膿毒血癥指南PPT課件.ppt

2008嚴重膿毒血癥 指南解讀成都市第二人民醫(yī)院呼吸科 1 膿毒癥管理指南背景2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克指南簡介我科重癥患者分層管理管理方案 目錄 2 膿毒癥管理指南背景 膿毒癥定義感染病原體與宿主免疫系統(tǒng) 炎癥反應 凝血反應之間相互作用 造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合癥 3 膿毒癥管理指南背景 全身炎癥反應綜合癥 SIRS 即符合下列2項及或2項以上指標者 體溫 38 或 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或動脈血二氧化碳分壓 PaCO2 32mmHg或機械通氣白細胞計數(shù) 12 109 L或 4 109 L膿毒癥 存在感染和全身炎癥反應綜合癥 4 膿毒癥管理指南背景 嚴重膿毒癥 膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙 膿毒癥誘發(fā)的低血壓 收縮壓 90mmHg和 或從基線下降 40mmHg和 或平均動脈壓 70mmHg 膿毒癥休克 盡管適當?shù)囊后w復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓 5 膿毒癥管理指南背景 指南制定背景 美國每年約有75 1萬例嚴重膿毒癥患者 全球估計每年1800萬例 每年以1 5 速度增加 膿毒癥患者總體病死率28 6 嚴重膿毒血癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25 30 和40 70 治療耗資巨大 占總消費的40 6 危重病的醫(yī)師面對sepsis挑戰(zhàn) 對高發(fā)的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前沒有被廣泛接受sepsis定義沒有確切單一或復合的實驗室檢查或標記物能確診sepsis迫切需要更早期診治sepsis需要更多專業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作6 缺乏sepsis診治方面專業(yè)的培訓 7 膿毒癥管理指南背景 巴塞羅那宣言 2002年10月 全球拯救膿毒癥運動倡議 發(fā)表了 巴塞羅那宣言 2003年12月制訂了第一個國際公認的指南 2004年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南 2006 2007年 在2004版指南基礎上 采用改良Delphi方法 證據(jù)質(zhì)量采用已確定的推薦 鑒定 研制 評價分級標準 指南推薦應用范圍1 明確針對嚴重膿毒癥患者2 針對極有可能發(fā)展為膿毒癥的危重患者3 兒科患者證據(jù)質(zhì)量的劃分 8 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南 指南內(nèi)容包括 早期 6h內(nèi) 復蘇診斷方法抗生素應用 控制感染源液體治療 升壓藥 正性肌力藥物治療 內(nèi)固醇激素 重組人活化蛋白C 血液制品應用 機械通氣治療 血糖控制等 9 最新的sepsis處理策略 及時鑒別和診斷病人 快速確定病原菌 及時 適當?shù)夭捎每咕委?改善通氣技術 低壓力通氣 適當?shù)?目標指導性的 血液動力學支持 針對性的藥物治療 活性的 drotrecoginalfa 免疫治療 控制血糖 加強胰島素治療 適當?shù)臓I養(yǎng) 有效地支持治療 預防應激性潰瘍 抗凝和透析治療 技術高超的臨床醫(yī)師和護士負責患者診療過程 10 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥管理指南概況2008嚴重膿毒癥解讀我科臨床管理方案 目錄 11 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 一 液體復蘇和血管活性藥物的應用 早期復蘇 定義復蘇目標1 中心靜脈壓8 12mmHg2 平均動脈壓 65mmHg3 尿量 0 5ml Kg 1 h 14 ScvO2 70 或者SvO2 65 12 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 一 液體復蘇和血管活性藥物的應用 早期復蘇EGDT 在作出嚴重膿毒癥診斷后最初6h內(nèi)達到血流動力學最適化并解決全身組織缺氧 通過糾正前負荷 后負荷 氧含量達到組織氧供需平衡的目標 goldenhourandsilverday 13 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 一 液體治療1 推薦應用天然膠體或晶體液進行液體復蘇2 推薦液體復蘇的早期目標為CVP至少8mmHg3 血管升壓藥和正性肌力藥物使用推薦 14 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 二 病原學診斷和抗生素的應用 病原學診斷標本送檢 至少留取兩份血培養(yǎng)標本 留取標本后盡快進行抗生素治療 降階梯治療 至少做一次血培養(yǎng)經(jīng)皮膚取標本 48h的靜脈輸液導管部位取1次血培養(yǎng) 15 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 二 病原學診斷和抗生素的應用 根據(jù)有無MDR的危險因素選擇起始經(jīng)驗性治療 這些危險因素包括長期住院 5天 從健康護理機構(gòu) healthcare relatedfacility 入院以及近期長期應用抗生素治療 特殊藥物的選擇應根據(jù)當?shù)匚⑸飳W 費用 可行性和處方限制 不恰當?shù)闹委?致病菌對所用抗生素耐藥 是患者死亡率增加和住院時間延長的主要危險因素 近期用過抗生素的患者在選擇抗生素時應盡量選擇不同種類的抗生素 因為近期抗生素治療增加不恰當抗生素治療的可能性 容易產(chǎn)生對這一類抗生素的耐藥 起始抗生素治療應盡快開始 因為治療延遲可能增加死亡率 16 1AmericanThoracicSocietyDocuments AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005 171 4 388 416 17IlanaPorzecanski andDavidL Bowton Chest2006 130 597 604 可能的情況下進行抗生素降階梯治療 對選擇性患者治療7 8天 再進行評價 考慮停用抗生素 調(diào)整抗生素治療 尋找其他病原菌 并發(fā)癥 考慮其他診斷或其他感染部位 查找其他病原菌 并發(fā)癥 考慮其他診斷或其他感染部位 培養(yǎng)陽性 培養(yǎng)陰性 培養(yǎng)陽性 培養(yǎng)陰性 是 否 48 72小時是否有臨床改善 在第2和第3天 檢查培養(yǎng)結(jié)果并評價臨床治療反應 體溫 WBC 胸片 氧飽和度 膿痰 血液動力學改變和器官功能 根據(jù)治療規(guī)范以及當?shù)匚⑸飳W數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗性抗生素治療 獲取下呼吸道 LRT 標本進行培養(yǎng) 定量或半定量 和顯微鏡檢查 抗生素治療策略 多重耐藥菌風險 否 是 廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素 碳青霉烯類 內(nèi)酰胺 內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類 氨基糖苷類 萬古霉素 利奈唑胺 相對窄譜的抗生素治療 頭孢曲松 喹諾酮類 氨芐西林 舒巴坦 厄他培南 17 早發(fā)性且無多重耐藥危險因素的任何疾病程度患者 嗜肺軍團菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌 ESBL 不動桿菌屬 抗銅綠假單胞菌頭孢菌素 頭孢吡肟 頭孢他啶 或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類 亞胺培南 或 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 哌拉西林 他唑巴坦 聯(lián)合抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類 左氧氟沙星或環(huán)丙沙星 或氨基糖苷類 阿米卡星 慶大霉素或妥布霉素 聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素 早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌 推薦的抗生素 可能的病原菌 晚發(fā)性或存在多重耐藥危險因素的任何疾病程度患者 1AmericanThoracicSocietyDocuments AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005 171 4 388 416 如疑有嗜肺軍團菌 聯(lián)合方案應包括一種大環(huán)內(nèi)酯類 如阿奇霉素 或應用一種氟喹諾酮類 如左氧氟沙星或環(huán)丙沙星 而非氨基糖苷類 18 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 二 病原學診斷和抗生素的應用 抗生素應用在診斷膿毒癥和膿毒癥休克的1h內(nèi) 盡早開始靜脈應用抗生素抗菌譜廣 選擇一種或多種對可能的細菌 真菌有效且能夠滲透到感染部位的抗生素每天再次評估抗生素治療效果 以達到理想抗菌效果一般使用時間為7 10d 19 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 三 糖皮質(zhì)激素 活化蛋白C和血液制品 糖皮質(zhì)激素 在成年膿毒血癥休克患者對容量復蘇和血管活性藥物反應差時靜脈給予氫化可的松 不適用ACTH刺激試驗 氫化可的松劑量 300mg d 20 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 三 糖皮質(zhì)激素 活化蛋白C和血液制品 rHAPC 在成年膿毒癥患者引起器官功能不全 臨床評估死亡風險系數(shù)高 多數(shù)患者APACHE 25或出現(xiàn)多器官功能衰竭時 如無禁忌癥應使用rhAPC 有嚴重膿毒癥而低死亡風險的患者不應用rhAPC治療 21 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 三 糖皮質(zhì)激素 活化蛋白C和血液制品 血液制品的應用當血紅蛋白 7 0g dl時 應輸入紅細胞使血紅蛋白達7 0 9 0g dl不適用促紅細胞生成素治療膿毒癥相關性貧血不適用溶栓治療 22 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 三 膿毒癥誘導急性肺損傷 急性呼吸窘迫綜合癥的機械通氣治療 肺保護性通氣策略推薦對ALI ARDS患者的目標潮氣量為6ml Kg 預防VAP 床頭抬高 NIV的應用 撤機方案 肺動脈導管的應用和液體管理 23 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 四 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 肌松劑和血糖控制 腎臟替代治療 機械通氣的膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜時 推薦具有鎮(zhèn)靜目標的方案 間斷或持續(xù)鎮(zhèn)靜 推薦嚴重膿毒癥和高血糖患者應接受胰島素以降低血糖水平 使低于8 3mmol L 對重癥感染感染和急性腎功能衰竭患者 建議選擇持續(xù)腎臟代替治療或間歇血透 24 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 碳酸氫鹽治療治療低灌注所致乳酸酸中毒 當PH 7 15時 不適用碳酸氫鹽改善血流動力學狀態(tài)或減少升壓藥使用 25 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀 四 預防深靜脈血栓 應激性潰瘍 選擇性消化道去污和兒童膿毒癥 預防深靜脈血栓形成推薦應用小劑量普通肝素每日2 3次或低分子肝素SUP預防SDD 無推薦意見 26 2008嚴重膿毒癥和膿毒癥管理指南概況2008嚴重膿毒癥解讀我科重癥患者分層管理方案 目錄 27 成都市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥患者分層管理病房運行策劃方案 一 背景肺部感染是呼吸內(nèi)科最常見的多發(fā)病 常導致嚴重膿毒血癥及感染性休克的發(fā)生 由于在早期未及時采取適當?shù)闹委煷胧┖蛯Σ∏檫M行全面的評估 常導致病情加重 最終造成患者的死亡 現(xiàn)有的研究表明 嚴重膿毒癥發(fā)病第一時間內(nèi)所采取的治療及時程度以及采取的措施極有可能影響患者的預后 為提高對嚴重膿毒血癥及感染性休克的治療水平 降低死亡率 我們依據(jù)全球2008年拯救嚴重膿毒血癥及感染性休克治療指南 引進美國CodeSmart管理理念 規(guī)范重癥患者診治行為 結(jié)合醫(yī)院和呼吸內(nèi)科具體情況 擬成立重癥患者分層管理病房 28 重癥患者分層管理病房運行策劃 二 重癥患者分層管理病房運行策劃方案 一 組織結(jié)構(gòu)及人員安排1 成立重癥患者分層管理病房診療小組2 職責3 需要新進護理人員2名 醫(yī)師2名 才能有效運轉(zhuǎn) 二 建立重癥患者分層管理病房 29 重癥患者分層管理病房運行策劃 三 運行計劃1 2011年5月中旬開始試點2 用3 6個月時間進行試運行 總結(jié)經(jīng)驗3 2012 2013年健全 規(guī)范 四 啟動準備1 醫(yī)務人員培訓2 制定出 入室標準3 制定 印制評價表單4 制定診治流程5 協(xié)調(diào)檢驗科 ICU 心內(nèi)科等科室的支持與配合 30 患者入院 呼吸內(nèi)科 五 診治流程 詳細詢問病史 查體 進行必要的實驗室檢查 血常規(guī) 生化 血氣分析等 按評估嚴重敗血癥篩選工具進行評估 預后判斷 APACHE 評分 具體評分表見附表1 是否嚴重膿毒血癥和感染性休克者 是 否 轉(zhuǎn)ICU 呼吸內(nèi)科監(jiān)護室 呼吸內(nèi)科普通病房 符合病人按方案進行診斷 治療 早期使用抗生素 液體復蘇 無創(chuàng)通氣 器官保護等 具體診治流程見附表2 31 評估嚴重膿毒血癥篩選工具 1 膿毒癥 存在感染和全身炎癥反應綜合癥 SIRS 全身炎癥反應綜合癥 SIRS 即符合下列2項及以上者 體溫 38 或 36 心率 90次 分 呼吸 20次 分或動脈血二氧化碳分壓 PaCO2 32mmHg或機械通氣 白細胞 12 109 L或 4 109 L2 膿毒癥病人符合低血壓 收縮壓 90mmHg和 或從基線下降 40mmHg和 或平均動脈壓 70mmHg 對靜脈輸注劑量20 40mL kg晶體液無反應 按膿毒癥休克處理 32 嚴重膿毒血癥和膿毒癥休克診治流程 1 入選嚴重膿毒血癥監(jiān)護室標準 嚴重膿毒癥 低灌注和乳酸酸中毒 乳酸 4mmol L 意識改變急性呼衰 腎衰 心衰或肝衰新發(fā)凝血功能障礙或血小板減少癥 膿毒癥休克 膿毒癥合并MAP 70mmHg或SBP 90mmHg 對靜脈輸注劑量20 40mL kg晶體液無反應 血乳酸 4mmol L 33 2 早期診治流程圖 t sepsis 診斷嚴重膿毒癥和膿毒休克癥的時間t resuscitation 開始液體復蘇時間T ICU 進入膿毒癥重癥監(jiān)護室的時間1hritems 入院1小時需查全血球計數(shù) 肝功能 腎功 電解質(zhì) 血乳酸 血氣分析 全血球計數(shù) 凝血酶原時間 PT 部分凝血活酶時間 PTT 國際標準化比率 INR 皮質(zhì)醇水平 給予抗生素前 進行兩次血培養(yǎng) 尿液分析或尿培養(yǎng)及適當?shù)膫诜置谖锱囵B(yǎng) 肌酸磷酸激酶 CPK 肌鈣蛋白 B型尿鈉肽 BNP 2hritems 入院2小時需行中心靜脈置管 監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度 ScvO2 CVP MAP SpO2 4hritems 入院4小時首劑抗生素使用及行保護性通氣策略6hritems 入院6小時達到CVP 8 12mmHg 平均動脈壓 MAP 65 90mmHg或收縮壓 90mmHg ScvO2 70 或SvO2 65 心率 120次 分 24hritems 入院24小時血糖 150mg dl 高壓 30cmH2o 34 3 特殊檢查 影像學檢查 心電圖等 4 靜脈輸液 液體復蘇 在最初復蘇的6小時內(nèi)達到復蘇目標 CVP 8 12mmHg 平均動脈壓 MAP 65mmHg或收縮壓 90mmHg ScvO2 70 或SvO