急性胃腸炎-兒科病歷模版.doc

姓名 性別女年齡1歲1月民 族壯族病史陳述者母親籍貫廣西都安廣西南丹縣六寨芒場(chǎng)蠻降在外重少中尾南寨麻、反應(yīng)差胎山省縣麻尾鎮(zhèn)婚姻未職業(yè)無(wú)出生地廣西南丹身份證號(hào)無(wú)可靠程度基本可靠工作單位無(wú)電話 住 址廣西南丹縣 入院日期2013年11月23日19時(shí)50分記錄日期2013年11月23日21時(shí)30分主訴：解黃色稀水樣便伴嘔吐1天?，F(xiàn)病史：其母代訴患兒于1天前開始無(wú)明顯誘因下解黃色稀水樣便，約10次/天，量少，無(wú)膿血便，進(jìn)食后嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，非噴射性，無(wú)發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，無(wú)氣促、紫紺，今為進(jìn)一步診療來(lái)診，擬“急性胃腸炎”收我科住院治療。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，體重增減情況不詳。既往史：既往體健。無(wú)心臟病、腎病、糖尿病等病史，無(wú)肝炎結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。個(gè)人史：患兒系足月順產(chǎn)出生，新法接生，出生時(shí)情況好，生后母乳喂養(yǎng)，適時(shí)添加輔食，食欲一般，生長(zhǎng)發(fā)育一般。 家族史：家族中無(wú)類似病人，無(wú)急慢性感染性疾病者，父母體健，非近親婚配，家中其他人體健。無(wú)家族遺傳病史。生活環(huán)境一般，周圍無(wú)傳染病流行。體格檢查T 37.7 120次/分R32次/分體重10.5kg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神稍差，無(wú)脫水貌。皮膚粘膜：皮膚紅潤(rùn)，無(wú)黃染，皮膚彈性尚可，無(wú)皮疹、皮下出血點(diǎn)。淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱外形正常，雙眼眶無(wú)凹陷，雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道無(wú)異常分泌物。鼻腔通暢，無(wú)鼻扇。口唇無(wú)紫紺，咽充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)對(duì)稱。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓：兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬或變窄。肺臟：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸節(jié)律均勻，無(wú)吸氣三凹征。兩肺語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診兩肺呼吸音清，未聞及啰音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫，心濁音界正常，心率120次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管：無(wú)奇脈或水沖脈，無(wú)槍擊音，未發(fā)現(xiàn)周圍血管征。腹部：腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹肌無(wú)緊張，臍周壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝濁音界正常，腹移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，未聞及氣過(guò)水音 。外生殖器、肛門、會(huì)陰：未見異常。脊柱四肢：無(wú)畸形，脊柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指（趾），神經(jīng)系統(tǒng)：各生理反射尚存在，病理反射未引出。輔助檢查暫缺。初步診斷：急性胃腸炎病例分型B型醫(yī)師： 2013年11月23日病程記 錄 2013-11-2320：30患兒羅日旋，女，1歲1月。因解黃色稀水樣便伴嘔吐1天于2013年11月23日19時(shí)50分由家人抱送入院。 病史特點(diǎn)及入院時(shí)情況：（1）患兒女性，1歲1月；（2）急性起病，病程1天；（3）：其母代訴患兒于1天前開始無(wú)明顯誘因下解黃色稀水樣便，約10次/天，量少，無(wú)膿血便，進(jìn)食后嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，非噴射性，無(wú)發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，無(wú)氣促、紫紺，今為進(jìn)一步診療來(lái)診，擬“急性胃腸炎”收我科住院治療。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，體重增減情況不詳。（4）既往體健。（5）查體：T 37.7 120次/分R32次/分體重10.5 神清，精神稍差，無(wú)脫水貌，皮膚彈性尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，頭顱五官無(wú)畸形，眼眶無(wú)凹陷，口唇紅潤(rùn)，咽充血，頸軟，聽診兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟聽診未見異常，腹平軟，腸鳴音活躍，脊柱四肢未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常；（6）輔檢：暫缺。 初步診斷：急性胃腸炎診斷依據(jù)：患兒為1歲1月的幼兒，病程1天，以解黃色稀水樣便、嘔吐為主要表現(xiàn)。查體見： 精神稍差，無(wú)脫水貌，皮膚彈性尚可，腹平軟，腸鳴音活躍。鑒別診斷：（1）急性細(xì)菌性痢疾 以發(fā)熱、排粘液血便為主要表現(xiàn)，大便鏡檢有、膿球；大便培養(yǎng)有助診斷。（2）細(xì)菌性胃腸型食物中毒 有同食者在同一潛伏期內(nèi)集體發(fā)病的病史，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病原學(xué)檢查有助于診斷;(3)急性壞死性出血性腸炎 表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、排血水樣便，全身中毒癥狀重。 診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查；化驗(yàn)血常規(guī)、電解質(zhì)、大便培養(yǎng)等； 2.因考慮感染病毒所致，予病毒唑抗病毒治療；3.改善腸道微循環(huán)：654-2；4.補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療。 醫(yī)師： 2013-11-24 10：00 主治醫(yī)生查房記錄 今隨黃鯤主治醫(yī)師查房，患兒入院后至今晨解黃色稀水便約4次，量中，無(wú)便前哭鬧，無(wú)粘液血便，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)氣促，無(wú)紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。查體：T36.4，R30次/分，125次/分，精神可，無(wú)脫水貌，兩肺呼吸音清，無(wú)羅音，腹軟，腸鳴音稍活躍，余無(wú)特殊。入院后化驗(yàn)血常規(guī)：3.2109， N47.3 ，L28.1 ，3.831012， 110g， 174109，血型“A”型，陽(yáng)性。大便常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、心肌酶、腎功能正常。6.12，G6 868，正常。乙肝兩對(duì)半：(-)，(-)， (-)，(-)，(-)。(-)，(-)，梅毒初篩(-)。黃鯤主治醫(yī)師查看患兒后分析：患兒為1歲1月的幼兒，病程1天，以解黃色稀水樣便、嘔吐為主要表現(xiàn)。查體見： 精神稍差，無(wú)脫水貌，皮膚彈性尚可，腹平軟，腸鳴音活躍。據(jù)患兒病史及相關(guān)檢查資料診斷 “急性胃腸炎”明確。治療上繼續(xù)予抗病毒、補(bǔ)液止瀉等。今治療方案不變。已遵囑。 醫(yī)師：2013-11-25 10：00 今查房，患兒昨日至今晨解黃色稀水便約6次，量中，較前干，無(wú)便前哭鬧，無(wú)粘液血便，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)氣促，無(wú)紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。查體：T36.7，R30次/分，128次/分，精神可，無(wú)脫水貌，兩肺呼吸音清，無(wú)羅音，腹軟，腸鳴音稍活躍，余無(wú)特殊。患兒大便次數(shù)仍較多，今日治療上繼續(xù)予抗病毒、補(bǔ)液止瀉等。病情繼觀。 醫(yī)師：2013-11-26 10：00 主治醫(yī)生查房記錄 今隨黃鯤主治醫(yī)師查房，患兒昨日至今晨解黃色稀爛便約5次，量中，無(wú)便前哭鬧，無(wú)粘液血便，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)氣促，無(wú)紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。查體：T36.2，R28次/分，124次/分，精神可，無(wú)脫水貌，兩肺呼吸音清，無(wú)羅音，腹軟，腸鳴音正常，余無(wú)特殊。治療后病情較前好轉(zhuǎn)，今日繼續(xù)原方案治療，病情繼觀。 醫(yī)師：2013-11-27 10：00 今查房，患兒昨日至今晨解黃色稀爛便約4次，量少，較前干，無(wú)便前哭鬧，無(wú)粘液血便，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)氣促，無(wú)紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。查體：T36.3，R26次/分，128次/分，精神可，無(wú)脫水貌，兩肺呼吸音清，無(wú)羅音，腹軟，腸鳴音正常，余無(wú)特殊。治療后患兒病情較前好轉(zhuǎn)，結(jié)合病情，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意后予辦理帶藥出院。 醫(yī)師：出院小結(jié)姓名羅日旋性別女年齡1歲1月入院科室兒科出院科室兒科住院日期2013年11月23日出院日期2013年11月27日住院4天入院時(shí)病情摘要：患兒因解黃色稀水樣便伴嘔吐1天入院。查體：T 37.7 120次/分R32次/分 神清，精神稍差，無(wú)脫水貌，皮膚彈性尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，頭顱五官無(wú)畸形，眼眶無(wú)凹陷，口唇紅潤(rùn)，咽充血，頸軟，聽診兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟聽診未見異常，腹平軟，腸鳴音活躍，脊柱四肢未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。入院診斷：急性胃腸炎住院診療經(jīng)過(guò)：入院后化驗(yàn)血常規(guī)：3.2109， L28.1 ，N47.3 ，3.831012， 110g， 174109，血型“A”型，陽(yáng)性。大便常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、心肌酶、腎功能正常。6.12，G6 868，正常。乙肝兩對(duì)半全陰性。(-)，(-)，梅毒初篩(-)。入院后予抗病毒、補(bǔ)液、改善腸道微循環(huán)、對(duì)癥支持等治療。治療后患兒病情