膽道疾病病人的護(hù)理課件.ppt

外科護(hù)理學(xué) 1 膽道疾病病人的護(hù)理 工作任務(wù)十二 2 教學(xué)目標(biāo) 知識目標(biāo) 掌握膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理要點(diǎn) 熟悉急性膽囊炎 膽道結(jié)石 急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查 了解膽石癥的概念 病因 膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系 3 教學(xué)目標(biāo) 能力目標(biāo) 能配合醫(yī)生完成各項(xiàng)相關(guān)檢查 如膽道造影 能進(jìn)行膽道疾病特殊檢查前 后護(hù)理 能獨(dú)立完成 T 形引流管的護(hù)理 能指導(dǎo)病人從飲食 運(yùn)動等當(dāng)面防治膽石癥的發(fā)生 與患者及家屬進(jìn)行溝通 4 膽道系統(tǒng)解剖生理概要 膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi) 肝外膽管 膽囊 Oddi括約肌 肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管 肝外膽管包括肝外左右肝管 肝總管 膽囊管和膽總管 5 結(jié)石易嵌頓部位 膽囊 底 體 頸 6 7 Oddi括約肌乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放 防止十二指腸液反流 乏特壺腹 膽總管與主胰管有同通道占80 85 膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占15 20 8 膽道系統(tǒng)的生理功能 膽囊的生理功能 濃縮 儲存和排出膽汁 分泌 每天分泌黏液20ml 保護(hù)潤滑膽囊黏膜 24小時內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml 濃縮5 10倍 膽管的生理功能 輸送膽汁至膽囊和十二指腸 分泌膽汁 9 一 B超 首選普查和診斷方法護(hù)理 檢查前禁食8小時以上 二 放射學(xué)檢查1 口服膽囊造影碘普酸 腸吸收 膽汁排泄 膽囊濃縮2 靜脈膽道造影造影劑 靜脈經(jīng)肝 膽汁排泄 膽管3 腹部X ray平片約15 膽囊結(jié)石顯影 膽道系統(tǒng)特殊檢查及護(hù)理 一 10 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 percutaneoustranshepaticcholangiography PTC 適應(yīng)癥 主要用于梗阻性黃疸目的 了解肝內(nèi) 外膽管梗阻部位 程度 范圍 必要時置管引流 PTCD 特點(diǎn) 不受肝功影響 損傷性檢查并發(fā)癥 膽漏 出血 急性膽管炎等 11 PTC穿刺法 12 5 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 endoscopicretrogradecholangio pancreatography ERCP 目的 了解肝外膽管梗阻部位 范圍 診斷膽道 胰腺異常病變 取活體組織 收集十二指腸液 膽汁 胰液作理化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查 行十二指腸乳頭和Oddi擴(kuò)約肌切開 或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流 13 14 ERCP 正常表現(xiàn) ERCP 總膽管下端結(jié)石 15 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結(jié)石 16 并發(fā)癥 急性胰腺炎 膽管炎 胃腸穿孔等檢查前護(hù)理 碘敏試 檢查前6h禁食 肌注地西泮 東莨菪堿等檢查后護(hù)理 2h后進(jìn)食 密切觀察有無胃腸穿孔 出血 急性胰腺炎 膽管炎等征象 3h內(nèi)及次日晨測血清淀粉酶 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素 17 概述 常見病 自然人群發(fā)病率5 6 近年發(fā)病率明顯增高女性患病較男性高一倍膽囊結(jié)石發(fā)病率 膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽石病與膽道感染常同時發(fā)生 互為因果 二 膽石病及膽道感染病人的護(hù)理 18 1 膽道感染 膽汁淤滯 細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生 葡萄糖醛酸酶可溶性結(jié)合膽紅素水解非水溶性游離膽紅素 鈣膽紅素鈣 沉淀形成膽色素結(jié)石 膽石形成原因 19 2 膽管異物 蟲卵或成蟲尸體 手術(shù)線結(jié) 反流的食物殘?jiān)?作為核心形成結(jié)石3 膽道梗阻 膽汁淤滯 膽色素在細(xì)菌作用下分解為非結(jié)合膽紅素 梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高 膽管擴(kuò)張 膽流緩慢 有利于結(jié)石的形成 膽石形成原因 20 4 代謝異常膽汁內(nèi)主要成分 膽固醇 膽鹽 卵磷脂正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成 呈微膠粒溶解狀態(tài)膽固醇代謝失調(diào)膽汁內(nèi)膽固醇濃度 膽鹽 三種成分比例失調(diào) 膽固醇呈過飽和狀態(tài) 沉淀而析出結(jié)晶 致石性膽汁 膽石形成原因 21 結(jié)石的類型 膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石 22 1 膽固醇結(jié)石占所有膽石的比例 50 其中80 發(fā)生在膽囊 特點(diǎn) 色灰黃 表面光滑 質(zhì)硬 大小不一 可呈多面體 球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影 結(jié)石的類型及分布 23 2 膽色素結(jié)石占所有膽石的比例 37 其中75 發(fā)生在膽管 特點(diǎn) 色棕褐或棕黑 大小不一可為粒狀或長條狀 質(zhì)軟易碎松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石剖面呈層狀 可有或無核心X線檢查常不顯影 結(jié)石的類型及分布 24 3 混合性結(jié)石占所有膽石的比例 6 其中60 發(fā)生在膽囊 組成 膽紅素 膽固醇 鈣鹽等特點(diǎn) 切面呈多層狀或中心放射狀 外周層狀含鈣較多 X線檢查可顯影 結(jié)石的類型及分布 25 26 病因 膽汁淤積 膽道結(jié)石 膽道感染 互為因果 互為因果 27 一 膽囊結(jié)石 膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎1 急性單純性膽囊炎2 急性化膿性膽囊炎3 急性壞疽性膽囊炎4 膽囊穿孔 致膽汁性腹膜炎5 慢性膽囊炎 白膽汁 病理生理 膽囊壁充血 粘膜水腫 白細(xì)胞浸潤 膽囊與周圍無粘連 可吸收痊愈 膽囊腫大 膽囊壁充血水腫 部分黏膜壞死 出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物 梗阻未解除 膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高 膽囊壁張力增高 血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙 膽囊呈片狀壞死 28 膽囊結(jié)石 29 30 二 膽管結(jié)石 膽管炎 肝外膽管結(jié)石 多見于膽總管下端膽管梗阻 多不完全繼發(fā)性感染 化膿性 甚至膽道大出血肝細(xì)胞損害 肝細(xì)胞壞死 膽源性胰腺炎膽汁性肝硬化 門脈高壓癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石 多見于肝左葉 常合并肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張 膽管炎肝纖維組織增生 肝硬化 萎縮 癌變 31 三 急性梗阻性化膿性膽管炎 膽管完全梗阻 梗阻以上膽管擴(kuò)張 膽管壁黏膜充血 水腫 糜爛形成潰瘍繼發(fā)感染后 膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁 膽道內(nèi)壓力增高 膽道內(nèi)細(xì)菌毒素進(jìn)入肝竇 形成膽源性膿毒癥 稱為急性重癥膽管炎 32 臨床表現(xiàn) 膽囊結(jié)石及急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結(jié)石及急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎 33 1 膽囊結(jié)石 急性膽囊炎二者常并存 多見于成年女性單純性結(jié)石 無梗阻及感染 常無臨床癥狀 結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn) 癥狀 1 膽絞痛 突發(fā)性右上腹劇烈絞痛 陣發(fā)性加重 常放射至右肩背 胛部 常于飽餐 進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作 2 惡心 嘔吐 3 嚴(yán)重者如膽囊積膿 壞疽 穿孔者畏寒 發(fā)熱 脈搏加速 甚至感染性中毒癥狀 4 黃疸可有輕度黃疸 臨床表現(xiàn) 34 體征 右上腹壓痛 肌緊張 穿孔者更甚 墨菲 Murphy 征 輔助檢查1 B超 膽囊腫大 壁厚 膽囊結(jié)石2 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) WBC 中性粒細(xì)胞 生化檢查 血清轉(zhuǎn)氨酶 膽紅素 檢查者以左手掌平放于病人右肋下部 拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處 囑病人緩慢深呼吸 肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛 病人突然屏住呼吸 35 放射至右肩背 胛部疼痛 墨菲 Murphy 征 36 2 慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎 70 95 合并有膽囊結(jié)石臨床 表現(xiàn)大多不典型 1 消化道癥狀 腹脹不適 厭食 厭油膩 2 右上腹及肩背部隱痛 右上腹輕度壓痛 3 輔助檢查 B超膽囊壁厚 腔小或萎縮膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影 排空減退或消失 臨床表現(xiàn) 37 3 肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎 臨床表現(xiàn) 決于有無感染及梗阻 多可無癥狀結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染 出現(xiàn)癥狀 Charcot 夏柯 三聯(lián)癥腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 臨床表現(xiàn) 38 臨床表現(xiàn) 膽管結(jié)石一般可無癥狀 但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時 可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征 膽管結(jié)石與膽管炎 腹痛 發(fā)生在劍突下或右上腹部 呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇 可向右肩背部放射 39 臨床表現(xiàn) 膽管結(jié)石一般可無癥狀 但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時 可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征 膽管結(jié)石與膽管炎 腹痛 寒戰(zhàn) 高熱 40 臨床表現(xiàn) 膽管結(jié)石一般可無癥狀 但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時 可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征 膽管結(jié)石與膽管炎 腹痛 寒戰(zhàn) 高熱 黃疸 41 1 腹痛劍突下及右上腹部 多為絞痛 呈陣發(fā)性發(fā)作 或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇 可向右肩背部放射 常伴惡心 嘔吐 由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部 引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致 2 寒戰(zhàn)高熱弛張熱 體溫可高達(dá)39 40 膽道梗阻繼發(fā)感染所致 3 黃疸常有尿色變深 糞色變淺 也可出現(xiàn)皮膚瘙癢 膽鹽沉積刺激引起 膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性 其輕重程度 發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度 是否并發(fā)感染 有無膽囊等因素 臨床表現(xiàn) 42 4 急性梗阻性化膿性膽管炎肝內(nèi) 外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥 又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史癥狀 起病急驟 發(fā)展迅猛 突發(fā)劍突下或右上腹絞痛 寒戰(zhàn) 高熱 惡心 嘔吐 黃疸 休克表現(xiàn) 中樞神經(jīng)抑制 短期內(nèi)出現(xiàn)煩躁 嗜睡 淡漠 昏迷 Reynolds五聯(lián)征 臨床表現(xiàn) charcot三聯(lián)征 43 輔助檢查1 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞 肝腎功能損害 凝血酶原時間 電解質(zhì)紊亂 血氧分壓 pH等2 影像學(xué)檢查 B US ERCP MRCP PTC 44 急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法 病情嚴(yán)重或非手術(shù)療法無效應(yīng)及時手術(shù) 急性重癥膽管炎及早切開減壓 T管引流 一 非手術(shù)療法 1 禁食 胃腸減壓 補(bǔ)液2 解痙止痛 禁用嗎啡3 控制感染4 糾正水 電解質(zhì)和酸堿失衡5 口服消炎利膽藥6 溶石療法 療效尚不確定 治療原則 45 二 手術(shù)治療1 傳統(tǒng)膽囊切除術(shù) 適應(yīng)證 單純膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎非手術(shù)治療無效伴急性并發(fā)癥 壞疽 穿孔 2 膽囊造口術(shù)適應(yīng)證 病情危重 一般情況極差 或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清 粘連嚴(yán)重 治療原則 46 膽囊切除術(shù) 47 48 3 膽總管探查 T管引流術(shù)適應(yīng)證 有梗阻性黃疸史 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張 內(nèi)有結(jié)石 腫瘤 蛔蟲或并發(fā)急性膽管炎者4 腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC laparoscopiccholecestectomy 禁忌證 膽管結(jié)石 膽道感染 膽管狹窄 膽囊腫瘤 合并妊娠 腹腔內(nèi)感染 既往有腹部手術(shù)史及過于肥胖者 治療原則 49 5 肝葉切除 肝膽管空腸Roux en Y吻合術(shù)適應(yīng)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶 同時有肝葉萎縮者 治療原則 50 LC手術(shù)程序 51 52 T管引流示意圖 53 T型管 Y型管 54 1 體液不足2 疼痛3 體溫過高4 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量5 焦慮 恐懼6 潛在的并發(fā)癥 出血 感染 膽瘺 急性腹膜炎 休克 DIC等 護(hù)理診斷 問題 55 一 一般護(hù)理 1 病情觀察2 緩解疼痛 禁用嗎啡 為什么 3 改善和維持營養(yǎng) 三高一低 飲食 高蛋白 高糖 高纖維素 低脂 為什么 4 維持體液平衡 休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉5 皮膚護(hù)理 忌用力搔抓引起損傷 用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部6 心理護(hù)理 護(hù)理措施 56 二 術(shù)前準(zhǔn)備1 有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人 按醫(yī)囑用藥處理2 擬行膽腸吻合手術(shù)者 術(shù)前三天服卡那霉素 甲硝唑等 術(shù)前一日晚清潔灌腸 3 擬行腹腔鏡手術(shù)者 低脂飲食 尤其注意臍部清潔 護(hù)理措施 57 三 術(shù)后護(hù)理 除一般護(hù)理常規(guī)外臥位 穩(wěn)定后半臥 及早下床飲食 按術(shù)后常規(guī) 低脂飲食1一個月1 病情觀察 1 注意有無出血及感染性休克征象 2 密切觀察腹部體征及傷口滲出情況 注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象 3 腸蠕動恢復(fù)后 逐漸由清流質(zhì)飲食過渡至低脂正常飲食 4 黃疸程度 大便及尿液顏色變化 護(hù)理措施 58 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 2 T管引流的護(hù)理 59 2 T型引流管的護(hù)理 目的 引流膽汁及殘余結(jié)石 支撐膽道 經(jīng)T管造影等 護(hù)理 妥善固定 保持引流通暢 保持引流系統(tǒng)無菌 觀察 記錄膽汁引流量和性狀 保護(hù)引流管口周圍皮膚 拔管的護(hù)理 護(hù)理措施 60 1 保持通暢 妥善固定防止打折 扭曲 受壓 避免脫落 引流口穿出后用縫線固定于腹壁 下墊紗布 每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定 T管不宜太短 盡可能不固定在床上 嚴(yán)防因翻身搬動 起床活動時 牽拉而脫落 T管引流護(hù)理 61 2 保持T管有效引流 定時擠壓引流管 保持通暢 定期消毒連接管及更換引流袋 引流袋放置的位置 病人平臥時 不能高于腋中線 下床活動 應(yīng)低于腹部切口高度 防止膽汁反流逆行感染 引流袋放置也不宜太低 以免膽汁流失過度 長期引流易造成膽汁流失 影響脂肪消化和吸收 可口服膽鹽 T管引流護(hù)理 62 術(shù)后5 7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管 一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗 若阻塞 用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引 引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連 有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔 引發(fā)腹腔或脂下感染 2 保持T管有效引流 T管引流護(hù)理 63 觀察有無鮮血或渾濁 碎石 蛔蟲及沉淀物 必要時送檢查和細(xì)菌培養(yǎng) 3 觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色 形狀及量 T管引流護(hù)理 64 術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300 500m1 色清亮 呈黃或黃綠色 以后漸減少至200m1 d左右 3 觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色 形狀及量 65 4 預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作 定時沖洗引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒 T管引流護(hù)理 66 5 拔管護(hù)理 T型管術(shù)后放置時間 10 14天 體溫正常 黃疽消失 膽汁減少至200 300m1 d左右 無結(jié)石殘留可考慮拔管 拔管前 在飯前 飯后各夾閉管1小時 觀察病人有無飽脹 腹痛 發(fā)熱 黃疽出現(xiàn) 如無 全日夾管2 3天 觀察上述癥狀 T管引流護(hù)理 67 閉管期間 病人無不適 先行T型管逆行膽道造影 之后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出 再次夾管2 3天 如無癥狀可拔管 拔管時切忌使用暴力 以防撕裂膽管及瘺管 拔管后 局部傷口填塞凡士林紗布 1 2日后自行封閉 如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留 則需保留T型管6周以上待纖維竇道形成堅(jiān)固后 再拔除T管 經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石 如非手術(shù)療法不成功 癥狀反復(fù)發(fā)作或加重 則需手術(shù)治療 T管引流護(hù)理 6 拔管護(hù)理 68 3 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 1 出血 2 膽漏觀察是否引流出膽汁 有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛 并及時與醫(yī)生聯(lián)系 可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎 護(hù)理措施 69 4 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后護(hù)理 1 體位 全麻 平臥 血壓平穩(wěn)