動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞的診斷與治療.doc

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞的診斷與治療 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科 李 英一動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞的原因與診斷1.內(nèi)瘺阻塞的原因（1）血管硬化，吻合口狹窄一些慢性腎衰竭患者的前臂淺靜脈在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前已受破壞，特別是糖尿病患者，血管條件更差。若吻合技術(shù)不佳（動(dòng)靜脈對(duì)位不良、血管外翻吻合不嚴(yán)密、吻合口旋轉(zhuǎn)、扭曲等）導(dǎo)致吻合口狹窄，以及相對(duì)粗糙的內(nèi)瘺吻合口引起血液渦流，損傷血管內(nèi)皮、激活凝血途徑，都促進(jìn)血栓形成，造成圍手術(shù)期內(nèi)瘺閉塞。（2）穿刺、拔針壓迫不當(dāng)在內(nèi)瘺啟用早期，靜脈管壁較薄，逆穿時(shí)穿刺點(diǎn)在瘺口近側(cè)，容易損傷血管形成血腫；近瘺口側(cè)壓力較大，易局部滲血，造成血管及其周圍組織纖維化、內(nèi)瘺血栓形成；同時(shí)由于血流的沖擊作用，長(zhǎng)期逆穿使內(nèi)瘺血管擴(kuò)張局限在穿刺點(diǎn)與瘺口之間，易形成動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤內(nèi)又易形成血栓，使血流減少或血管閉塞。改在近心端頭靜脈或貴要靜脈向心方向順穿，穿刺成功率高，拔針時(shí)壓迫止血容易；并可逐漸從上而下選擇穿刺點(diǎn)，使內(nèi)瘺血管均勻擴(kuò)張。內(nèi)瘺成熟后使用中，反復(fù)穿刺造成血管內(nèi)膜損傷修復(fù)不完全，促使單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板黏附，引起纖維化及動(dòng)脈硬化、管腔狹窄；形成血腫時(shí)，局部修復(fù)更困難。拔針后壓迫瘺管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊，壓迫不當(dāng)致滲血，都會(huì)不同程度導(dǎo)致血管硬化、周圍組織纖維化及瘺管血栓形成，造成內(nèi)瘺閉塞。（3）動(dòng)脈管路負(fù)壓抽吸過(guò)大，超濾量過(guò)多、持續(xù)低血壓狀態(tài) 正常動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路可保證血液透析血流量達(dá)250300 ml/min，但對(duì)大部分老年血液透析患者，由于動(dòng)脈粥樣硬化、血管彈性及韌性減弱，透析血流初速度直接提升到250 ml/min時(shí)，極易出現(xiàn)血管塌陷，甚至內(nèi)瘺閉塞，應(yīng)從150 ml/min開(kāi)始，漸進(jìn)提升，防止并發(fā)癥。 血液透析時(shí)超濾使患者體內(nèi)潴留的水分排出、血容量減少，但組織間隙水分不能很快補(bǔ)充到血管中，造成血液濃縮、血液黏稠度增高，加大了血栓形成的機(jī)會(huì)。若患者的周圍血管對(duì)去甲腎上腺素、血管緊張素和醛固酮的反應(yīng)性降低，使血管收縮與有效血容量減少不協(xié)調(diào)時(shí)，患者血壓下降、心排量減少，導(dǎo)致內(nèi)瘺低血流量，容易形成血栓。血壓持續(xù)下降使血管回縮，管壁黏膜粘連，也會(huì)造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的閉塞。（4）血液高凝狀態(tài)血栓形成與出血常同時(shí)發(fā)生于血液透析患者。這些患者的高凝狀態(tài)與透后血液濃縮、促紅細(xì)胞生成素糾正貧血過(guò)快、肝素誘導(dǎo)的血小板減少及高載脂蛋白血癥等因素有關(guān)。透析中肝素抗凝會(huì)增加出血危險(xiǎn)；肝素又與血小板結(jié)合，促使血小板釋放血小板因子4( PF4)，肝素與PF4結(jié)合形成抗原復(fù)合物，通過(guò)免疫介導(dǎo)產(chǎn)生抗肝素-PF4復(fù)合物抗體(主要為IgG)，IgG再與抗原復(fù)合物結(jié)合，通過(guò)Fc受體交聯(lián)并活化血小板，致血小板顆粒釋放，生成血栓烷，引起強(qiáng)烈的血小板聚集、血小板減少，導(dǎo)致血栓形成而阻塞血管。糖尿病腎病患者更是凝血異常的主要危險(xiǎn)人群，這與血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況差、低蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)等有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良-慢性炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化三因素相互促進(jìn)，增加血栓形成的機(jī)會(huì)。2.內(nèi)瘺阻塞的診斷（1） 臨床檢查和透析監(jiān)測(cè)經(jīng)常對(duì)內(nèi)瘺觸診、聽(tīng)診，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺通暢狀況的變化；血液透析中密切監(jiān)測(cè)靜脈壓及血流量，當(dāng)出現(xiàn)瘺管抽空現(xiàn)象、靜脈壓增高、血流量不足，即提示瘺管狹窄，應(yīng)進(jìn)一步行影像檢查證實(shí)。（2）彩色多普勒超聲彩色多普勒血流成像能對(duì)靜脈血栓的部位、范圍、性質(zhì)及栓塞程度作出判斷，急性期血栓為低回聲或極低回聲，血栓與管壁輕度粘連，易于脫落。隨著病程的發(fā)展，腔內(nèi)血栓可逐漸機(jī)化，與靜脈管壁廣泛粘連，圖像表現(xiàn)為管壁變厚模糊，再管化和再內(nèi)膜化，繼而管腔逐漸變細(xì)，血流速度降低。彩色多普勒血流成像能辨別出不同階段的血栓，指導(dǎo)臨床選擇治療方法。（3）X線影像學(xué)檢查檢查血管通路可采用CT血管造影、磁共振血管造影和數(shù)字減影血管造影（DSA），準(zhǔn)確性高于超聲，血管造影是評(píng)價(jià)血管通路結(jié)構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn)。二動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞的治療1.藥物治療（1）抗血小板聚集藥物阿司匹林可使血小板的前列腺素合成酶乙?；种蒲軆?nèi)過(guò)氧化物的生成，減少血栓素a2的生成，從而抑制血小板的聚集，對(duì)預(yù)防內(nèi)瘺血栓堵塞有一定療效，可提高內(nèi)瘺術(shù)成功率。但服阿司匹林后凝血酶原時(shí)間和部分活化凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，增加胃腸道出血的危險(xiǎn)，治療中應(yīng)該警惕，定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)凝血指標(biāo)和大便隱血。（2）纖維蛋白溶解酶包括鏈激酶、尿激酶及重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑等。鏈激酶可引起過(guò)敏及藥物抵抗等不良反應(yīng)，較少使用；重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑溶栓的特異性強(qiáng)、全身作用小、出血率低，對(duì)急性血栓形成的療效較佳，但價(jià)格昂貴；尿激酶是目前最常用的溶栓劑，它系一種絲氨酸蛋白酶，能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與561位纈氨酸間的肽鍵，使纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解，用于治療血液透析患者自體血管內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺及中心靜脈留置導(dǎo)管的血栓，獲得了較好療效。溶通后還要維持治療，預(yù)防溶通后即時(shí)發(fā)生再栓塞。溶栓療效主要取決于：血栓形成時(shí)間：血栓形成6 h內(nèi)溶栓療效好，但48 h內(nèi)溶栓仍可獲得療效。藥物與凝血塊接觸的濃度：溶栓藥物濃度越高、與血栓接觸時(shí)間越長(zhǎng)，溶栓效果越好。血管基礎(chǔ)病變：只要內(nèi)瘺血管有狹窄，都可能導(dǎo)致血栓再形成。常見(jiàn)并發(fā)癥是局部出血，也可導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞、周圍動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。接受尿激酶治療的患者應(yīng)明確無(wú)活動(dòng)性出血或出血傾向、無(wú)活動(dòng)性肝病方可采用。（3）中成藥活血化瘀中藥可以抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，廣泛應(yīng)用于治療心腦腎疾病，也逐漸應(yīng)用在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的防治上。疏血通注射液：由水蛭、地龍兩種動(dòng)物類活血化瘀中藥組成，具有抗凝、促進(jìn)纖溶作用，可抑制血栓形成并能溶解已形成的血栓。血栓性疾病是由凝血酶催化纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，引起血液凝固所致，凝血酶是關(guān)鍵酶，具有強(qiáng)大的激活血小板和促凝血效能，故可通過(guò)抑制凝血酶活性防治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞。水蛭所含抗凝血物質(zhì)-水蛭素，能同凝血酶的催化中心及纖維蛋白原結(jié)合中心發(fā)生不可逆的結(jié)合，使凝血酶失活。由凝血酶介導(dǎo)的各種效應(yīng)均可被水蛭素抑制/阻斷，水蛭素是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的凝血酶抑制劑。水蛭含有的另一種組織胺物質(zhì)，有擴(kuò)張毛細(xì)血管、改善血液動(dòng)力學(xué)及抗血小板聚集作用。地龍所含有的蚓激酶，能刺激組織型纖溶酶原激活物（t-pa）釋放增加，增強(qiáng)t-pa活性，降低t-pa抑制物的活性，從而激活纖維蛋白溶解酶原、抑制血小板聚集。疏血通注射液用于防治動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，能明顯降低血漿黏度值、纖維蛋白原，對(duì)內(nèi)瘺部分阻塞的患者有效，使內(nèi)瘺血流量明顯增加；對(duì)內(nèi)瘺術(shù)后患者預(yù)防性用藥能促進(jìn)內(nèi)瘺血管成熟。未發(fā)生出血、藥物過(guò)敏及肺栓塞等不良反應(yīng)，安全性高。 紅花注射液：紅花有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)和抑制血小板聚集作用，主要有效成份是紅花黃色素，能促進(jìn)纖維蛋白溶解，縮短血栓長(zhǎng)度；能清除羥自由基與抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，保護(hù)血管內(nèi)皮，減少血液有形成份黏附；還能抑制抗凝血酶分子解聚，使體內(nèi)抗凝-凝血重新達(dá)到平衡，改善高凝狀態(tài)。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后用紅花注射液治療，能改善術(shù)后高凝狀態(tài)，減少吻合口栓塞的機(jī)會(huì)，促進(jìn)內(nèi)瘺的提早成熟和使用。沒(méi)有發(fā)生出血并發(fā)癥。2.手術(shù)和介入治療（1）血栓切除術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓最確切的辦法是血栓切除術(shù)后再吻合術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)內(nèi)瘺即可再應(yīng)用，但需切開(kāi)皮膚分離疤痕組織，創(chuàng)傷大、出血多。也可應(yīng)用導(dǎo)管裝置經(jīng)皮切除血栓后再行經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）糾正血管狹窄。（2）經(jīng)皮血管成形術(shù) 內(nèi)瘺狹窄的患者可行血管造影檢查，確定狹窄的部位、范圍、程度、血管內(nèi)徑以及血管壁有無(wú)血栓等，當(dāng)造影顯示50%的血管狹窄時(shí)，即可進(jìn)行PTA治療。 球囊成形術(shù)是治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的有效方法之一，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，對(duì)患者的靜脈保護(hù)良好。擴(kuò)張氣囊的直徑應(yīng)等于緊鄰狹窄區(qū)上游或下游的正常血管直徑，兩者有差異時(shí)首選較小的直徑。氣囊加壓時(shí)應(yīng)緩慢，擴(kuò)張狹窄血管應(yīng)完全，其邊緣應(yīng)與未狹窄部位完全平行。首次擴(kuò)張后小于30%的狹窄可以不處理；如有超過(guò)30%的狹窄，而無(wú)血管壁損傷，將氣囊直徑增加1 mm后再次擴(kuò)張。治療后能使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄消失，血流量維持在200 ml/min，未發(fā)生擴(kuò)張部位再狹窄。操作中要?jiǎng)幼鬏p柔，避免引起瘺管破裂、假性動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥。為防止擴(kuò)張后再狹窄，可經(jīng)皮血管內(nèi)擴(kuò)張后放置血管內(nèi)支架，但在不正常內(nèi)皮細(xì)胞床置入這種支架后，通常加速內(nèi)皮細(xì)胞增生，反而使再狹窄的發(fā)生率更高。并且技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，大多數(shù)患者難以接受。（3）Fogarty導(dǎo)管Fogarty導(dǎo)管是血管外科的里程碑之一。對(duì)于肢體血管栓塞，導(dǎo)管取栓術(shù)具有傳統(tǒng)直視下血管切開(kāi)取栓術(shù)無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)。Fogarty導(dǎo)管的球囊柔軟光滑，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷小，可調(diào)整球囊的直徑和壓力，均勻地?cái)U(kuò)張血管壁，這種機(jī)械擴(kuò)張作用可影響取栓后的血管通暢率。 血管條件不良的病