創(chuàng)傷疼痛與止痛課件.ppt

創(chuàng)傷疼痛與鎮(zhèn)痛 1 2020 3 10 機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞創(chuàng)傷局部表現(xiàn) 傷區(qū)疼痛 腫脹 壓痛 骨折脫位時(shí)有畸形及功能障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷 可能有致命的大出血 休克 窒息及意識(shí)障礙創(chuàng)傷與疼痛 創(chuàng)傷疼痛基本含義 2 2020 3 10 3 2020 3 10 4 2020 3 10 5 2020 3 10 美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell博士指出 如果將疼痛與其它的生命體征提高到同等的位置 它將會(huì)有更多的機(jī)會(huì)得到合適的治療 我們需要培訓(xùn)醫(yī)師和護(hù)士將其作為生命體征進(jìn)行治療 疼痛 第5大生命體征 6 2020 3 10 7 2020 3 10 8 2020 3 10 面臨的問(wèn)題 9 意大利20家醫(yī)院4523例患者 在調(diào)查時(shí)的疼痛患者輕度疼痛21 7 中度疼痛22 9 重度疼痛46 7 德國(guó)一家教學(xué)醫(yī)院561例患者 在調(diào)查時(shí)的疼痛患者比例為50 其中85 為中重度疼痛西班牙15家醫(yī)院1675例患者的調(diào)查顯示 疼痛患者比例為48 5 中國(guó) 9 2020 3 10 常規(guī)診療的痛苦 胃鏡檢查 插鏡不適 檢查時(shí) 不適為主 疼痛NRS4 5分腸鏡檢查 檢查不適 插鏡時(shí) 疼痛為主 NRS6 8 檢查后痛NRS3 5人工流產(chǎn)術(shù) 人流綜合征 術(shù)后宮縮痛NRS4 8經(jīng)陰道取卵 卵巢的機(jī)械刺激 宮縮痛NRS4 6氣管鏡 嗆咳 咽痛NRS3 5 10 2020 3 10 2001年在悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制學(xué)術(shù)研討會(huì)提出 消除疼痛是基本的人權(quán)消除診療過(guò)程中的痛苦是麻醉學(xué)科的基本任務(wù)心理上的愉悅和無(wú)痛苦醫(yī)護(hù)人員的良好態(tài)度和就醫(yī)環(huán)境 生理上的愉悅和無(wú)痛苦完全依賴于麻醉專業(yè)所提供的無(wú)痛苦化服務(wù) 無(wú)痛是人的基本權(quán)利 11 2020 3 10 一 創(chuàng)傷的常見(jiàn)原因1 交通傷交通傷占創(chuàng)傷的首要位置 現(xiàn)代創(chuàng)傷中交通傷以高能創(chuàng)傷 高速行駛所發(fā)生的交通傷 為特點(diǎn) 常造成多發(fā)傷 多發(fā)骨折 脊柱脊髓損傷 臟器損傷 開放傷等嚴(yán)重?fù)p傷 2 墜落傷隨著高層建筑增多 墜落傷的比重逐漸加大 墜落傷通過(guò)著地部位直接摔傷和力的傳導(dǎo)致傷 以脊柱和脊髓損傷 骨盆骨折為主 也可造成多發(fā)骨折 顱腦損傷 肝脾破裂 二 創(chuàng)傷的常見(jiàn)原因及特點(diǎn) 12 2020 3 10 3 機(jī)械傷機(jī)械傷以絞傷 擠壓傷為主 常導(dǎo)致單肢體開放性損傷或斷肢 斷指 組織挫傷血管 神經(jīng) 肌腱損傷和骨折 4 銳器傷傷口深 易出現(xiàn)深部組織損傷 胸腹部銳器傷可導(dǎo)致內(nèi)臟或大血管損傷 出血多 5 跌傷常見(jiàn)于老年人 造成前臂 骨盆 脊柱壓縮性骨折和髖部骨折 青壯年跌傷也可造成骨折 6 火器傷一般表現(xiàn)為傷口小 但傷口深 常損傷深部組織 器官 也可表現(xiàn)為穿透?jìng)?入口傷小 出口傷嚴(yán)重 13 2020 3 10 二 現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn) 高能高速群傷多多發(fā)傷多在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50 14 2020 3 10 注意 表中若有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上損傷合并即為多發(fā)性損傷 但僅有第7和8并存者 不能作為多發(fā)性損傷 15 2020 3 10 兩個(gè)概念區(qū)別 復(fù)合傷 兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因素同時(shí)或相繼遭受兩種作用 使機(jī)體造成的損傷 解剖部位可以是單一的 也可以是多部位 多臟器的 原子彈爆炸所致的熱壓傷 燒沖傷 放沖傷 爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復(fù)合傷 多處傷 同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷 單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)使用 多發(fā)傷 一詞 必須冠以解剖部位命名 如 腹部多臟器傷 多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷 等 16 2020 3 10 17 2020 3 10 急救時(shí)應(yīng)先防治休克 保持呼吸道通暢 對(duì)傷口包扎止血 并進(jìn)行傷肢固定 將傷員安全 平穩(wěn) 迅速地轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步處理 開放性傷口要及時(shí)行清創(chuàng)術(shù) 創(chuàng)傷可以根據(jù)發(fā)生地點(diǎn) 受傷部位 受傷組織 致傷因素及皮膚完整程度進(jìn)行分類 四 多發(fā)傷的救治 診療模式由平時(shí)的診斷 治療 轉(zhuǎn)變?yōu)閾尵?診斷 治療 18 2020 3 10 多發(fā)傷的救治 19 2020 3 10 現(xiàn)場(chǎng)初步判定傷情程度的四個(gè)指標(biāo) 脈搏 120次 分或30次 分或 10次 分 意識(shí)不清者應(yīng)列入危重傷員 優(yōu)先搶救 血壓 80mmHg 20 2020 3 10 創(chuàng)傷評(píng)分 1 昏迷評(píng)分GCS評(píng)分 2 呼吸頻率 3 呼吸困難 5 毛細(xì)血管充盈 4 收縮血壓 上述5項(xiàng)相加為創(chuàng)傷評(píng)分 低于12分者生存率很低 14 15為5分11 13為4分8 10為3分5 7為2分3 4為1分 20 24為4分25 35為3分 35為2分 10為1分無(wú)為0分 無(wú)為1分有為0分 90mmHg為4分70 89mmHg為3分50 69mmHg為2分0 49mmHg為1分無(wú)脈搏為0分 正常為2分延遲2秒以上為1分無(wú)為0分 21 2020 3 10 格拉斯哥 GCS 昏迷計(jì)分法 項(xiàng)目計(jì)分項(xiàng)目計(jì)分睜眼反應(yīng)式運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)隨意4可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體6遵囑完成3對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng)5疼痛刺激2疼痛回縮肢體4根本不能1疼痛屈曲反應(yīng)3疼痛過(guò)伸反應(yīng)2疼痛刺激無(wú)反應(yīng)1言語(yǔ)反應(yīng)回答正確5回答不切題4說(shuō)出單個(gè)字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1GCS計(jì)分法與判定預(yù)后有關(guān) 計(jì)分越低 傷情越重 預(yù)后越差 22 2020 3 10 按ABCDEF順序檢查 23 2020 3 10 現(xiàn)場(chǎng)急救處理第一時(shí)間必須尋找和解除危及生命的損傷解除窒息 疏通氣道 制止大出血 解除心包填塞 封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸 解除過(guò)高的顱內(nèi)壓 24 2020 3 10 按Crashplan順序檢查 C cardiac 心臟 R respiratory 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱 H head 頭顱 P pelvis 骨盆 L limbs 四肢 A arteries 動(dòng)脈 N nerves 神經(jīng) 25 2020 3 10 疼痛 pain 疼痛是一種因傷害性刺激引起組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺(jué) 是一種復(fù)雜的生理 心理活動(dòng)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) IASP 1986 疼痛是由實(shí)際的或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺(jué)和情感經(jīng)歷爭(zhēng)議 生理和心理因素如果僅將疼痛定義為與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的經(jīng)歷 顯然忽略了疼痛的心理因素 可能會(huì)影響對(duì)一些患者疼痛的診斷和治療 三 創(chuàng)傷疼痛的發(fā)生機(jī)理 26 2020 3 10 疼痛的發(fā)生 傳入 大腦皮層 脊髓 27 2020 3 10 疼痛的發(fā)生 外周神經(jīng)元 背角 脊根神經(jīng)節(jié) 疼痛 傳入 調(diào)制 外周傷害感受器 損傷 大腦皮層 脊髓 傷害感受性疼痛 炎癥性 神經(jīng)病理性疼痛 28 2020 3 10 疼痛的發(fā)生 外周神經(jīng)元 背角 脊根神經(jīng)節(jié) 疼痛 傳入 調(diào)制 外周傷害感受器 損傷 大腦皮層 脊髓 外周 中樞 血腦屏障 傷害感受性疼痛 炎癥性 神經(jīng)病理性疼痛 29 2020 3 10 一 創(chuàng)傷疼痛的鎮(zhèn)痛原則正確判斷病情和疼痛程度 根據(jù)病情 創(chuàng)傷部位 疼痛程度 患者全身狀況 對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)以及不同鎮(zhèn)痛藥的藥理特點(diǎn) 選擇鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛治療同時(shí) 盡快去除致痛病因 四 創(chuàng)傷疼痛的鎮(zhèn)痛 30 2020 3 10 1 頜面五官創(chuàng)傷確診未并發(fā)顱腦創(chuàng)傷 局部神經(jīng)阻滯 麻醉性鎮(zhèn)痛藥與神經(jīng)安定藥 如靜注或肌注度冷丁 或和用非那根或氟哌啶 疑有氣道梗阻應(yīng)注意氣道開放 2 顱腦創(chuàng)傷顱腦傷病情多危重且變化多端 意識(shí)往往是反映病情輕重的重要客觀指標(biāo)之一 在閉合性顱腦傷診斷未明確前 應(yīng)避免使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑 31 2020 3 10 3 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷后痛 可行局麻藥神經(jīng)阻滯 并口服非麻醉性鎮(zhèn)痛藥 若疼痛劇烈 可靜注嗎啡2 5 5mg 如有廣泛性肺挫傷 則應(yīng)注意保持呼吸道通暢 適當(dāng)鎮(zhèn)痛 吸入濕化氧氣 支氣管內(nèi)吸痰等 嚴(yán)重呼吸困難者應(yīng)盡旱開放氣道 呼吸機(jī)輔助呼吸 此時(shí)可合用麻醉性鎮(zhèn)痛藥 32 2020 3 10 4 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷疼痛是判斷臟器損傷部位 程度和病情發(fā)展的重要指標(biāo) 在腹部創(chuàng)傷確診前一般禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥 以免掩蓋癥狀和體征造成誤診 確診后手術(shù)前可予以麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡或哌替啶等治療 5 脊柱脊髓創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷一般疼痛較輕 口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥和采用局麻藥區(qū)域阻滯即可 如伴有高位截癱 不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及對(duì)心血管系統(tǒng)有影響的鎮(zhèn)痛藥 33 2020 3 10 6 四肢創(chuàng)傷四肢損傷時(shí)的疼痛較劇 全身情況允許 應(yīng)盡早行疼痛治療 創(chuàng)傷范圍較小和疼痛較輕者可口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥 疼痛較重可給予嗎啡5 10mg或其他強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥 可適當(dāng)伍用安定 異丙嗪等鎮(zhèn)靜劑 也可在創(chuàng)傷部位行局麻藥區(qū)域阻滯 34 2020 3 10 二 創(chuàng)傷疼痛治療方法 35 2020 3 10 創(chuàng)傷后劇痛需要良好的止痛 尤其是骨關(guān)節(jié)損傷的疼痛較軟組織損傷者劇烈 疼痛不僅使患者痛苦 而且增加并發(fā)癥 影響康復(fù) 早期實(shí)施鎮(zhèn)痛非常重要常用的鎮(zhèn)痛方法有 1 全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥對(duì)于診斷明確的全身創(chuàng)傷性患者 在生命體征平穩(wěn)的前提下 可給予一些對(duì)循環(huán)呼吸影響小的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 如 曲馬多100mg 口服或靜脈給藥用以鎮(zhèn)痛 咪唑安定5 10mg 肌肉注射 用以鎮(zhèn)靜 氟芬合劑 1ml含氟哌利多2 5ml和芬太尼0 05mg 用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛等嗎啡 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼 地左辛等 36 2020 3 10 2 局部麻醉早期鎮(zhèn)痛以局部麻醉為主 優(yōu)適用于小創(chuàng)傷及危重患者 局部麻醉是利用阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物 使麻醉局限于軀體的某一局部感覺(jué)神經(jīng)被阻滯時(shí) 局部的痛覺(jué)及感覺(jué)被抑制或消失 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯時(shí) 產(chǎn)生肌肉運(yùn)動(dòng)減弱或完全松 這種阻滯是暫時(shí)和完全可逆的 對(duì)循環(huán)和呼吸幾乎沒(méi)有影響根據(jù)局部麻醉的方式不同 局部麻醉可分為 表面麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 局部區(qū)域阻滯 神經(jīng)阻滯 神經(jīng)節(jié)阻滯 靜脈局部麻醉 37 2020 3 10 1 上肢的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛1 肌間溝入路臂叢阻滯2 鎖骨上入路臂叢阻滯3 腋路4 尺神經(jīng)阻滯5 正中神經(jīng)阻滯6 橈神經(jīng)阻滯7 肌皮神經(jīng)阻滯 2 下肢的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛1 腰神經(jīng)叢阻滯2 骶神經(jīng)叢阻滯3 股神經(jīng)阻滯4 股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯5 閉孔神經(jīng)阻滯6 隱神經(jīng)阻滯7 踝關(guān)節(jié)阻滯 38 2020 3 10 中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體類藥物 NSAIDs 甾體類抗炎藥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥B族維生素類三環(huán)類抗抑郁藥等 三 實(shí)施早期鎮(zhèn)痛常用藥物 39 2020 3 10 甾體類藥物作用于外周傷害性感受器降低其對(duì)傷害性刺激的敏感性局部麻醉藥作用于傳入神經(jīng)通路阿片類藥物作用于脊髓或脊髓以上中樞的阿片受體 40 2020 3 10 外周神經(jīng)元 背角 脊根神經(jīng)節(jié) 疼痛 傳入 調(diào)制 外周傷害感受器 損傷 阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù) 選擇性COX 2抑制劑抑制中樞COX 2活性降低術(shù)后痛覺(jué)敏化 選擇性COX 2抑制劑抑制外周炎癥 41 2020 3 10 1 鎮(zhèn)靜藥 1 地西泮又稱安定 不溶于水 刺激性較強(qiáng) 肌肉或靜脈注射可引起疼痛 且局部靜脈炎發(fā)生率較高 2 咪唑安定在體內(nèi)生理性pH條件下 其親脂性堿基釋出 能迅速透過(guò)血 腦脊液屏障 肌肉注射后容易吸收 靜脈注射對(duì)局部刺激作用輕微 3 氟哌利多又叫氟哌啶 有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)吐作用 可增強(qiáng)巴比妥類和鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng) 靜注后5 8分鐘生效 氟哌利多的安定作用相當(dāng)于氯丙嗪200倍 氟哌啶醇的3倍 鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700倍 但不產(chǎn)生遺忘也無(wú)抗驚厥作用 4 2受體激動(dòng)劑 可樂(lè)定 右咪托咪定 42 2020 3 10 2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥通過(guò)激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用 連續(xù)使用易產(chǎn)生耐受性和成癮性的藥物稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥 又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥 經(jīng)典的阿片受體分為 三種 分布在痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒和行為有關(guān)的區(qū)域 集中分布在導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) 內(nèi)側(cè)丘腦 杏仁核和脊髓膠質(zhì)區(qū) 這些復(fù)雜的受體可以被不同的激動(dòng)劑激活 產(chǎn)生不同的生物效應(yīng) 43 2020 3 10 激動(dòng)分布于腦干 受體會(huì)產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛 引起呼吸抑制 較少胃腸蠕動(dòng) 惡心嘔吐 心率減慢和藥物依賴性 其代表藥物有嗎啡 哌替啶 芬太尼類 羥考酮激動(dòng) 受體的藥物會(huì)產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制 其代表藥物噴他佐辛 布托啡諾 地佐辛 受體主要分布在大腦 激動(dòng) 受體會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛 平滑肌效應(yīng) 縮瞳分子學(xué)和電生理學(xué)研究顯示三種經(jīng)典阿片受體 在感覺(jué)神經(jīng)元 背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和初級(jí)傳入神經(jīng)元末均有分布 44 2020 3 10 45 阿片受體的分類 45 2020 3 10 46 阿片類鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度參考表 46 2020 3 10 NSAIDs類 塞來(lái)昔布 西樂(lè)葆 選擇性COX 2抑制劑的代表藥物帕瑞昔布鈉 特耐 非甾體抗炎藥 選擇性COX 2抑制劑氟比洛芬酯 凱紛 脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑 靶向鎮(zhèn)痛 47 2020 3 10 理想的鎮(zhèn)痛藥應(yīng)具備以下特點(diǎn) 48 2020 3 10 五 阿片類藥物誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏 阿片類鎮(zhèn)痛藥 主要包括激動(dòng)阿片受體的鎮(zhèn)痛藥 包括阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 合成阿片類鎮(zhèn)痛藥 及具有鎮(zhèn)痛作用的其他藥物 目前 阿片類藥物是臨床上治療各種中到重度疼痛的最常用藥物 手術(shù)病人和慢性疼痛患者大都需要使用阿片類藥物進(jìn)行疼痛治療 然而 阿片類藥物在提供鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)還可能帶來(lái)許多不良反應(yīng) 甚至誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏 OIH opioid inducedhyperalgesia OIH是指患者使用阿片類藥物后痛閾降低或是對(duì)正常疼痛刺激表出現(xiàn)過(guò)激反應(yīng) 這一現(xiàn)象無(wú)疑與使用阿片類藥物的初衷背道而馳 49 2020 3 10