癲癇與偏頭痛課件.ppt

癲癇與偏頭痛Epilepsy Epi andMigraine MGR 1 醫(yī)藥交流PPT 共同特征臨床上以發(fā)作性 暫時性腦功能改變?yōu)樘卣?二次發(fā)作間回到基線狀態(tài)的慢性NS疾病臨床表現(xiàn)有重疊 視覺癥狀 頭痛 胃腸道癥狀 自主神經(jīng) 感知覺等二種情況可同時存在于同一患者診斷和鑒別診斷困難 癲癇與偏頭痛 OttmanR etal Neurol1996 47 918AnclermannE etaleditors Migraineandepilepsy Butterworth Boston 1987 281 291 2 關(guān)聯(lián)高度共患 近1 4的癲癇患者患偏頭痛 癲癇患者偏頭痛比非癲癇人群高2 4倍 偏頭痛患者癲癇的中位患病率5 9 明顯高于普通人群 0 5 已患其中一種疾病的患者 再患另一種病的可能性增加2倍 癲癇與偏頭痛 BigalME etal Epilepsy Behavior 2003 4 S13HautSR etal LancetNeurol2006 5 2 148 3 關(guān)聯(lián)偏頭痛可誘發(fā)癲癇 migralepsy 16 有先兆的偏頭痛患者先兆后即出現(xiàn)癲癇發(fā)作癲癇可促發(fā)偏頭痛 postseizureheadache 癲癇異常放電激活三叉N 血管或腦干系統(tǒng)導(dǎo)致偏頭痛 癲癇與偏頭痛 BigalME etal Epilepsy Behavior 2003 4 S13HautSR etal LancetNeurol2006 5 2 148 4 關(guān)聯(lián)癲癇發(fā)作可伴有頭痛發(fā)作前發(fā)作期發(fā)作后二者均是一些特殊綜合征的特征如BOEP 良性Rolandic癲癇偏頭痛變異型可能與癲癇混淆兒童良性發(fā)作性眩暈周期嘔吐綜合征基底型偏頭痛精神錯亂型偏頭痛 癲癇與偏頭痛 BigalME etal Epilepsy Behavior 2003 4 S13HautSR etal LancetNeurol2006 5 2 148 5 二者關(guān)聯(lián)的臨床意義患其中一種時 患另一種的可能增加癲癇患者的偏頭痛癥狀常被忽略 患者更關(guān)注癲癇發(fā)作或?qū)㈩^痛歸因于驚厥發(fā)作 共患時選擇治療方案需考慮藥物影響 三環(huán)類抗抑郁劑常用來治療MG 有降低發(fā)作閾值作用 選擇對二種均有效的藥物 如偏頭痛 Epi偏頭痛 高血壓 癲癇與偏頭痛 AEDs 受體阻滯劑或Ca 拮抗劑 6 癲癇與偏頭痛 BigalME etal Epilepsy Behavior 2003 4 S13HautSR etal LancetNeurol2006 5 2 148 7 癲癇與偏頭痛 8 治療目的 癲癇控制發(fā)作 無明顯藥物副作用 改善生活質(zhì)量偏頭痛 減少發(fā)作頻率 嚴重性和時限 改善對急性治療反應(yīng) 改善功能 減少傷殘 預(yù)防發(fā)作進展為慢性MGR ShorvonS etaleditor Thetreatmentofepilepsy 2004GoadsbyPJ etal NEnglJMed 2002 346 257 9 治療模式 急性治療針對發(fā)作預(yù)防治療發(fā)作間期用藥 預(yù)防發(fā)作 ShorvonS etaleditor Thetreatmentofepilepsy 2004GoadsbyPJ etal NEnglJMed 2002 346 257 10 急性治療 癲癇發(fā)作 自限性 偏頭痛 急性治療 有延長發(fā)作病史 叢集性 SE 中位持續(xù)1 2min 持續(xù)數(shù)h 數(shù)日 中位24h 少數(shù) 延長的MGR發(fā)作 SE 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 重疊 靜脈內(nèi)VPA 不同的治療 癲癇 BZDs等 偏頭痛 triptans 非甾體類抗炎劑 止痛劑 幾乎所有患者 NortonJ Headache2000 40 755BigalME etal AmJTher2004 11 130 11 癲癇幾乎每1例癲癇患者均保持預(yù)防性治療偏頭痛預(yù)防治療標(biāo)準 AAFP ACP ASIM 2次 持續(xù) 3d m的致傷殘性發(fā)作 急性治療失敗或禁忌 急性治療 2次 w 特殊MGR類型 如偏癱型MGR 先兆延長 MGR性梗死 急性治療不良反應(yīng) 病人選擇 急性和預(yù)防治療的花費 預(yù)防治療 LiptonRB Headache2005 45 suppl 219SnowV etal Ann Int Med2002 137 12 取決于二種疾病的病理生理機制 預(yù)防治療 13 癲癇 神經(jīng)元過度興奮的機制 電壓敏感性Na 通道電壓敏感性K 通道受體 離子通道復(fù)合體 GABA Cl 通道復(fù)合體 興奮性氨基酸受體 陽離子通道復(fù)合體 Glutamate Aspartate 14 TGVS trigeminalvascularsensitization AdaptedfromPietrobonD StriessnigJ NatRevNeurosci 2003 4 386 398 VasodilationNeurogenicInflammation HeadachePain AbnormalcorticalactivityHyperexcitablebrain Ca Glu Mg CorticalSpreadingDepression Activation SensitizationofTGVS AbnormalbrainstemfunctionExcitationofbrainstem PAG etc CentralSensitization MGR病理生理機制 15 減少皮層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮性抑制CSD MGR預(yù)防的策略 16 偏頭痛預(yù)防治療藥物臨床試驗概況 報道中最大樣本量或最常被引用的臨床試驗 17 EFNS關(guān)于MGR藥物治療的指南 依據(jù) 臨床試驗的科學(xué)證據(jù)文獻檢索2005 1以前文獻Medline Chochranelibrary等匯總 主席 討論 匯總 討論 指南 專家意見 18 EFNSMGR預(yù)防治療 推薦藥物 Evers etal EarJNeurol 2006 13 560 19 1999年以來有幾個小樣本開放和對照研究顯示有效2004年北美三個較大樣本的臨床試驗 MIGR 001 002 003 TPM預(yù)防偏頭痛的臨床試驗 20 TPM預(yù)防偏頭痛的多中心隨機對照臨床試驗 1 三個臨床研究的共同點研究目的評價TPM預(yù)防治療偏頭痛的有效性和安全性設(shè)計多中心 49 52 13中心 隨機 雙盲 安慰劑對照納入標(biāo)準12 65歲 6個月IHS偏頭痛病史 28天基線期3 12次偏頭痛發(fā)作 m 15d的頭痛 m 21 治療MIGR001 002四個治療組TPM50mg d 100mg d 200mg d Pla MIGR003四個治療組TPM100mg d 200mg d Pla PROP組160mg d 主要和次要終點6個月治療期平均每月MG發(fā)作頻率減少次數(shù)有效率 50 減少 起效時間平均每月MG天數(shù)的變化不良事件 三個臨床研究的共同點 TPM預(yù)防偏頭痛的多中心隨機對照臨床試驗 1 22 結(jié)果 MIGR001和002均顯示100mg和200mg組主要和次要指標(biāo)的變化均明顯優(yōu)于PLa組 二個劑量組有效性相當(dāng) 但100mg組耐受性更好 MIGR003 200mg組由于脫落的病人多未顯示有效性 100mg組結(jié)果同MIGR001和002組 由于樣本量問題TPM未與PROP直接比較 二組均與placebo組比較顯示了相同的有效性 起效時間在第一個月內(nèi) 23 TPM預(yù)防MG 001 發(fā)作頻率減少 m P 0 001 SilbersteinSD ArchNeurol2004 61 490 24 TPM預(yù)防MG 002 25 TPM預(yù)防MG 003 MG平均頻率變化 TPMvsPla MG平均頻率改變 PROPvsPla 26 TPM100mg d預(yù)防偏頭痛 隨機 雙盲 對照試驗的聯(lián)合分析 前三個重要研究試驗設(shè)計相同 主要和次要終點相同前三個重要的臨床試驗 MIGR001 002 003 均顯示 TPM50mg d有效性低100mg d有效且耐受性好200mg d療效與100mg d相似 但耐受性相對差聯(lián)合分析 pooledanalysis 目的 評價TPM100mg d預(yù)防MG的有效性及安全性 27 結(jié)果 1 TPM100mg d預(yù)防偏頭痛 隨機 雙盲 對照試驗的聯(lián)合分析 TPM有效性與Pla 比較 BussoneG etal IntClinPrac2005 59 8 961 28 結(jié)果 2 TPM100mg d預(yù)防偏頭痛 隨機 雙盲 對照試驗的聯(lián)合分析 50 的減少 29 結(jié)果 3 TPM100mg d預(yù)防偏頭痛 隨機 雙盲 對照試驗的聯(lián)合分析 75 的減少 30 結(jié)果 4 TPM100mg d預(yù)防偏頭痛 隨機 雙盲 對照試驗的聯(lián)合分析 每月MG頻率隨時間的累積變化 31 耐受性 不良事件發(fā)生依次 感覺異常 最常見50 5 機制碳酸酐酶抑制 輕至中度8 退出 多為暫時的 一半病人在26周試驗結(jié)束前消失 疲勞 TPMvsPla15 vs11 8 退出TPMvsPla4 7 vs0 8 認知相關(guān)的不良事件記憶障礙6 7 導(dǎo)致停藥2 6 注意障礙6 0 導(dǎo)致停藥2 1 情緒障礙6 0 停藥1 3 腎結(jié)石3例 0 8 均退出體重 6m平均減少2 5kg Pla 無改變 0 1kg 超重的病人減3 1kg正常BMI者減1 9kg 32 安全性 無安全性問題 33 TPM預(yù)防偏頭痛的長期療效 北美3個雙盲安慰劑對照研究后的開放延長研究 雙盲期 6月 雙盲轉(zhuǎn)換期 7w 減停雙盲研究藥物 開放擴展期8個月 所有病人均給TPM醫(yī)生根據(jù)病人反應(yīng)逐漸加量至有效劑量 RapoportA etal headache2006 46 1151 60 34 TPM預(yù)防偏頭痛長期療效 Meancumulativechangeinmonthlyfrequencyforpatientspreviouslyrandomizedtodouble blindtopiramateorplacebo Headache2006 46 1151 60 BL baselineDB 雙盲EP 終點OLE open labelextension 35 TPM預(yù)防MG機制 MG TPM 多重作用機制 GABA及Mg 濃度 谷氨酸濃度 線粒體異常Ca 通道病與NO相關(guān)的功能障礙 電壓激活的Na及Ca通道GABA受體谷氨酸受體的AMPA或Kainte亞型碳酸酐酶 腦的興奮性增加 三叉N 血管系統(tǒng)功能障礙 實驗研究顯示可能對三叉N 血管系統(tǒng)有抑制作用 HautSR etal LancetNeurol2006 5 2 148SlorerRJ etal Neurology2003 60 suppl1 A238 36 AEDs預(yù)防MG有效的臨床意義 目前常用的預(yù)防MG的藥物是 受體阻滯劑 5 HT拮抗劑 Ca通道阻滯劑及三環(huán)類抗抑郁劑 不同藥物伴有的副作用范圍不同 因此AEDs預(yù)防MG有效 增加了醫(yī)生和患者選擇的機會 37 TPM對哮喘 DM無禁忌TPM可用于有肝病的患者 實驗室檢查無肝功能改變 TPM可用于超體重及肥胖患者用于MG和Epi共患 可減少不必要的多藥治療 一箭雙雕 AEDs預(yù)防MG有效的臨床意義 38 小結(jié) MGR和Epi均系發(fā)作性NS慢性疾病 二者臨床癥狀有重疊常共患 一種疾病存在時 另一種疾