左眼白內(nèi)障病例實用模板.doc

實用文檔眼科入院志姓名：駱菊香性別：女年齡：68民族：漢族身份證號：入院日期：2012-11-5 14:14:23家庭住址：涼州區(qū)科技巷社區(qū)主訴：左眼漸進性視物模糊1年余?，F(xiàn)病史：患者自述于入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動暗影，發(fā)病后左眼無紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來我院眼科就診，眼科門診檢查后以“左眼白內(nèi)障”收住入院。入院后患者無發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。既往史：既往健康，無輸血史；預防接種史不詳。過敏史：無青霉素等藥物過敏史；無其他食物過敏史。傳染病史：無傷寒；無結(jié)核、肝炎等傳染病史。其他眼病史：無其他眼病史。手術外傷史：無手術史及外傷史。慢性疾病史：無個人史：生于原籍，否認疫水疫地接觸史，近期無異域居住史，生活規(guī)律，無特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡婚育，子女均體健，家庭關系和睦。家族史：否認家族性傳染病史。體 格 檢 查T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官發(fā)育正常，耳鼻無異常，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，肋間隙無增寬及變窄，呼吸動度均等，呼吸音清晰，無啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心界不大，心音有力，節(jié)律齊，心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，無靜脈曲張及蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及，腹部無壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，叩診鼓音，無移動性濁音，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖未查，脊柱及四肢發(fā)育正常無畸形，關節(jié)活動自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。眼科檢查：右眼左眼視力4.7指數(shù)/1米角膜角膜清亮、透明，角膜清亮、透明，結(jié)膜結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。前房前房適中，KP(-),房閃（-），前房適中，KP(-),房閃（-），瞳孔瞳孔圓，直徑約3mm，對光反應存在。瞳孔圓，直徑約3mm，對光反應存在。晶體晶體輕度混濁，晶體灰白色混濁，眼底窺視不清窺視不入眼壓TnTn其他無無輔助檢查：1血常規(guī)：白細胞5.15x109/L，紅細胞3.68x1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板數(shù)目70x109/L。2尿常規(guī)：未見明顯異常。3肝功五項：表面抗原：陰性，總膽紅素6.4umol/L，直接膽紅素3.0umol/L，間接膽紅素3.4umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶37.4U/L， 4胸腹透視：兩肺及腹部未見明顯異常。5心電圖：竇性心律，心電圖示：正常。6血凝四項：正常。7. 傳染病四項：HAV(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。8. 血糖：6.3mmol/L。初步診斷：左眼白內(nèi)障病史記錄者：病史記錄時間：眼科首次病程記錄2012-11-06 17:05:39姓名：駱菊香性別：女年齡：68 左眼漸進性視物模糊1年余。病史特點：因“左眼漸進性視物模糊1年余?！笔兆∪朐?。患者自述于入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動暗影，發(fā)病后左眼無紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來我院眼科就診，眼科門診檢查后以左眼白內(nèi)障收住入院。入院后患者無發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。體格檢查：T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 BP：120/80 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清楚，精神可，查體合作，問答切題。全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟、氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率80次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動波，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音3-5次/分。生理反射存在，病理反射未引出。眼科檢查：VOD:4.7,VOS: 指數(shù)/1米。右眼眼瞼無紅腫及內(nèi)外翻倒睫，淚點在位，指壓淚囊無膿性分泌物溢出。結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(-),房閃（-），虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反應存在。晶體輕度混濁，玻璃體及眼底窺視不清。左眼眼瞼無紅腫及內(nèi)外翻倒睫，淚點在位，指壓淚囊無膿性分泌物溢出。結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(-),房閃（-），虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反應存在。晶體灰白色混濁，玻璃體窺視不見。查眼底：窺視不入。測眼壓：5.5/5=17.30mmhg/ou。診斷：左眼白內(nèi)障診斷依據(jù)：1.患者駱菊香，女，68歲；2.左眼漸進性視物模糊1年余。3.眼科檢查：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不入。右眼晶體輕度混濁，玻璃體及眼底窺視不清。測眼壓：5.5/5=17.30mmhg/ou。鑒別診斷：1.外傷性白內(nèi)障：無外傷史，無角鞏膜破裂表現(xiàn)，可以排除外傷性白內(nèi)障。2.并發(fā)性白內(nèi)障：無視網(wǎng)膜脫離等眼底病史，可以排除并發(fā)性白內(nèi)障。診療計劃：一診斷計劃1. 查：血、尿常規(guī)。2. 查：胸腹部透視、心電圖。3. 查：凝血四項。4查：肝功五項、血糖，5. 查：傳染病四項。二治療計劃1請上級醫(yī)師察看病人，確定診斷。 2注意休息、加強營養(yǎng)。3做好病人手術前心理準備。 4常規(guī)準備術眼。5準備擇期在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術”。病史記錄者：病史記錄時間：2012-11-06 17:05:39住院病人（或家屬）知情談話記錄第一次 知情談話記錄（48小時談話記錄）時間2012-11-05地點眼科醫(yī)生辦公室醫(yī)師談話內(nèi)容摘要：1、初步診斷：左眼白內(nèi)障2、診療計劃：1）完善術前各項相關檢查；2）擇期在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術”治療。3、預后：左眼已形成白內(nèi)障，玻璃體及眼底不能窺視，不能診斷玻璃體及眼底有無病變，如果患有玻璃體及眼底疾病，術后視力不肯定，如果無玻璃體及眼底疾病，一般術后視力較好。4、其他：1) 保管好隨身攜帶物品，避免丟失，若丟失后醫(yī)院不予賠償。2）離院或回家時向主管醫(yī)生及護士請假，離院后發(fā)生的一切均由自己負責；3）術后積極點眼液；4）注意術后衛(wèi)生及清潔，避免感染。病人(或家屬)簽字：2012-11-06 08:35:39科主任王克年主治醫(yī)師查房記錄 今日科主任王克年主治醫(yī)師查房，患者無不適主訴。PE：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清?？浦魅瓮蹩四曛髦吾t(yī)師查房后指示：完善各項術前檢查。術眼生物測量，確定人工晶體度數(shù)。已執(zhí)行。上級醫(yī)師簽字: 醫(yī)師簽名: 2012-11-07 08:35:39吳成賢副主任醫(yī)師查房記錄 今日吳成賢副主任醫(yī)師查房，患者無不適主訴。PE：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清。吳成賢副主任醫(yī)師查房后指示：積極術前討論，備術，已執(zhí)行。上級醫(yī)師簽字: 醫(yī)師簽名: 術前小結(jié)患者駱菊香，女，68歲,因“左眼漸進性視物模糊1年余”以“左眼白內(nèi)障”收住。體查：BP：120/80 mmHg，神志清、精神可，心、肺、腹部未見明顯異常。眼科情況：VOD:4.6,VOS:指數(shù)/1米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清。測眼壓：5.5/5=17.30mmhg/ou。診斷為“左眼白內(nèi)障”。入院后積極完善各項相關檢查，經(jīng)積極準備并經(jīng)科室術前討論認為診斷明確，手術指征明確，擬于今日3Pm在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術”?，F(xiàn)相關情況以及手術可能存在的意外與并發(fā)癥等均已向患者家屬講明，家屬及本人同意手術，對手術存在的風險表示理解，并已簽字。手術通知單已送手術室，等待手術。 醫(yī)生簽名：病史記錄時間：2012-11-07 17:06:39白內(nèi)障人工晶體術前談話姓名：駱菊香性別：女年齡：68住院號：0052920主訴：左眼漸進性視物模糊1年余術前診斷：左眼白內(nèi)障手術名稱：左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術麻醉方式：術眼球后阻滯麻醉術中、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥：1.麻醉意外、呼吸心跳驟停；2.出血；3.感染、眼內(nèi)炎；4.術后視力難以肯定；5.角膜后彈力層脫離；6.淺前房7.虹膜脫出；8.后囊膜破裂；9.懸韌帶斷裂；10.驅(qū)逐性脈絡膜出血；11.玻璃體脫出；12.角膜水腫、大泡；13.虹膜睫狀體炎；14.繼發(fā)青光眼；15.瞳孔變形；16.黃斑囊樣水腫；17.脈絡膜及視網(wǎng)膜脫離；18.后發(fā)障；19.人工晶體異位。單位及家屬意見：簽名： 年 月 日醫(yī)師簽字： 年 月 日手術記錄單姓 名:駱菊香性 別:女年 齡:68住院號:0052920手術時間：2012-11-07 15:13:26手術次數(shù)：1術前診斷：左眼白內(nèi)障術后診斷：左眼白內(nèi)障手 術 者：王克年、張麗娜手術名稱:左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術麻 醉 者:王克年 麻醉方式:術眼球后阻滯麻醉手術程序：病理所見：術中見晶狀體灰白色混濁手術經(jīng)過：患者于手術床上呈仰臥位，常規(guī)消毒術眼皮膚，鋪無菌巾單。2%利多卡因行球后神經(jīng)阻滯麻醉，按摩眼球5分鐘，置開瞼器，上直肌縫線固定沿角鞏緣10：30-1：30弧形剪開球結(jié)膜，向后分離結(jié)膜瓣暴露鞏膜床約4mm，燒止血。沿角鞏緣行弦長約6mm,深約3mm的鞏膜隧道切口。穿刺刀沿隧道切口12：00入前房，注入約0.15ml粘彈劑，開罐式截囊，截囊針轉(zhuǎn)動并游離晶體核，擴大隧道切口，娩出晶體核，沖洗前房皮質(zhì)至瞳孔區(qū)透明。注入前房約0.15ml粘彈劑，撐開后囊，置入+22.5D的后房型人工晶體，調(diào)至位正。沖洗殘留皮質(zhì)及粘彈劑，觀察切口漏水，10-0眼科縫合線間斷縫合隧道切口1針。慶大霉素2萬單位+地塞米松2mg結(jié)膜瓣下注射，整復結(jié)膜瓣。術眼遮蓋，步入病房。手術者簽名 記錄者簽名 記錄時間2012-11-07 18:13:26住院病人術后談話記錄姓 名駱菊香性別女年齡68床號+1住院號0052920手術日期2012-11-07術前診斷左眼白內(nèi)障術后診斷左眼白內(nèi)障手術情況簡述手術經(jīng)過：患者于手術床上呈仰臥位，常規(guī)消毒術眼皮膚，鋪無菌巾單。2%利多卡因行球后神經(jīng)阻滯麻醉，按摩眼球5分鐘，置開瞼器，上直肌縫線固定沿角鞏緣10：30-1：30弧形剪開球結(jié)膜，向后分離結(jié)膜瓣暴露鞏膜床約4mm，燒止血。沿角鞏緣行弦長約6mm,深約3mm的鞏膜隧道切口。穿刺刀沿隧道切口12：00入前房，注入約0.15ml粘彈劑，開罐式截囊，截囊針轉(zhuǎn)動并游離晶體核，擴大隧道切口，娩出晶體核，沖洗前房皮質(zhì)至瞳孔區(qū)透明。注入前房約0.15ml粘彈劑，撐開后囊，置入+22.5D的后房型人工晶體，調(diào)至位正。沖洗殘留皮質(zhì)及粘彈劑，觀察切口漏水，10-0眼科縫合線間斷縫合隧道切口1針。慶大霉素2萬單位+地塞米松2mg結(jié)膜瓣下注射，整復結(jié)膜瓣。術眼遮蓋，步入病房。術中、術后并發(fā)癥及相應治療措施1.注意術眼外傷及大便干燥。2.注意術眼清潔及衛(wèi)生，避免眼球感染；醫(yī)生簽字：家屬（委托人）簽字： 年 月 日術后病程記錄患者駱菊香，女，68歲，因“左眼漸進性視物模糊1年余”門診以“左眼白內(nèi)障”收住院。入院后完善各項輔助檢查，今日3Pm在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術”，術程順利，出血不多，歷時40分鐘。術畢，送患者回病房。予以抗炎、止血、對癥治療。醫(yī)生簽名：病史記錄時間：2012-11-07 18:15:262012-11-08 08:15:26科主任王克年主治醫(yī)師查房記錄 患者術后第一天，今日科主任王克年主治醫(yī)師查房，患者無不適主訴，PE：VOS：4.5，結(jié)膜充血（+），切口平整。裂檢：角膜水腫，前房適中，瞳孔直徑約2.5mm，對光反應存在，人工晶體位正。指示：全身治療繼續(xù)，即日給予左眼滴典必殊眼液，已執(zhí)行。上級醫(yī)師簽字: 醫(yī)師簽名: 2012-11-09 08:15:26吳成賢副主任醫(yī)師查房記錄 患者術后第二天，吳成賢副主任醫(yī)師查房，患者無不適主訴，PE：VOS：4.7，結(jié)膜充血（+），切口平整。裂檢：角膜輕度水腫，前房適中，房水清亮，瞳孔直徑約3mm，對光反應存在，人工晶體位正。玻璃體、眼底窺視不清。指示：患者恢復良好，全身治療繼續(xù)，遵囑執(zhí)行。上級醫(yī)師簽字: 醫(yī)師簽名: 2012-11-09 10:15:26出院記錄 患者駱菊香，女，68歲，因左眼漸進性視物模糊1年余門診以左眼白內(nèi)障收住院，于2012-11-07-3Pm在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術”。今日查房，患者無不適主訴，PE: VOS：4.7，結(jié)膜充血（+），切口平整。裂檢：角膜輕度水腫，前房適中，房水清亮，瞳孔直徑約3mm，對光反應存在，人工晶體位正。玻璃體、眼底窺視不清。患者及其家屬要求出院，請示上級醫(yī)師后痊愈出院。上級醫(yī)師簽字: 醫(yī)師簽名: 眼科出院小結(jié)姓名：駱菊香性別：女年齡：68民族：漢族身份證號：入院日期：201