jiàn)證型有限，抓住了病，也就把該病的辨證范圍大致局限于該病的常見(jiàn)證型當(dāng)中，縮小了辨證的范圍，減少了辨證的盲目性。 2.為疾病的治療提供依據(jù) 辨病為臨床立法、處方的前提和依據(jù)。 使臨床處方針對(duì)性更強(qiáng)，療效更確切。 專(zhuān)法、專(zhuān)方、專(zhuān)藥對(duì)疾病的治療有很強(qiáng)的針對(duì)性，可以大大提高臨床療效。 三、疾病診斷的一般途徑 1主要據(jù)發(fā)病特點(diǎn)辨病2主要據(jù)病因病史辨病3主要據(jù)主癥或特征癥辨病4主要據(jù)特發(fā)人群辨病第二節(jié)中醫(yī)主癥診斷基本思路和方法 任何病、證都必然會(huì)反映出一定的¡癥¡，診病、辨證就是要通過(guò)¡癥¡而認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)在的病理本質(zhì)。 主癥是病人的主要痛苦，是診斷的主要依據(jù)。臨床診斷時(shí)，要善于抓住和確定主癥，作為診斷的主要線索。一、主癥的診斷意義 1.主癥是指患者表現(xiàn)的具有代表性的主要癥狀和體征。在診斷中占有主導(dǎo)地位。 2. 通過(guò)主癥可以理出診察和診斷的線索。 在圍繞主癥進(jìn)行比較和作出相關(guān)分析的思維中，通過(guò)對(duì)主癥的辨析，?？纱_定病變的位置及性質(zhì)。如“咳嗽” 。二、確定主癥的方法1正確確定主癥 通常主癥是患者表現(xiàn)的一個(gè)或數(shù)個(gè)最主要的癥狀和體征，在一定臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不難確定。然而由于病人的陳述往往零亂、主次不分，因而主癥的確定是診斷過(guò)程的難點(diǎn)之一。醫(yī)生要善于從其所訴的病理表現(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)要害，及時(shí)把握方向。2明確鑒別主癥 對(duì)已確定的主癥，必須通過(guò)認(rèn)真診察，明確癥狀的真實(shí)含義，以利于鑒別診斷。如嘔血”或“咯血。 3詳審主癥特征 主癥的特征，包括癥狀發(fā)生的確切部位、時(shí)間、嚴(yán)重程度、性質(zhì)、加重或減輕的條件、病變的新久緩急等，務(wù)必診察清楚、描述詳細(xì)。如頭痛或發(fā)熱 。 如泄瀉次數(shù)、量、質(zhì)、色、味排便感4.圍繞主癥進(jìn)行詢查 主癥確定以后，還須詳細(xì)了解與主癥密切相關(guān)的癥狀，再診察全身其他病理信息。 1）詢查伴隨癥狀（兼癥） 主癥的伴隨癥狀，通常和主癥在病理上有密切的關(guān)系，往往可以進(jìn)一步提示主癥的病因病機(jī)。 如咳嗽特征兼癥：喘？；痰：色、質(zhì)、量、是否易咯；胸悶 2）診察全身其他癥 確定主癥，詢問(wèn)伴隨癥之后，還應(yīng)對(duì)全身其他癥狀、體征進(jìn)行診察，即對(duì)尚未了解到的情況，作詳細(xì)詢問(wèn)。臨證之初，缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)，詢問(wèn)可以參考“十問(wèn)歌”的內(nèi)容進(jìn)行。按“十問(wèn)歌”的提示，可以對(duì)寒熱、汗出、頭身、胸腹、二便、飲食口味、耳目、 起病、既往史、個(gè)人史等資料全面了解。 如咳嗽特征兼癥全身其他癥：發(fā)熱、惡寒、渴、二便 3）作相關(guān)的檢查 根據(jù)主癥的不同，應(yīng)作必要的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。確立中醫(yī)的病名。 6.圍繞主癥進(jìn)行辨證 辨證是在深人了解主癥特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合兼癥及其他有關(guān)信息如起病、季節(jié)、病史等進(jìn)行綜合分析，并概括為某證的診斷思維過(guò)程。（后專(zhuān)章介紹） 如發(fā)熱為主癥。根據(jù)發(fā)熱的特征、伴隨癥、全身癥、舌象、脈象等的不同，可以辨別出其病因、病位、病性、病勢(shì)等證候本質(zhì)。 如主癥為胃脘痛。根據(jù)胃脘痛的特征、伴隨癥及全身癥狀、既往病史等，可以辨別證候。胃脘痛喜溫喜按口不渴、舌淡苔白、脈弱脾胃虛寒證脹痛噯氣、太息、情緒波動(dòng)加劇、脈弦肝氣犯胃證三、現(xiàn)病史的表述 圍繞主訴詳細(xì)詢問(wèn)疾病發(fā)生發(fā)展及診治過(guò)程，重點(diǎn)寫(xiě)明起病誘因、原因、時(shí)間、形式、始發(fā)癥狀，主要癥狀和伴隨癥狀(部位、性質(zhì))，病情發(fā)展與演變過(guò)程，檢查、診斷、治療經(jīng)過(guò)，所用過(guò)的中、西藥物的名稱(chēng)、劑量、用法和用藥時(shí)間以及其他特殊療法，治療反應(yīng)及癥狀、體征等變化及現(xiàn)在癥狀(結(jié)合“十問(wèn)”加以記錄)，對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列入。 四、其他病史的表述 既往史：記錄既往健康情況，按時(shí)間順序系統(tǒng)回顧過(guò)去曾患疾病的情況，及傳染病接觸史等。 個(gè)人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作情況、飲食習(xí)慣、情志狀態(tài)、特殊嗜好等。 婚育史：女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期周期、絕經(jīng)年齡；生育史包括孕、胎、產(chǎn)情況，配偶及子女的健康狀況。 過(guò)敏史：記載藥物、食物及其它過(guò)敏情況。 家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬的健康狀況，如親屬已死亡則應(yīng)記錄其死因、死亡時(shí)間及年齡。*注意點(diǎn) 1對(duì)患者及家屬敘述的每一癥狀，均應(yīng)耐心聽(tīng)取，認(rèn)真對(duì)待，細(xì)致分析。詢問(wèn)時(shí)盡量采用通俗語(yǔ)言，如“拉肚子”、“不想吃飯”等，而記錄時(shí)則必須使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，如“腹瀉”、“納呆”等。 2中醫(yī)病案要求字跡清楚，書(shū)寫(xiě)整潔，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確。不得挖補(bǔ)、剪貼。需改正時(shí)，要使用正確修改符號(hào)，并在修改處旁邊簽醫(yī)師全名?！白≡翰v”在一頁(yè)中修改三處以上，應(yīng)重新抄正。 第三節(jié) 中醫(yī)辨證的基本思路Sample Text 中西醫(yī)診斷的基本環(huán)節(jié) 辨證 辨病 以中醫(yī)的理論為指導(dǎo) 參照西醫(yī)理論 分析 歸納 四診：望聞問(wèn)切 病人的臨床資料 （主訴、癥狀、體征） +實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查 判斷 疾病當(dāng)前的病位、病因、 病性、正邪關(guān)系等 診 斷 診斷 完整的證名 準(zhǔn)確的病名 中醫(yī)的病名 癥：病狀。是疾病客觀的癥狀和體征。癥狀之間、體征之間可有或無(wú)聯(lián)系，是病人的“愁訴”。 ?。壕哂刑囟ǖ牟∽円?guī)律與臨床表現(xiàn)的病種。包含特定的病因病機(jī)與代表性癥狀、證型、證候及治療規(guī)則。 證：是醫(yī)生對(duì)致病因素作用于病體，某一階段病體所反應(yīng)出的病理證候的概括，是對(duì)疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的結(jié)論。 證候：指每個(gè)證所表現(xiàn)的具有內(nèi)在病理聯(lián)系的癥狀、體征。證候?yàn)樽C的外候。 證型：臨床較為常見(jiàn)的、典型的、證名規(guī)范的、被中醫(yī)界公認(rèn)的證的類(lèi)型。第四章中醫(yī)證候辨別訓(xùn)練第一節(jié)中醫(yī)辨證基本訓(xùn)練第一步：教員準(zhǔn)備10-20份空白中醫(yī)基本證型的癥候表現(xiàn)的簽單。第二步：學(xué)生分組：一人擔(dān)當(dāng)病人，其他學(xué)生擔(dān)當(dāng)醫(yī)生，患者向醫(yī)生陳述病情臨床癥候，醫(yī)者紀(jì)錄臨床資料，并進(jìn)行分析辨證，歸納出其證型來(lái)。主講人員可在各組中間巡視。第三步：由主講人員公布標(biāo)準(zhǔn)答案，并進(jìn)行評(píng)述。第四步：主講人員再次將學(xué)生重新分組，將另外的證型簽單分發(fā)給“病人”，按前面1、2、3步驟再次訓(xùn)練1次。目的：進(jìn)一步提高其辨證能力。第五步：主講人員再次公布答案，并認(rèn)真評(píng)述學(xué)生的訓(xùn)練表現(xiàn)。第六步：讓學(xué)生互換角色，多次進(jìn)行訓(xùn)練。第二節(jié) 證候分析的一般方法 “證”實(shí)際上包括“證候”和“證名”。疾病過(guò)程中，各個(gè)具有內(nèi)在聯(lián)系的一組癥狀和體征，如發(fā)熱惡寒，頭痛，身痛，無(wú)汗，脈浮緊，舌苔薄白等，可將其稱(chēng)為“證候”。對(duì)病變過(guò)程中某階段所表現(xiàn)的證候，在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，通過(guò)辨證而確定其病位、病性等本質(zhì)，并將其綜合歸納而形成“證名” 。因此，“證”是指病變過(guò)程中某一階段所表現(xiàn)的“證候”和由病位、病性等病理本質(zhì)要素所構(gòu)成的“證名”。證候是證的外候，即表現(xiàn)，證名是代表該證本質(zhì)的名稱(chēng)。辨證思維的一般方法是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)癥狀、體征等臨床資料的綜合分析，先明確病位、病性等病理本質(zhì)，然后形成完整準(zhǔn)確的證名。采用正確的思維方法和步驟進(jìn)行辨證，是提高臨床辨證水平的重要途徑。一、辨證諸法的關(guān)系與特點(diǎn)中醫(yī)辨證方法歸類(lèi)如下：八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證病因病性辨證 （一）諸種辨證方法的特點(diǎn)與相互關(guān)系八綱辨證-表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)。是辨證的基本綱領(lǐng)?？梢詮目傮w上分別反映證候的部位、性質(zhì)和類(lèi)別。臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證-是八綱中辨表里病位的具體深化。即以辨別病變現(xiàn)階段的病位（含層次）為綱，而以辨病性為具體內(nèi)容。 （1）臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證的重點(diǎn)是：從“空間”位置上辨別病變所在的臟腑、經(jīng)絡(luò)，主要適用于“內(nèi)傷雜病”的辨證； （2）六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證則主要是從“時(shí)間（層次）”上區(qū)分病情的不同階段、層次，主要適用于“外感時(shí)病”的辨證?？傊司V是辨證的綱領(lǐng)；辨病性是辨證的基礎(chǔ)與關(guān)鍵；臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等辨證，是辨證方法在內(nèi)傷雜病、外感時(shí)病中的具體運(yùn)用。（二）諸種辨證方法的運(yùn)用 在熟悉了各種辨證方法的特點(diǎn)與相互關(guān)系之后，臨床便可根據(jù)病情的具體實(shí)際而靈活選擇恰當(dāng)?shù)谋孀C方法進(jìn)行辨證。首先辨屬外感時(shí)病還是內(nèi)傷雜病，再用八綱進(jìn)行分析，以初步明確基本病性與病位。 如是內(nèi)傷雜病-一般以臟腑辨證為主，結(jié)合氣血津液陰陽(yáng)等具體內(nèi)容進(jìn)行辨證。 如是外感時(shí)病-一般選用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證及六經(jīng)辨證的三陽(yáng)病證，并結(jié)合六淫、疫毒等內(nèi)容進(jìn)行辨證。 六經(jīng)辨證中的三陰病證-實(shí)際上主要屬臟腑辨證的內(nèi)容。 經(jīng)絡(luò)辨證-主要是針灸、推拿診療時(shí)運(yùn)用較多，經(jīng)絡(luò)循行部位的證候表現(xiàn)明顯時(shí)，亦應(yīng)根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論進(jìn)行辨證。二、辨證的統(tǒng)一體系 任何疾病的病狀，均與一定的病位、病性等辨證要素相關(guān)。任何復(fù)雜的“證”，都是由病位、病性等辨證要素的排列組合而構(gòu)成的。 因此，辨證的關(guān)鍵和基本要求，主要在于明確病變現(xiàn)階段的病位與病性。通過(guò)分析而確定病位、病性等辨證的基本要素，便抓住了辨證的實(shí)質(zhì)，為把握靈活復(fù)雜的辨證體系找到了執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的綱領(lǐng)。 辨證具體內(nèi)容；1.病變部位與階段；心、肝、胃氣分、血分等；2.證候性質(zhì)：風(fēng)、寒、濕、熱，氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、痰、飲、瘀血。 掌握每一辨證基本要素的概念、主要表現(xiàn)，并了解其相互間的一般組合關(guān)系，便能抓住辨證的實(shí)質(zhì)，就可對(duì)各種疾病進(jìn)行辨證診斷。（三）規(guī)范證名的構(gòu)成 臨床上通用而完整、規(guī)范的證候名稱(chēng)，一般由病位與病性相互組合而構(gòu)成的。如肝膽濕熱證、脾腎陽(yáng)虛證、心血虛證等。 凡規(guī)范的證名，必有病性，一般應(yīng)有病位。有時(shí)為了構(gòu)成習(xí)慣上四個(gè)字一句的證名，常加上某些與病理有關(guān)的連接詞，如盛、熾、襲、困、阻、壅 、蘊(yùn)、束、犯、虧、衰等。 臨床常見(jiàn)證型約在150個(gè)左右。這些證型可按臟、腑、體、竅病位為主進(jìn)行歸類(lèi)。三、證候診斷的要求 正確的辨證診斷，要求：全面、準(zhǔn)確、精煉、規(guī)范以能準(zhǔn)確地揭示病變當(dāng)前階段的病理本質(zhì)為總的要求。 （一）辨證的七項(xiàng)基本內(nèi)容1.探求病因詢問(wèn)病史找病因，通過(guò)審癥求病因；2. 落實(shí)病位明確病變所在的表里上下、臟腑經(jīng)絡(luò)、官竅形體等；3. 分辨病性區(qū)分寒熱虛實(shí)病性及具體的痰、濕、疲、滯、蟲(chóng)、食，氣、血、津、液、陰、陽(yáng)、精髓的虧虛等；4. 判斷病情辨別病情的輕重、標(biāo)本、主次、先后、緩急，以及阻、積、擾、閉、虛、衰、亡、脫等；5.審度病勢(shì)一一把握病變發(fā)展演變的趨勢(shì)，推測(cè)病證的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后；6. 闡釋病機(jī)根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，將證候的病因、病性、病位、病情、病勢(shì)綜合起來(lái)進(jìn)行分析，作出全面而統(tǒng)一的機(jī)理解釋?zhuān)?. 確定證名通過(guò)對(duì)病因、病性、病位、病機(jī)的高度概括，提出完整而規(guī)范的證名診斷。 以上實(shí)際上是通過(guò)辨證而應(yīng)明確的基本內(nèi)容，并非辨證的步驟。（二）證名診斷的具體要求 1.內(nèi)容要準(zhǔn)確全面 規(guī)范的證名包括病位和病性。2.證名要精煉規(guī)范 常用的證名一般只有四個(gè)字左右，它要包括病位、病性以及病機(jī)等內(nèi)容，用詞是非常精煉的，具有高度的概括性。能用4個(gè)字概括者，則不要用6或8個(gè)字。 如肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、脾虛濕困證等，每個(gè)字都代表一定的本質(zhì)。每個(gè)證名，都有各自的特異性。 證名所用的詞不能隨意生造，應(yīng)符合中醫(yī)理論特色，要既能反映證候的本質(zhì)，又是規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。如：痰熱是“閉”神還是“擾”神；虛證是虧虛還是衰竭抑或是亡脫，一字之差便可提示證候