經(jīng)方治療冠心病.doc

.經(jīng)方治療冠心病 經(jīng)方，就是仲景所創(chuàng)方，仲景辨治胸痹心痛證設(shè)方有九，當(dāng)今診治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┎∽C表現(xiàn)頗似仲景所辨胸痹心痛證，以經(jīng)方辨治冠心病，若能以法切機(jī)而用方藥，大多收效非凡。從仲景所設(shè)方藥與其主治證機(jī)多是痰瘀虛，而辨冠心病證候特征及其證機(jī)亦多是痰瘀虛。但臨證中，有以痰為主的，有以瘀為主的，有以虛為主的，有以痰瘀虛夾雜為主的，等等，對(duì)此怎樣審證求機(jī)？又如何切機(jī)而用方？要知方必有其證，切機(jī)始有其效。于此試將經(jīng)方藥理主治與冠心病痰瘀虛病理探討于次，以冀提高用方的準(zhǔn)確性和切機(jī)性。1 冠心病痰瘀虛病理冠心病，其病理是粥樣硬化病變使冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞，影響冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流，引起心肌缺血的一種心臟病。其中器質(zhì)性改變指冠狀動(dòng)脈硬化引起的固定性狹窄，而功能性改變是指冠狀動(dòng)脈痙攣，張力增高所引起的動(dòng)力性狹窄。其主要病證表現(xiàn)是心痛，胸滿，胸悶等。辨胸痹心痛證，其痛則不通，不通因于痰瘀虛。痰阻經(jīng)氣不通，壅滯氣機(jī)則痛滿悶；瘀阻脈絡(luò)不通而梗澀氣機(jī)則滿悶痛；虛而不運(yùn)不行亦滿悶痛。仲景于金匱要略卷九中明確指出：“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛；所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其陰弦故也?！逼渲小瓣?yáng)微陰弦”，陽(yáng)微者，心胸中陽(yáng)氣虛也；陰弦者，痰阻血瘀也。心居胸中，為宗氣所主，宗氣積于胸中，以灌心脈，而行呼吸者也。宗氣是心氣的重要組成部分，心氣虛弱，宗氣也因之而虛弱。心主血脈，心氣率血而行，心陽(yáng)由心氣而構(gòu)成，心陽(yáng)多因心氣虛亦因之而虛，所以臨床中辨冠心病多有心氣心陽(yáng)虛弱證機(jī)。心主血，血運(yùn)行于脈中，血行脈中是由心氣心陽(yáng)的共同參與而完成。素問(wèn)?平人氣象論曰：“心藏血脈之氣?！睔鉃檠畮?，氣行則血運(yùn)。心氣心陽(yáng)虛弱，不能率血而行，血不得氣率而滯澀以為瘀，瘀阻心血心脈。辨冠心病其證若是心氣心陽(yáng)虛弱，多有血行不暢而為瘀的病理，也即虛必有瘀，瘀亦致虛，虛瘀并見(jiàn)。心主津血，津血的生成、運(yùn)行與心氣心陽(yáng)有著直接的關(guān)系。素問(wèn)?痿論曰：“心主身之血脈。”津與血的關(guān)系，津化以為血。靈樞?癰疽篇曰：“津液和調(diào)，變化而赤為血?！睂?duì)此靈樞?邪客篇進(jìn)一步曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！苯蜓嗷橛枚杏诿}中以司其職。景岳全書(shū)曰：“血流灌注一身，無(wú)所不及，津液得以通行?！庇肿x醫(yī)隨筆曰：“夫血猶舟也，津液水也。”若血行瘀滯，則津亦因之滯澀，以此津聚而為痰，變生痰瘀病理。靈樞?百病始生篇曰：“血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲?！庇秩缪C論曰：“須知痰水之壅，由血瘀使然。”即點(diǎn)明瘀血證機(jī)極易引起痰阻病理。津化為血，是由心氣心陽(yáng)的氣化、溫煦功能而實(shí)現(xiàn)的，心氣心陽(yáng)虛弱，不能化津?yàn)檠?，津聚而為痰，痰阻?jīng)脈以為瘀。心氣心陽(yáng)虛弱，虛不化津而為痰，虛不行血而為瘀，形成虛痰瘀的病理；痰阻于心，因痰遏制心氣心陽(yáng)的生成以為虛，因痰阻血行不暢以為瘀，也可形成痰虛瘀的病理；瘀阻心脈，因心氣心陽(yáng)不得從陰血化生而為虛，瘀血內(nèi)阻則津不得行而為痰，由此形成瘀虛痰的病理。辨冠心病的病理是痰瘀虛，可其有以痰為主的如胸悶等，有以虛為主的如氣短等，有以瘀為主的如心痛等。臨證一定要審證確切，謹(jǐn)守證機(jī)的主要矛盾方面，以法合理而用方用藥，始可達(dá)到預(yù)期治療目的。2 經(jīng)方藥理1與功用仲景設(shè)方有九，用藥共20味達(dá)32次，其中補(bǔ)氣溫陽(yáng)藥有7味，人參補(bǔ)益心氣；具有增加冠狀動(dòng)脈血流量，對(duì)心室肌收縮所處機(jī)能狀態(tài)呈雙向調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)心肌細(xì)胞抗病毒作用，對(duì)心血管機(jī)能狀態(tài)呈雙向調(diào)節(jié)作用，抗缺氧作用。白術(shù)健脾益心生化氣血；具有抑制血小板聚集，擴(kuò)張血管，抑制心臟。甘草補(bǔ)益心氣；具有增加心肌收縮幅度，興奮心臟，抗心律失常作用。附子溫壯心陽(yáng)；具有增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，降低冠脈、腦和外周動(dòng)脈以及全身血管阻力，加快心率，抗心肌缺血，改善心律失常。干姜溫暖心陽(yáng)；具有興奮心臟，擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，抑制血小板聚集作用。桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)；具有增加冠脈流量，擴(kuò)張外周血管，強(qiáng)心利尿作用。蜀椒溫陽(yáng)散寒；具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，抑制血小板聚集，抗血栓形成。烏頭散寒通脈；具有增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用。祛濕化痰藥有7味，栝樓實(shí)開(kāi)胸化痰；具有擴(kuò)張心臟冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌游離脂肪酸代謝及抑制脂質(zhì)過(guò)氧化形成以保護(hù)心肌作用，降血脂作用，抑制血小板氧化酶活性，減少血栓素A2（TXA2）產(chǎn)生而發(fā)揮抗血小板聚集。半夏燥濕化痰降逆；具有抗心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速，室性早搏），降低血脂作用。茯苓寧心利水祛痰；具有增強(qiáng)心臟收縮，加速心率。杏仁降泄胸中氣機(jī)而祛痰；具有降壓作用，降脂作用。薏苡仁祛濕祛痰；具有興奮心臟作用，降血壓作用，降血脂作用。附子，本草匯言曰：“散陰寒，逐冷痰?！焙駱?，藥性論曰：“除痰水，去結(jié)水?！本哂薪祲鹤饔茫种蒲“寰奂饔?，抗血拴形成（抑制血栓烷B2和細(xì)胞內(nèi)Ca2+流動(dòng)）。陳皮，本草綱目曰：“療痰痞?！本哂袛U(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌收縮力及心輸出量，減慢心率，對(duì)血壓所處機(jī)能狀態(tài)呈雙向調(diào)節(jié)作用。白術(shù)，珍珠囊曰：“消痰逐水?！崩硌鏊幱?味，桂枝，傷寒溯源集曰：“通行血脈，消瘀血尤為所長(zhǎng)也?！鞭?，本草綱目曰：“治胸痹刺痛，下氣散血?！本哂写龠M(jìn)纖維蛋白溶解，降低動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊、血脂、血清過(guò)氧化脂質(zhì)，抑制血小板聚集和釋放反應(yīng)，抑制血栓素A2（TXA2）合成起到抑制血栓形成，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，能使血清抗壞血酸自由基自旋濃度降低。白酒，雷公炮制藥性賦曰：“主驅(qū)邪氣，破癥瘕，通行血脈。”具有擴(kuò)張血管，抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞的作用。生姜，本草拾遺曰：“破血調(diào)中?！备阶樱褶r(nóng)本草經(jīng)曰：“破癥堅(jiān)積聚血瘕。”枳實(shí)，醫(yī)學(xué)啟源引主治秘要曰：“散敗血，破積堅(jiān)?！本哂性鰪?qiáng)心肌收縮力，降低心血管阻力，增強(qiáng)心血流量作用。理氣行氣藥有3味，厚樸，神農(nóng)本草經(jīng)讀曰：“厚樸，氣味厚而主降，降則溫而專于散，苦而專于泄，能散則氣行，能泄則血行，故可以治氣血痹?！辫讓?shí)，本草再新曰：“破氣化痰?！眰畠?nèi)科論說(shuō)：“枳實(shí)行氣破滯?！遍倨ぃ褶r(nóng)本草經(jīng)曰：“橘皮味苦能瀉，能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功?！别B(yǎng)心斂陰藥有1味，赤石脂，名醫(yī)別錄曰：“主養(yǎng)心氣?！北静菥V目曰：“補(bǔ)心血?！遍L(zhǎng)沙藥解曰：“護(hù)心主而主痛楚?！逼渲饕煞质茄趸F、鎂、鈣、氧化鎂等。認(rèn)識(shí)仲景用藥與主治不能局限在某一個(gè)方面，如附子既有溫陽(yáng)作用，又有逐痰作用；又如厚樸既有理氣作用，又有逐痰水作用；再如桂枝既有散瘀作用，又有通陽(yáng)化飲作用。因此，認(rèn)識(shí)仲景用藥必須全面、客觀、如實(shí)地研究，方可用活經(jīng)方。從仲景用方用藥而結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，則知仲景所選之藥對(duì)冠心病大多具有多向性、多層次治療作用。臨證若能將仲景用藥與當(dāng)今藥理研究有機(jī)地結(jié)合一起，辨病辨證而切中證機(jī)，其治療效果明顯提高。3 審證求機(jī)用方仲景設(shè)方有九，其主治各有所宜，從經(jīng)方藥物組成分析方藥功用及主治病證，則知栝樓薤白白酒湯主治痰瘀型冠心?。昏闃寝装胂臏髦翁凳鲎栊凸谛牟?；枳實(shí)薤白桂枝湯主治氣血瘀痰型冠心??；人參湯主治虛寒型冠心病；茯苓杏仁甘草湯主治飲阻型冠心??；橘枳姜湯主治氣郁痰阻型冠心??；桂枝生姜枳實(shí)湯主治痰阻氣逆型冠心??；薏苡附子散主治陽(yáng)虛寒濕型冠心??；烏頭赤石脂丸主治陽(yáng)虛寒凝脈阻型冠心病。臨證若能審證求機(jī)以用方而治療冠心病，則其效果卓著。于此還要說(shuō)明：因經(jīng)方組成用藥較少，主治病證有其局限性，因此在用經(jīng)方治療冠心病時(shí)，可將兩個(gè)或三個(gè)以上經(jīng)方有機(jī)地配伍，則可明顯增強(qiáng)其療效。再則，以具體病證而宜，亦可適當(dāng)加味用藥，以冀方藥更加切中證機(jī)，達(dá)到預(yù)期治療目的。擬舉例于次：仇某，男，54歲，軍人，1998-06-24日診：主訴：患冠心病已8年，經(jīng)常服中西藥物，心絞痛時(shí)常發(fā)作，停藥即覺(jué)不舒適。近日胸痛，胸悶加重，雖服中西藥，但效果不明顯，欲服中藥湯劑?？淘\：胸痛，時(shí)放射至肩背，胸悶，胸滿，短氣，大便干，走路氣喘，舌淡，苔黃白相兼而膩，脈遲緊。辨證屬痰阻氣郁，瘀血阻絡(luò)。治宜行氣化痰，化瘀通絡(luò)。予栝樓薤白白酒湯加味：栝樓實(shí)30g、薤白18g；半夏14g、杏仁12g、茯苓15g；桂枝12g、枳實(shí)9g；川芎9g、當(dāng)歸12g。6劑，每日1劑，分2次水煎合并分3服。二診：服藥后，胸痛有減，尤其胸悶、胸滿減輕明顯，又以上方續(xù)服，累計(jì)服藥60余劑，胸痛、胸悶、胸滿等癥解除，6個(gè)月未服中西藥，胸痛等癥也未發(fā)作。8個(gè)月之后略有胸痛等癥，再服用上方10劑，病情得以控制。隨訪半年，未再發(fā)作。按：冠心病是難治性疾病之一，要想根治，的確很難。結(jié)合當(dāng)今實(shí)際，即使經(jīng)常服用中西藥，有時(shí)也很難控制病情。對(duì)此，審病者胸痛、胸悶、胸滿、短氣等，故將其辨為痰阻氣郁，瘀血阻絡(luò)，以此用栝樓薤白白酒湯通陽(yáng)蠲痰，行氣寬胸，加桂枝通陽(yáng)散瘀，半夏降逆燥濕化痰，茯苓滲濕健脾，寧心安神，杏仁肅降胸中濁氣，枳實(shí)寬胸理氣，川芎活血化瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，方中諸藥相伍，共建其功，以達(dá)預(yù)期治療目的。參考文獻(xiàn)：1王付主編. 經(jīng)方藥物藥理臨證指南. 北京：中醫(yī)古籍出版社，1999，216296。 【正耀附注】瓜蔞薤白白酒湯：瓜蔞實(shí)15g、薤白12g、高梁酒1小杯。 瓜蔞薤白半夏湯：瓜蔞實(shí)12克、薤白9克、半夏9克，白酒70毫升。 枳實(shí)薤白桂枝湯：瓜蔞12g、薤白9g、桂枝6g、枳實(shí)12g、厚樸12g。 人參湯：人參9g、甘草9g、干姜9g、白術(shù)9g。 茯苓杏仁甘草湯：茯苓9g、杏仁9g、甘草6g。 橘枳姜湯：橘皮15g、枳實(shí)9g、生姜9g。 桂枝生姜枳實(shí)湯：桂枝9克、生姜9克、枳實(shí)9g。 薏苡附子散：薏苡仁15g、炮附子15g。 烏頭赤石脂丸：烏頭9g、赤石脂15g、炮附子9g、干姜15g、蜀椒15g。冠心病心絞痛屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇。內(nèi)經(jīng)中已有論及，至金匱要略則明確提出其病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，且無(wú)論是從辨證施治，還是追方用藥方面，都有著獨(dú)到之處，值得臨床上加以遵循。筆者研習(xí)十余載，頗有感悟，愿與同道共同探討。 1、審證求因 詳辨輕重 分立通補(bǔ)異法 胸痹心痛的病機(jī)為陽(yáng)微陰弦。陽(yáng)微即上焦陽(yáng)氣不足、胸陽(yáng)不振，陰弦即陰寒邪盛、痰飲內(nèi)停，陽(yáng)微陰弦也就是正虛邪實(shí)。臨床上，僅有胸陽(yáng)之虛，而無(wú)陰邪之盛，或僅有陰邪之盛，而無(wú)胸陽(yáng)之虛，都不一定發(fā)生本?。欢嘣谛男仃?yáng)虛，陰邪亢盛，陰乘陽(yáng)位，二者相互搏結(jié)，才能成為胸痹心痛。說(shuō)明陽(yáng)微與陰弦是胸痹心痛病機(jī)中不可缺少的兩個(gè)方面。金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證并治“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿。脅下逆搶心，枳實(shí)薤自桂枝湯主之；人參湯亦主之?！?以下提到“原文”均指本篇)從癥狀上看，在胸痹主癥的基礎(chǔ)上，又增加了“心中痞”、“胸滿”、“脅下逆搶心”等癥；治療上，兩方同治胸陽(yáng)不振，痰氣互結(jié)證，但亦有“陽(yáng)微”、“陰弦”之偏重，故分立通，補(bǔ)兩法。偏于正虛者，除原文所述癥候。當(dāng)以陽(yáng)微為著，應(yīng)見(jiàn)倦怠乏力，少氣懶言，甚則汗出肢冷等癥，治以補(bǔ)氣健脾、助陽(yáng)散結(jié)，方用人參湯；偏于邪實(shí)者，除原文所述證候外，必以陰弦為著，且感心胸滿悶、喘息氣急，當(dāng)通陽(yáng)散結(jié)、降逆除滿，方用枳實(shí)薤自桂枝湯，誠(chéng)屬“同病異治”之典范。 2、同本培元 側(cè)重溫陽(yáng) “心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！?原文)本條所述胸背徹痛，痛勢(shì)急劇、痛無(wú)休止，證屬陰寒痼結(jié)、心脈瘀阻，為心痛重證，當(dāng)伴見(jiàn)四肢厥冷，冷汗出，面色白。舌質(zhì)紫黯苔白膩，脈沉細(xì)等癥。治以溫陽(yáng)逐寒、止痛救逆。方中烏頭，附子，蜀椒，干姜大辛大熱之品，協(xié)同使用，固本培元、逐寒之力強(qiáng)，佐以赤石脂，取其固澀之性，收斂陽(yáng)氣，以防辛熱之品溫散太過(guò)?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)：烏頭中含烏頭堿，附子中含脂烏頭堿，烏頭與附子同用，可使烏頭中烏頭堿的急性毒性顯著降低，并可增強(qiáng)止痛效果。 3、通陽(yáng)散結(jié) 重在治痰 “平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！?原文)本條論述因邪實(shí)所致胸痹，即“平人”無(wú)惡寒發(fā)熱之表證，而突發(fā)呼吸短促，甚則呼吸困難，其可為氣滯、痰凝或血瘀等實(shí)邪為患，即屬氣滯痰阻型。治療上，立行氣祛痰、通陽(yáng)散結(jié)之法，主治胸陽(yáng)不振，痰氣互結(jié)之胸痹，方用瓜萎薤白白酒湯；方中瓜蔞苦寒滑利，豁痰寬胸，薤自通陽(yáng)散結(jié)以止痹痛。又立下氣祛痰，通陽(yáng)散結(jié)之法主治胸陽(yáng)不振，痰氣互結(jié)之氣逆證，方用枳實(shí)薤白桂枝湯；在上方基礎(chǔ)上，加枳實(shí)下氣破結(jié)、消痞除滿，厚樸燥濕化痰、下氣除滿，兩者同用，共助君藥以達(dá)通陽(yáng)化痰、寬胸散結(jié)、下氣除滿之效。更立消痰逐飲之法，主治胸陽(yáng)不振、痰氣互結(jié)之重證，方用瓜蔞薤白半夏湯，在瓜萎薤白白酒湯基礎(chǔ)上加半夏以逐痰飲。 4、病案舉例 湯某，女，65歲。2000年1月18日診。冠心病史數(shù)年，每因寒冷，季節(jié)變化而反復(fù)發(fā)作。展起受涼后再次發(fā)作而來(lái)診?？淘\：心痛徹背、背痛徹心，面色青紫，汗出肢冷，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，脈沉微細(xì)欲絕。心電圖示：竇性心律、心肌缺血。此為陰寒瘤結(jié)之心痛重證。投烏頭赤石脂丸改湯劑，藥用：炮烏頭5g(久煎)、炮附子5g(久煎)、赤石脂10g、椒目10g、干姜10g；人參10g(先煎兌入)、桂枝10g；丹參20g、當(dāng)歸2